朱繼紅，文珂

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 超聲科，河南 開封 475000）

高頻超聲、彈性成像聯(lián)合超聲造影對甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價值

朱繼紅，文珂

（河南大學(xué)淮河醫(yī)院 超聲科，河南 開封 475000）

目的探討高頻超聲、超聲彈性成像分級聯(lián)合超聲造影對甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷價值。方法收治的198例患者中238個甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)，其中門診接受常規(guī)超聲、彈性成像兩種方法聯(lián)合檢查（A組）診斷為惡性結(jié)節(jié)156個，接受常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影3種方法聯(lián)合檢查（B組）診斷為惡性結(jié)節(jié)82個，所有患者住院后經(jīng)手術(shù)治療和病理檢查。結(jié)果A組經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性的實(shí)性結(jié)節(jié)98個，B組經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)為惡性的實(shí)性結(jié)節(jié)68個，兩種方法經(jīng)統(tǒng)計學(xué)比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論甲狀腺結(jié)節(jié)的高頻超聲圖像特征及超聲彈性成像對甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的良、惡性鑒別具有重要價值，若能聯(lián)合超聲造影，對甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷準(zhǔn)確率會有進(jìn)一步的提高。

高頻超聲；彈性成像；超聲造影；甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)

高頻超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)首選的影像學(xué)檢查方法，能清晰顯示甲狀腺內(nèi)部結(jié)構(gòu)及其周圍組織，能檢測出直徑＞3 m m的甲狀腺結(jié)節(jié)。有報道稱，雖然甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)典型的聲像圖特征與病理結(jié)果有規(guī)律可循，具有一定的一致性，但是一些復(fù)雜的甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)，因其二維聲像圖存在一定交叉［1］，鑒別仍有一定難度。近年來，隨著彈性成像、超聲造影等超聲新技術(shù)在甲狀腺結(jié)節(jié)檢查中的應(yīng)用，為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)提供更豐富的信息，使甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性診斷更為準(zhǔn)確。本文通過甲狀腺結(jié)節(jié)高頻超聲圖像特征分析及超聲彈性成像分級，并結(jié)合超聲造影檢查來綜合判斷甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性，對比分析不同檢查方式的臨床診斷價值。

1　資料與方法

1.1研究對像

選取2009年6月-2015年6月收治的198例患者，共238個甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)為研究對象，患者均以無痛性頸部腫塊來本院診治，所有患者排除其他并發(fā)癥。在知情同意下，門診接受常規(guī)高頻超聲、彈性成像兩種方法聯(lián)合檢查診斷為惡性結(jié)節(jié)131例共156結(jié)節(jié)（A組）。其中，男性79例，女性52例；年齡19～68歲，平均40.6歲。接受常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影3種方法聯(lián)合檢查診斷為惡性結(jié)節(jié)67例共82結(jié)節(jié)（B組）。其中，男性38例，女性29例；年齡21～69歲，平均42.3歲。A、B兩組患者一般資料進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.102）。所有患者入院后經(jīng)手術(shù)治療和病理檢查。

1.2檢查方法

1.2.1具體方法①高頻超聲檢查：選用EUB-6500彩色多普勒超聲診斷儀，7～12 M H z線陣寬頻探頭，觀察病灶位置、數(shù)目、大小、形態(tài)、邊界、內(nèi)部回聲、血液供應(yīng)等，對病灶進(jìn)行超聲甲狀腺影像報告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（t hyroi d i m agi ng-report i ng and dat a syst em，TI-RADS）分級，并對雙側(cè)頸部（尤其是同側(cè)）的淋巴結(jié)進(jìn)行掃查。②超聲彈性成像分級檢查：切換到彈性成像模式，手持探頭并垂直于病灶，在病灶部位做輕微振動，當(dāng)壓力達(dá)到飽和且獲得穩(wěn)定的圖像后凍結(jié)。根據(jù)病灶處顏色的分布及所占比例，采用四分法對甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)進(jìn)行彈性評分。③超聲造影檢查：切換到造影模式，選擇需要觀察的切面。經(jīng)肘靜脈建立靜脈通道，注入造影劑后用生理鹽水沖洗。實(shí)時觀察造影劑的運(yùn)動、分布及病灶的灌注情況，并儲存動態(tài)影像全過程。

