張 淼, 羅 賽, 于冬梅, 徐海倩, 陳依達, 郝立君

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論 著

曠置術在面部特殊部位體表腫瘤切除整形修復中的療效分析

張 淼, 羅 賽, 于冬梅, 徐海倩, 陳依達, 郝立君

目的 探討曠置術在面部特殊部位體表腫瘤切除整形修復中的療效。方法 對12例患者的面部特殊部位體表腫瘤進行手術切除，術后創(chuàng)口曠置不予縫合，定期換藥，并給予定期復查，觀查組織愈合情況。結果 本組共12例患者，術后隨訪3～6個月，無一例出現(xiàn)感染、延遲愈合；患者愈合后的皮膚顏色、皮膚彈性均接近正常組織，面部表情自如，無一例患者出現(xiàn)感覺障礙、器官畸形、周圍組織凹陷等并發(fā)癥。結論 曠置術治療面部特殊部位體表腫瘤切除術后創(chuàng)口整形修復，能有效減少術中損傷，避免傳統(tǒng)植皮術造成的一系列并發(fā)癥,療效較滿意。

面部體表腫瘤； 曠置術； 整形修復

面部腫瘤是近年來整形外科常見疾病，臨床表現(xiàn)以皮膚潰瘍、斑塊、色素痣、瘤樣增生等為主。其不僅影響組織器官功能，而對容貌的破壞也給患者帶來了極大的心里負擔，嚴重影響患者的日常生活[1-2]。皮膚良性腫瘤以色素痣、疣狀痣、血管瘤、血管畸形、神經(jīng)纖維瘤、瞼黃瘤為主，惡性腫瘤以基底細胞瘤及鱗狀細胞癌為主[3-4]。常用的治療方法有放療、激光、手術或光動力學等[5]。而在面部腫瘤切除后的修復重建過程中，美學是最重要的考量因素。因為，不僅要考慮皮膚顏色、質地、毛發(fā)區(qū)域、皺紋及功能等，還應考慮眼、鼻、耳、唇等特定的結構區(qū)域[6]。因此，對于額部、鼻尖、鼻背、人中、耳郭等皮膚張力大，活動度較差的部位，手術切除腫瘤后的修復問題是擺在整形外科醫(yī)師面前的難題。如何做到創(chuàng)傷小、術后治療效果佳，使患者在功能恢復的同時達到較為完美的外形效果，是整形外科醫(yī)師不斷追求的目標。自2014年10月至2015年7月，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院整形外科對12例面部特殊部位的體表腫瘤患者，采用手術切除后創(chuàng)口曠置療法治療，術后無一例患者出現(xiàn)感覺障礙、器官畸形、周圍組織凹陷等并發(fā)癥，外觀效果滿意。現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

本組共12例患者。男性5例，女性7例；年齡最小18個月，最大42歲，平均23歲。發(fā)病部位：額部2例，鼻尖3例，鼻翼6例，耳郭1例。病灶面積為0.5 cm×0.5 cm～2.0 cm×3.0 cm。

2 手術方法

患者均取仰臥位，常規(guī)術區(qū)絡合碘消毒，鋪無菌巾。沿腫瘤邊緣0.2～0.5 cm畫線，標記切口范圍；采用2%利多卡因+1∶40萬腎上腺素行局部浸潤麻醉，使腫物及周圍組織充分膨脹后，逐層切開皮膚及皮下組織，將腫物徹底完整地切除；用電刀徹底止血,并清除可能存留的腫瘤細胞；創(chuàng)口曠置不予縫合，其表面敷以妥布霉素地塞米松軟膏，加壓包扎。術后3 d，換藥1次/d，3 d后隔日換藥1次;觀察肉芽組織新鮮程度，及時調整換藥方式，直至創(chuàng)面完全長合。根據(jù)創(chuàng)面大小,其創(chuàng)面長合時間一般為2周至2個月，平均1個月。

