趙愛萍

（山東省淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院口腔科，山東 淄博 255400）

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前牙區(qū)即刻種植植骨不即刻修復(fù)20例臨床回顧分析

趙愛萍

（山東省淄博市臨淄區(qū)婦幼保健院口腔科，山東 淄博 255400）

【摘要】目的 總結(jié)前牙區(qū)拔牙后拔牙創(chuàng)周徑與種植體不符即刻種植不即刻修復(fù)的種植成功率，為減少前牙區(qū)后期種植骨量不足種植困難及縮短種植時間提供依據(jù)。方法 收集2010年至2014年12月行即刻種植不即可修復(fù)、同一術(shù)者連續(xù)臨床病例。收集術(shù)前計劃行即刻種植患者46例，未完成即刻修復(fù)20例，植入種植體30枚，上頜22枚，下頜8枚。男19例，女11例，年齡23～55歲。種植體直徑在3.3～4.8 mm，長度在10～14 mm?；颊咝g(shù)前拍攝曲面體層X線片，觀察術(shù)后功能負(fù)載后每年種植體的穩(wěn)固情況、周圍軟硬組織情況以及根據(jù)情況拍攝根尖X線及曲面體層X線片，評價種植成功率、邊緣骨吸收及行使功能情況。結(jié)果 6個月后有5枚種植體骨結(jié)合良好，術(shù)中因唇側(cè)牙槽骨壁菲薄，種植偏唇側(cè)導(dǎo)致唇側(cè)骨壁裂開缺損，二期穿齦術(shù)上接愈合基臺，同期唇側(cè)翻瓣行骨引導(dǎo)再生技術(shù)（GBR），延長修復(fù)時間（再6個月），終獲成功，其余25枚種植體均成功，早期成功率100%。功能負(fù)載后患者隨訪率為（15/20）75%，種植體隨訪率（24/30）80%，隨訪時間平均為14.6個月（3～48個月）。隨訪中所有種植體行使功能及美觀良好，功能負(fù)載累積成功率100%。結(jié)論 即刻種植在拔牙窩與種植體直徑不相符的情況下，種植間隙植骨粉，不即刻修復(fù)，減少了拔牙后愈合期牙槽骨的吸收，保存了牙槽骨及牙齦的豐滿度，降低了前牙區(qū)后期種植的難度，提高了種植成功率，滿足了前牙美觀的要求。

【關(guān)鍵詞】種植體；即刻種植；同期植骨；成功率

隨著口腔種植技術(shù)的發(fā)展，種植手術(shù)已成為很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)的常規(guī)手術(shù)，種植義齒也成為缺牙修復(fù)的首選方法之一，即刻種植即刻修復(fù)因其明顯縮短療程，患者能夠即刻恢復(fù)咀嚼功能及美觀越來越廣泛的為口腔醫(yī)師及患者的接受和推崇。但在即刻種植中發(fā)現(xiàn)前牙較多拔牙創(chuàng)周徑與種植體相差較大，種植體和周圍骨壁之間存在間隙，稱為水平缺損寬度，有時＞2～3 mm，且種植扭矩不足35 N.cm，無良好的初期穩(wěn)定性，不能即刻修復(fù)負(fù)重，且即刻種植修復(fù)負(fù)重也存在較大的失敗率。所以我科自2010年1月至2014年12月對20例患者30顆患牙給予即刻種植體，種植間隙植骨粉和采取GBR引導(dǎo)骨再生，不進(jìn)行即刻修復(fù)負(fù)重，4年種植成功率100%，保存了牙槽的高度和寬度，減少了牙槽骨的吸收及唇側(cè)齦緣的退縮量，使種植簡單化，提高了即刻種植成功率及前牙的美觀效果。

1 資料與方法

1.1病歷資料：收集2010年12月至2014年12月，前牙美學(xué)區(qū)因種植間隙較大，初期穩(wěn)定性不佳，同期植骨粉或GBR，不進(jìn)行即刻修復(fù)的即刻種植患者。計劃即刻種植修復(fù)46例，未完成即刻修復(fù)20例，植入種植體30枚，其中上頜22枚，下頜8枚，男性19例，女性11例，年齡23～55歲，種植體直徑在3.3～5.0 mm，長度在10～14 mm。術(shù)前拍攝曲面體層X線片，利用鋼球校正牙槽骨高度。

1.2即刻種植的適應(yīng)證與禁忌證：以往的觀點(diǎn)認(rèn)為，術(shù)區(qū)局部無急性炎癥、植入的種植體能獲得良好的初期穩(wěn)定性、可采用骨引導(dǎo)再生（guided