1.2.2診斷標(biāo)準(zhǔn)①2009年韓國學(xué)者Park等［2］首次提出對甲狀腺常規(guī)超聲進(jìn)行分級診斷。2011年Kwak等［3］參照BI-RADS分級，綜合惡性結(jié)節(jié)的極低回聲、微鈣化、縱橫比＞1、邊界不清、異常腫大淋巴結(jié)5大征象進(jìn)行評級，將TI-RADS分級分為5級，1級：甲狀腺正常；2級：良性結(jié)節(jié)；3級：良性結(jié)節(jié)可能性大；4級：可疑為惡性結(jié)節(jié)，分為4a、4b和4c 3種，其中4a具有1項(xiàng)超聲惡性征象，4b具有2項(xiàng)超聲惡性征象；4c具有3或4項(xiàng)超聲惡性征象；5級：惡性結(jié)節(jié)可能性大，具有5項(xiàng)超聲惡性征象。②彈性超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)。本研究只涉及甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)。病灶區(qū)呈均勻的綠色，為1級；病灶區(qū)以綠色為主（面積＞50%），伴少許藍(lán)色，為2級；病灶區(qū)以藍(lán)色為主（面積占50%～90%），并有雜亂的藍(lán)綠相間分布，為3級；病灶區(qū)幾乎被藍(lán)色覆蓋（藍(lán)色區(qū)域面積＞90%）為4級。≤2分為甲狀腺良性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)，≥3分為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］。③超聲造影檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)。超聲造影檢查主要觀察病灶區(qū)的增強(qiáng)程度、增強(qiáng)均勻度以及進(jìn)入模式。增強(qiáng)程度分為無增強(qiáng)、低增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)；增強(qiáng)均勻度分為均勻、不均勻；進(jìn)入模式分為彌漫性、向心性。以無增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、彌漫性為良性結(jié)節(jié)特征，以低增強(qiáng)、不均勻、向心性為惡性結(jié)節(jié)特征，以符合超聲造影診斷特征中任意2個判斷結(jié)節(jié)良惡性［5］。④常規(guī)超聲、彈性成像兩種方法聯(lián)合檢查（A組）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。以TI-RADS分級≥4級并且彈性成像≥3分的病灶，作為惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷指標(biāo)。⑤常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影3種方法聯(lián)合檢查（B組）的診斷標(biāo)準(zhǔn)。TI-RADS分級≥4級、彈性成像≥3分，且超聲造影檢查判斷為惡性結(jié)節(jié)的病灶，作為惡性結(jié)節(jié)的聯(lián)合診斷指標(biāo)。

1.3統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 13.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，組間比較用兩個獨(dú)立樣本率的χ2檢驗(yàn)，α=0.05為統(tǒng)計學(xué)檢驗(yàn)水準(zhǔn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

A組經(jīng)常規(guī)超聲、彈性成像兩種方法聯(lián)合檢查診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)156個，最終經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)98個，其敏感性為62.8%（98/ 156）［敏感性=真陽性人數(shù)/（真陽性人數(shù)+假陰性人數(shù)）×100%］。B組經(jīng)常規(guī)超聲、彈性成像及超聲造影3種方法聯(lián)合檢查診斷為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的82個，最終經(jīng)手術(shù)病理檢查確診為甲狀腺惡性結(jié)節(jié)68個，其敏感性為82.9%。A、B兩組經(jīng)過比較，B組篩查甲狀腺惡性結(jié)節(jié)發(fā)生率明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.001）。見附表。

附表　A、B兩組甲狀腺實(shí)性結(jié)節(jié)的診斷結(jié)果對比　個

3　討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是發(fā)病率很高的臨床常見病，近年來各種病理類型的甲狀腺癌發(fā)病率逐年增加。所以，甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的鑒別對臨床進(jìn)一步干預(yù)結(jié)節(jié)和手術(shù)具有重要的指導(dǎo)意義。高頻超聲是目前常用的甲狀腺結(jié)節(jié)檢查方法，在高頻超聲基礎(chǔ)上進(jìn)行的甲狀腺結(jié)節(jié)TI-RADS分級除了規(guī)范甲狀腺結(jié)節(jié)超聲的描述和診斷外［6-8］，對鑒別結(jié)節(jié)良、惡性具有重要作用。不過，由于TI-RADS分級的判斷標(biāo)準(zhǔn)主要依據(jù)檢查者的主觀判斷，不同觀察者之間存在差異，而良、惡性結(jié)節(jié)聲像圖亦有重疊表現(xiàn)，因此其診斷價值具有一定的局限性。

超聲彈性成像是對組織施加外力至組織變形，通過組織變形程度來反映和評估其硬度的一種方法。組織的硬度與其內(nèi)部病理結(jié)構(gòu)關(guān)系密切，由于病理學(xué)改變不同，惡性結(jié)節(jié)的組織硬度高于良性［9］。如甲狀腺良性結(jié)節(jié)性甲狀腺腫、腺瘤等主要由濾泡細(xì)胞組成，內(nèi)含膠質(zhì)成分，質(zhì)地軟，彈性評分低；而惡性結(jié)節(jié)，如乳頭狀癌，由于其內(nèi)癌細(xì)胞呈乳頭狀生長，間質(zhì)為纖維組織，部分內(nèi)含沙粒體，因此質(zhì)較硬，彈性評分高。所以，在常規(guī)超聲的基礎(chǔ)上，超聲彈性成像又為甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性診斷提供量化的硬度信息，提高甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)診斷的敏感性。