3 結果

本組共12例患者。術后切口均Ⅰ期愈合，外觀滿意。隨訪3～6個月，術區(qū)皮膚彈性及皮膚色澤與正常組織幾乎相同，皮膚感覺正常，無瘢痕；鼻尖、鼻翼、額部、耳郭部位無繼發(fā)性畸形，皮膚柔軟度良好，面部表情自然,感覺恢復良好。

4 典型病例

例1，患者男性,18個月,因額部先天性巨大黑色素痣入院。查體:一般狀況良好,額部黑色素痣2.0 cm×3.0 cm，邊緣清楚，無紅腫、破潰,周圍無衛(wèi)星灶(圖1)。患者在全身麻醉下行Ⅰ期手術,黑色素痣完全切除；創(chuàng)面徹底止血后，給予曠置治療，定期換藥。術后3周，新鮮肉芽組織生長及爬皮良好(圖2),術后6周愈合。隨訪6個月，可見皮膚組織與鄰近正常組織色澤接近，無紅腫、攣縮及周圍組織凹陷變形，效果滿意(圖3)。

例2，患者女性，8歲，因右側鼻翼腫物入院。查體：一般狀況良好，右側鼻翼有一腫物，邊緣清晰，無紅腫、破潰、出血(圖4)。患者在局部浸潤麻醉下行Ⅰ期手術，腫物完整切除；創(chuàng)面徹底止血后，給予曠置治療(圖5)，定期換藥。術后3個月，可見皮膚組織與鄰近正常組織皮膚色澤接近，無紅腫、攣縮及周圍組織凹陷變形，效果滿意(圖6)。

5 討論

頭面部特殊部位(如鼻尖、鼻翼、額頭等)的體表腫瘤，常引起眼、鼻、口等器官畸形而影響美觀，甚至影響器官的功能[7-8]。手術治療可以徹底切除腫瘤，減少復發(fā)，同時可對面部進行整形修復，避免發(fā)生局部畸形和功能障礙[9-12]。然而，如果手術方式選擇不當，愈后必然會遺留外形和功能上的障礙，從而影響患者的日常生活和社交活動，給患者帶來心理上的不良影響[13]。因此，根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤深度以及良惡性程度，選擇合適的方法修復創(chuàng)面，是面部體表腫瘤手術治療中的難點。臨床常用的方法有直接縫合、皮瓣轉移、植皮、游離皮瓣修復或皮膚擴張的方法進行修復。

圖1 術前黑色素痣 圖2 術后3周 圖3 術后6個月 圖4 術前腫物 圖5 術中腫物切除后行曠置術 圖6 術后3個月
Fig 1 Preview of pigmented nevus. Fig 2 Postview at 3 weeks. Fig 3 Postview at 6 months. Fig 4 Preview tumor. Fig 5 Resection and exclusion of tumor. Fig 6 Postview at 3 months.

腫瘤切除后直接縫合是較簡單的方法。對于缺損小，皮膚較為松弛的部位,術前應盡量將切口設計在鼻唇溝、頜下、耳前、發(fā)際緣及耳后等皮膚皺褶線或器官輪廓線內等隱蔽部位；腫瘤切除后，對周圍皮下組織潛行分離松解，進行減張縫合，可實現(xiàn)缺損的整形修復[14]。但是,對一些重要的部位，如眼瞼、口唇等,若勉強縫合,可引起瞼外翻、口唇歪斜等畸形,常需選擇其他方式修復。