表1　實(shí)驗組與對照組在鎮(zhèn)痛效果方面的對比

表2　實(shí)驗組與對照組在Ramsay鎮(zhèn)靜評分方面的對比

表3　實(shí)驗組與對照組不良反應(yīng)對比

3 討 論

舒芬太尼具有鎮(zhèn)痛效果顯著、麻醉誘導(dǎo)迅速、呼吸抑制輕、對心血管影響小、恢復(fù)快等特點(diǎn)，舒芬太尼與受體的親和力是芬太尼的12～17倍，鎮(zhèn)痛強(qiáng)度為芬太尼的5～10倍，半衰期比芬太尼長1倍，藥效作用持續(xù)時間比芬太尼長2倍。

研究發(fā)現(xiàn)，在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)中應(yīng)用舒芬太尼更能讓血流動力學(xué)維持在一個穩(wěn)定的狀態(tài)，使得患者全麻后的蘇醒時間大大縮短，還可以很好的降低患者在蘇醒期間發(fā)生躁動的頻率。但由于舒芬太尼在肝內(nèi)經(jīng)廣泛的生物轉(zhuǎn)化后會形成N-去烴基和O-去甲基的代謝，容易導(dǎo)致患者產(chǎn)生嘔吐、惡心、呼吸抑制、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)［3］。

總之，在進(jìn)行腹腔鏡膽囊切除術(shù)時，應(yīng)用舒芬太尼可以比芬太尼起到更明顯的鎮(zhèn)痛作用，大大緩解了術(shù)后患者所遭受的痛苦，值得推廣和普及。

參考文獻(xiàn)

［1］ 畢經(jīng)斌，謝衛(wèi)農(nóng).舒芬太尼與芬太尼在腹腔鏡膽囊切除術(shù)全憑靜脈麻醉中的應(yīng)用比較［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2009，2（10）:1064-1065.

［2］ 朱光明，周根榮，吳艷鳳，等.舒芬太尼與芬太尼靜吸復(fù)合麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的比較［J］.海峽藥學(xué)，2013，25（3）:131-132.

［3］ 陳振明.舒芬太尼用于腹腔鏡膽囊手術(shù)靜脈自控鎮(zhèn)痛效果觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2012，18（15）:47-48.boneregeneration，GBR）技術(shù)獲得良好的組織重建的病例，均可考慮即刻種植。納入標(biāo)準(zhǔn)有：①無法保留的根折牙、無法治療的齲壞和殘根、不可逆性根管治療失敗牙、無法保留的牙周病患牙、無法重新修復(fù)的不良修復(fù)體等；②充足的水平骨及垂直骨量，唇側(cè)骨板完整、不伴有明顯的軟硬組織缺損，拔牙窩底至少有3～5 mm可用骨高度，Ⅰ～Ⅲ類骨質(zhì)；③角化齦＞2 mm，牙齦外形豐滿；患者咬合關(guān)系穩(wěn)定。排除標(biāo)準(zhǔn)有：①全身健康情況不良；②口頜局部條件不佳，嚴(yán)重張口受限，磨牙癥，重度吸煙者及口腔衛(wèi)生狀況極差者；③患者根尖有感染、牙周軟硬組織炎癥處于急性活動期，牙、骨粘連或拔牙位點(diǎn)存在外傷；④種植體植入后無良好的初期穩(wěn)定性，植入扭力不足35 N.cm。

1.3手術(shù)方法：充填骨粉均采用Bio-Oss骨粉（GeistLich，瑞士），煙臺正海生物膜。手術(shù)由同一位手術(shù)者在局麻下完成。采用微創(chuàng)拔牙，拔牙窩清創(chuàng)，徹底搔刮干凈牙槽窩內(nèi)的牙周膜及肉芽組織，牙槽窩準(zhǔn)備完畢。唇側(cè)兩側(cè)做附加垂直切口，翻瓣，形成唇側(cè)梯形粘骨膜瓣，選擇直徑長度合適的種植體，只在根尖部制備比種植體小一號的種植窩，轉(zhuǎn)速500～1000 r/min，水冷卻，以25 N/cm的扭矩植入種植體，不用水冷卻，植入骨質(zhì)的深度≥3 mm，骨粉約2/3患者先與血液混合植入種植窩達(dá)1/2，再植入種植體，種植體植入過程中骨粉被嚴(yán)密的壓入間隙中，約1/3患者在種植體植入后將骨粉填塞入間隙中，均偏舌腭側(cè)種植，將種植體頂端位于骨質(zhì)下約1 mm處，擰入覆蓋螺絲，如果唇側(cè)骨壁厚度菲薄，＜1 mm，則在唇側(cè)骨壁外側(cè)骨皮質(zhì)上用裂鉆打幾個小孔至骨松質(zhì)，再植入骨粉，覆蓋可吸收生物膜，并蓋過種植體頂部周圍骨粉，再將舌腭側(cè)粘骨膜瓣進(jìn)行骨膜下分離，在無張力下嚴(yán)密縫合切口。術(shù)后服用抗生素7～10 d，10 d拆線，漱口液漱口15 d。在愈合期內(nèi)禁止患者配戴任何修復(fù)體。種植體愈合6個月左右行最終修復(fù)。