不過超聲彈性成像也有其局限性，在本研究中，就有部分良性結(jié)節(jié)誤診為惡性結(jié)節(jié)。一部分被誤診的結(jié)節(jié)，含有粗大鈣化，硬度增大，彈性評分偏高；另外，一些被誤診的良性結(jié)節(jié)，具有一個共性，就是位置都偏甲狀腺腺體后方，筆者分析其原因，可能是由于結(jié)節(jié)位置較深，彈性施壓時受到的力度相應(yīng)減少，變形程度變輕，從而使其評分偏高。另外，彈性成像時，所選感興趣區(qū)包括病灶和周圍正常組織：有一些結(jié)節(jié)過大致正常甲狀腺組織太少；或一些甲狀腺術(shù)后殘余的正常腺體組織較少；或合并彌漫性病變，如橋本甲狀腺炎等致其結(jié)節(jié)周圍組織不正常，所有這些都會影響其彈性成像級別的判斷。也有一些惡性結(jié)節(jié)誤診為良性結(jié)節(jié)的報道［10］。所以良、惡性結(jié)節(jié)在硬度上也有一定程度的重疊，超聲彈性成像仍需與其他檢查結(jié)合。

超聲造影是一種新的超聲成像方式，造影劑微泡的直徑約2.5μm，通過顯示微泡的運(yùn)動，可精確到微血管水平來觀察甲狀腺結(jié)節(jié)血流灌注狀態(tài)及血流動力學(xué)變化。近年來不少報道表明，超聲造影對甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷具有較高價值，可提高結(jié)節(jié)診斷的符合率［11-13］。良性結(jié)節(jié)周邊以環(huán)繞血流為主，血管粗細(xì)不一，腫瘤內(nèi)的血管相對較少，絕大多數(shù)呈現(xiàn)無增強(qiáng)、等增強(qiáng)、高增強(qiáng)、環(huán)狀增強(qiáng)、均勻增強(qiáng)、彌漫性等特征。惡性結(jié)節(jié)由于生長的新生血管形成較快、盲端較多、動靜脈之間短路等原因使超聲造影局部明顯增強(qiáng)；或局部出現(xiàn)壞死和液化，顯示局部不增強(qiáng)不均勻；結(jié)節(jié)內(nèi)及周圍血管不同程度擴(kuò)張、扭曲樣等使其呈偏心性分布，主要表現(xiàn)低增強(qiáng)、不均勻、向心性特征［11］。超聲造影可為鑒別良、惡性結(jié)節(jié)提供有效的、補(bǔ)充性信息，但其超聲造影增強(qiáng)特征仍存在一定的重疊性［14］。在本研究中，部分結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者造影時表現(xiàn)為不均勻性、低增強(qiáng)而被誤診為惡性結(jié)節(jié)，而平時的工作中筆者也遇到過表現(xiàn)為良性結(jié)節(jié)造影特征的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫患者。所以，不同的甲狀腺腺腫患者，甚至同一患者的不同結(jié)節(jié)之間，造影特征都存在很大的差異，具有多樣性，這可能跟結(jié)節(jié)增生時期不同有關(guān)。而惡性結(jié)節(jié)血管的多樣性也決定其造影特征的復(fù)雜化，因此甲狀腺結(jié)節(jié)造影也要結(jié)合臨床綜合分析，以免造成誤診和漏診。

綜上所述，高頻超聲、彈性成像及超聲造影對甲狀腺惡性結(jié)節(jié)診斷具有重要的價值，但單一地依靠其中一種檢查手段不能提供準(zhǔn)確的信息。本研究中，將判斷甲狀腺結(jié)節(jié)良、惡性的3種方法聯(lián)合，可明顯提高甲狀腺惡性結(jié)節(jié)的診斷符合率，增加排除良性結(jié)節(jié)患者的能力，使得甲狀腺結(jié)節(jié)的手術(shù)治療更有針對性。結(jié)合多種檢查手段進(jìn)行綜合評價，能為甲狀腺良、惡性結(jié)節(jié)的診斷提供可靠的理論依據(jù)，對甲狀腺結(jié)節(jié)的良、惡性做出可靠判斷。

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（童穎丹編輯）

Diagnosis of thyroid solid nodules by high-frequency ultrasonic，elastography and ultrasound contrast

Ji-hong Zhu，Ke Wen
（Department of Ultrasonography，the Affiliated Huaihe Hospital，Henan University，Kaifeng，Henan 475000，China）

Objective To investigate the value of high-frequency ultrasonic，elastography and ultrasound contrast in diagnosis of thyroid solid nodules.Methods Among the 238 thyroid solid nodules of 198 patients，156 thyroid solid nodules were diagnosed as malignant nodules by combined high-frequency ultrasonic and elastography（group A），and 82 by combined high-frequency ultrasonic，elastography and ultrasound contrast（group B）.All the patients received surgery and pathological examinations.Results Pathology confirmed 98 thyroid solid nodules were malignant in the group A，68 thyroid solid nodules were malignant in the group B.Two groups showed significant difference（P＜005）.Conclusions The high-frequency ultrasonic and elastography images of the thyroid nodules are important in differentiating benign nodules from malignant ones.In combination with ultrasound contrast，the diagnosis accuracy of thyroid solid nodules can be further improved.

high-frequency ultrasonic；elastography；ultrasound contrast；thyroid solid nodule

R 445.1

B

1005-8982（2016）05-0083-04

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.017

2015-11-28