植皮也是較為簡單的修復方法,可用于面部多數(shù)缺損的修復。對于創(chuàng)面較表淺者，可選擇耳后、鎖骨上區(qū)或上臂內側、側胸區(qū)自體全厚或中厚皮片移植修復創(chuàng)面, 其膚色、質地與面部較為接近；對于創(chuàng)面較深者，一般選擇轉移皮瓣或游離皮瓣修復。但面部處于人體暴露部位,植皮后的皮膚顏色、質地與缺損周圍的皮膚若有較大的區(qū)別,且外形效果較差，出現(xiàn)皮片攣縮、色素沉著、組織壞死等，則會大大影響術后的修復效果，需要二次手術修復[15-16]。因此,在面部某些特殊部位，如額部、鼻翼、人中、耳郭等皮下組織少，皮膚活動度小的部位，其皮膚幾乎緊貼于軟骨或骨面，進行皮瓣轉移時有一定難度，因為植皮手術需要從供區(qū)取皮進行皮片移植，在厚度上不能滿足組織缺陷，可能會形成凹陷，無法達到較為完美的修復效果。因此，在適當?shù)牟课粚Ⅲw表腫瘤切除后，以電刀徹底止血，并去除可能殘留的腫瘤細胞后再行曠置術，切口不予縫合，通過加壓包扎，抑制瘢痕增生，并通過定期換藥，預防感染，控制肉芽狀態(tài)及高度，逐步實現(xiàn)組織愈合，覆蓋創(chuàng)面，達到組織修復的效果。與傳統(tǒng)的修復方法相比具有以下優(yōu)勢：⑴大大縮短了手術時間，減少了轉瓣、取皮造成的額外創(chuàng)傷。⑵與植皮相比，是由創(chuàng)緣周圍成纖維細胞遷徙覆蓋，愈合后形成的組織與周圍皮膚更為相近，較皮片覆蓋有厚度優(yōu)勢，不易形成凹陷，不會發(fā)生色素沉著，面部表情自如。⑶無線性瘢痕，與周圍皮膚顏色差小。⑷可避免因皮片收縮及張力牽拉而造成器官畸形。曠置術的缺點：⑴治療周期較長，給患者的生活帶來一定不便。⑵適應證相對局限，僅適用于相對表淺、組織缺損較小、周圍皮膚張力較大、活動度較小的創(chuàng)面。

曠置術在面部特殊部位體表腫瘤切除后的整形修復中，打破了常規(guī)手術方式，憑借自身組織的自然愈合，取得了良好的效果。但該術式對腫瘤切除后形成的創(chuàng)面大小有一定的限制，而且根據(jù)創(chuàng)面大小，治療周期的長短也不同，對于相對較大的創(chuàng)面組織，則愈合較慢。我們后續(xù)工作將針對這些不足，嘗試曠置術后配合藥物或物理治療等方法來加快組織愈合，力求盡量縮短組織愈合時間，減輕患者的痛苦。

對于面部體表腫瘤切除后的組織修復，臨床醫(yī)師需根據(jù)腫瘤部位、大小、浸潤深度、良惡性程度等進行綜合考慮，選擇既能徹底切除腫瘤，又能最大限度減少創(chuàng)傷的方法，從而恢復面部組織器官原有的形態(tài)及功能。

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Exclusion technique of superficial tumor resection in facial special site

ZHANG Miao, LUO Sai, YU Dong-mei, XU Hai-qian, CHEN Yi-da, HAO Li-jun.

(Department of Plastic Surgery, The First Hospital Affiliated to Harbin Medical University, Harbin 150001, China)

HAOLi-jun,Email:lijunhao368@163.com

Objective To discuss the treatment effect of exclusion technique in tumor resection in specific facial special sites. Methods Tumor resections were performed in facially special specific sites of the 12 cases by leaving the wound without sutures and exclusion with regular dressing. The healing conditions of organizations were reviewed and observed with follow-up regularly. Results Follow-up was performed for 3 to 6 months on 12 patients, and none of them was with infection or delayed healing. The skin color and elasticity of the 12 patients were close to normal tissue with free facial expressions after healing. No cases were accompanied with by symptoms of sensory disturbances, organ malformation, surrounding tissue depression or other negative side effects. and so on. Conclusion The treatment of exclusion to facial tumor in the special specific parts can effectively reduce intraoperative injury and a series of complications caused by the traditional skin grafting, achieving the desired effect.

Superficial tumor; Exclusion; Plastic repair

150001 黑龍江 哈爾濱，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科

張 淼(1989-)，女，福建泉州人，碩士研究生.

郝立君，150001，哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院 整形外科，電子信箱：lijunhao368@163.com

10.3969/j.issn.1673-7040.2016.05.012

R732.2

A

1673-7040(2016)05-0293-03

2016-03-18)