1.4臨床觀察：所有患者于術(shù)后1周、1個月、3個月復(fù)查，觀察軟硬組織愈合情況。6個月義齒修復(fù)功能負(fù)載后建議患者每年復(fù)診，檢查種植體及周圍軟硬組織的狀況、修復(fù)體的情況，檢查種植成功情況。種植體的成功標(biāo)準(zhǔn)參照瑞典Albrektsson和Zarb提出的標(biāo)準(zhǔn)：①種植體無動度；②X線檢查種植體周圍無透影區(qū)；③種植體功能負(fù)載1年后，垂直方向骨吸收小于每年0.2 mm；④種植體無持續(xù)性或不可逆的癥狀，如疼痛、感染、麻木、壞死、感覺異常及下頜管損傷；⑤達(dá)上述要求者，5年成功率85%；10年成功率80%以上為最低標(biāo)準(zhǔn)。

1.5影像學(xué)檢查：種植體功能負(fù)載后每年復(fù)診均拍攝曲面體層X線片及根尖片。以種植體兩個螺紋間距離1.25 mm，3個螺紋間距離3.75 mm進(jìn)行測量，測量結(jié)果精確到0.01 mm。測量指標(biāo)包括：種植體植入骨內(nèi)高度（種植體頸部第一螺紋至根尖的距離）、種植體邊緣骨吸收高度。

2 結(jié) 果

2.1成功率：20個患者30顆拔牙后即刻種植不即刻負(fù)重6月后均骨結(jié)合良好，種植體牢固，均種植成功，有5例患者出現(xiàn)唇側(cè)骨壁裂開伴骨質(zhì)缺損，在二期切開連接愈合基臺時，給予唇側(cè)翻瓣行GBR引導(dǎo)骨再生，半年后均成功完成義齒修復(fù)，隨訪觀察4年成功率100%。

2.2邊緣骨吸收情況：愈合期內(nèi)種植體周圍邊緣骨吸收平均（0.75± 0.51）mm。負(fù)載后隨訪后種植周圍邊緣骨吸收（0.48±0.41）mm，平均年吸收量（0.13±0.12）mm。愈合期內(nèi)種植體周圍邊緣骨吸收量顯著大于隨訪期內(nèi)種植體周圍邊緣骨吸收量，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。每年隨訪，隨訪時間4年，給患者進(jìn)行正確的口腔衛(wèi)生指導(dǎo)，種植體均成功，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥，由于患者都在6個月后行義齒修復(fù)，修復(fù)時牙齦已趨于穩(wěn)定，修復(fù)后牙齦退縮不明顯，美學(xué)效果穩(wěn)定，

3 討 論

口腔種植技術(shù)中經(jīng)典種植修復(fù)過程，一般在拔牙3個月才能植入種植體，再經(jīng)過3～6個月無干擾愈合期，再行二期手術(shù)及上部義齒修復(fù)，療程長，且種植時有較多患者因牙槽骨水平及垂直吸收需同期植骨及引導(dǎo)骨再生（GBR）才能保證種植成功，或因牙槽骨高度寬度不足而喪失種植條件［1-2］。而即刻種植即刻修復(fù)在當(dāng)日拔牙同時戴牙，明顯縮短療程、較少手術(shù)次數(shù)、降低手術(shù)創(chuàng)傷，越來越多的為口腔醫(yī)師采用及患者接受，但在實(shí)際手術(shù)中，常常遇到很多患者牙根拔除后發(fā)現(xiàn)牙槽窩周徑偏大，尤其上中切牙，沒有與之相匹配的種植體，不可能選擇過大的種植體，一般前牙區(qū)選擇最大直徑4.8 mm，過大的種植體將影響骨愈合后其周圍，特別是唇側(cè)的骨質(zhì)厚度，有的還伴有唇側(cè)骨板菲?。恢踩牒蠓N植體與牙槽骨壁間的間隙＞2～3 mm，且初期穩(wěn)定性不足35 N.cm，即刻修復(fù)很可能造成種植失敗，最終放棄種植，采用一般的缺牙修復(fù)方法，而可能帶來鄰牙損傷，改變原有治療計劃，還會帶來患者不滿，故給予間隙內(nèi)填塞骨粉，偏腭側(cè)種植，并覆蓋可吸收修復(fù)膜，唇側(cè)骨板過薄者同期給予GBR，不即刻義齒修復(fù)，完全埋入黏膜下無任何干擾下愈合，除5例因使用不同骨粉完全吸收及種植偏唇側(cè)造成唇側(cè)骨板開裂缺損外，其他均骨結(jié)合良好，最后完成義齒修復(fù)，5例骨開裂及缺損種植體又在二期上接愈合基臺時進(jìn)行GBR，最后都愈合良好及完成義齒修復(fù)，均正常功能負(fù)載。

種植成功的關(guān)鍵在于與種植體-骨界面形成骨結(jié)合，這一概念是Branemark教授提出的。這一概念是指，埋植在體內(nèi)的種植體與組織之間不存在骨以外如結(jié)締組織等的結(jié)合，認(rèn)為植入材料有良好的生物相容性（如純鈦），種植手術(shù)中能將骨的切削量控制在恰好的水平，并保證骨細(xì)胞的活力，種植體植入后與骨組織緊密貼合，手術(shù)后創(chuàng)口縫合嚴(yán)密，使種植體在基本不受力的情況下渡過愈合期，同時在義齒修復(fù)時應(yīng)保證種植體合理受力方向和大小，就能形成骨愈合。拔牙創(chuàng)的愈合關(guān)鍵在于拔牙窩內(nèi)血凝塊形成，機(jī)化，最終形成骨組織。在即刻種植中，發(fā)現(xiàn)較多病例拔牙窩直徑與種植體相差過大，無法保證種植體植入后與骨組織緊密貼合，我們給予拔牙窩內(nèi)植入骨粉，根尖部至少3 mm以上的種植體與骨組織緊密貼合，保證了種植體初期穩(wěn)定性，根據(jù)唇側(cè)骨壁情況同期實(shí)施GBR，給骨質(zhì)生長提供支架，引導(dǎo)骨質(zhì)再生，減少了骨形成過程中伴隨的骨吸收。觀察骨壁重建過程的特點(diǎn)，即從拔牙窩內(nèi)側(cè)產(chǎn)生新骨，從唇側(cè)骨板外側(cè)開始骨吸收，在沒有植骨的情況下，往往存在唇側(cè)骨板水平和垂直向的吸收，導(dǎo)致唇側(cè)齦緣退縮，植骨可減少唇側(cè)齦緣的退縮量。修復(fù)膜封閉了種植體頂端與拔牙創(chuàng)間的空隙，使之不受軟組織的侵入，引導(dǎo)骨再生并形成骨結(jié)合。二期手術(shù)時檢查發(fā)現(xiàn)種植體與骨質(zhì)緊密結(jié)合，骨質(zhì)形成良好，骨粉已被吸收，種植體周圍骨質(zhì)高度與拔牙時牙槽骨高度相差不大。術(shù)中盡量保留健康的附著齦是確保種植義齒修復(fù)美學(xué)效果的重要因素。

種植體周圍邊緣骨吸收是影響種植體的長期穩(wěn)定性和成功率的主要因素，經(jīng)過每年隨訪4年，愈合期內(nèi)及隨訪期負(fù)載后種植體邊緣骨吸收情況均符合標(biāo)準(zhǔn)。

即刻種植在拔牙窩周徑與種植體不相符的情況下，種植間隙植骨，并根據(jù)情況給予GBR，不即刻修復(fù)，其成功原理與拔牙后牙槽骨保存及拔牙愈合原理相同，減少了即刻種植修復(fù)的失敗率，減少了常規(guī)種植拔牙后愈合期牙槽骨的吸收，縮短了種植時間，降低了常規(guī)種植的難度，如種植導(dǎo)板制作、精確種植位置及方向、以防骨壁側(cè)穿及鄰牙損傷等，使種植簡單化，減少患者創(chuàng)傷，提高了即刻種植成功率，減少了唇側(cè)齦緣退縮量，符合前牙美觀的要求。

［1］ 2015-02-11微信 北京北一即刻種植與即刻修復(fù)，摘自《中華口腔醫(yī)學(xué)雜志》2015年1月第50卷第一期

［2］ 劉寶林，劉彥普，孫堅，等.口腔頜面外科學(xué)［M］.5版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

中圖分類號：R783.3

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：B

文章編號：1671-8194（2016）04-0062-02