張平，舒科杰，付廷，付炯，張松，秦晉，李銳冬，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

空心釘聯(lián)合帶線錨釘固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折

張平，舒科杰，付廷，付炯，張松，秦晉，李銳冬，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 骨科，重慶 400010）

目的探討經(jīng)膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口空心釘、帶線錨釘雙聯(lián)固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折的手術(shù)效果。方法選取2010年3月-2014年2月該院收治的17例后交叉韌帶脛骨撕脫骨折患者，采用后內(nèi)側(cè)小切口空心釘聯(lián)合帶線錨釘固定，Lys hol m膝關(guān)節(jié)評(píng)分系統(tǒng)評(píng)價(jià)療效。結(jié)果術(shù)后隨訪6～12個(gè)月，平均4.2個(gè)月骨性愈合，Lys hol m評(píng)分顯示優(yōu)15例，良2例。結(jié)論空心釘和帶線錨釘雙聯(lián)固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折學(xué)習(xí)曲線短，操作容易，術(shù)后能更早康復(fù)鍛煉，獲得更好的功能，效果滿意。

空心釘；帶線錨釘；后交叉韌帶；骨折

后交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要結(jié)構(gòu)。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折主要見(jiàn)于膝關(guān)節(jié)屈膝位受到巨大暴力所致，在所有后交叉韌帶損傷中約占10%。既往由于認(rèn)識(shí)不足及檢查儀器有限，誤診、漏診導(dǎo)致治療不及時(shí)，后期膝關(guān)節(jié)存在不同程度功能障礙。隨著CT和M R等儀器的普及，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折的檢出率逐漸提高，更多患者得到及時(shí)的診治。目前，后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折多主張手術(shù)治療，主要包括關(guān)節(jié)鏡下和開(kāi)放手術(shù)，使用鋼絲、可吸收螺釘、空心螺釘、帶線錨釘?shù)葍?nèi)固定材料固定，但都存在固定強(qiáng)度不足、長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等缺點(diǎn)，一定程度上影響后期康復(fù)效果。本院2010年3 月-2014年2月使用空心釘和帶線錨釘雙聯(lián)固定技術(shù)治療后叉韌帶止點(diǎn)撕脫骨折，獲得較為滿意的結(jié)果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2010年3月-2014年2月重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科收治的17例后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折患者，采用空心釘和帶線錨釘雙聯(lián)固定治療。其中，男性12例，女性5例；年齡19～56歲，平均38.7歲；右膝11例，左膝6例；交通傷8例，運(yùn)動(dòng)傷5例，摔倒4例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①受傷時(shí)間＜3周，隨訪時(shí)間＞6個(gè)月；②所有患者完善膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片、膝關(guān)節(jié)CT+三維重建、膝關(guān)節(jié)磁共振（m agnet i c resonance，M R）等影像學(xué)檢查明確診斷，骨折塊移位＞4 m m，后抽屜試驗(yàn)陽(yáng)性，Lachm an試驗(yàn)陽(yáng)性；③患者知情理解，要求手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①粉碎性骨折，病理性骨折；②骨折塊＜0.5 cm×0.5 cm；③存在肝硬化等慢性基礎(chǔ)疾病不能耐受手術(shù)或者存在糖尿病等影響傷口愈合患者；④合并顱腦、胸腹等多臟器損傷；⑤拒絕手術(shù)患者。手術(shù)日均在傷后6 d以后，避開(kāi)水腫高發(fā)期，手術(shù)時(shí)皮膚褶皺明顯。

1.2手術(shù)方法

采用硬膜外麻醉，麻醉滿意后，患者取俯臥位，大腿根部上氣囊止血帶，常規(guī)消毒鋪巾，取膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)斜行切口，長(zhǎng)約5～7 cm，保護(hù)大隱靜脈及隱神經(jīng)，鈍性分離腓腸肌內(nèi)側(cè)頭及半腱肌，將半腱肌半膜肌向內(nèi)側(cè)牽開(kāi)，剝離部分腓腸肌內(nèi)側(cè)頭，牽向外側(cè)保護(hù)腘窩血管神經(jīng)等重要組織，切斷部分腘斜韌帶，顯露關(guān)節(jié)囊后方，銳性切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，暴露脛骨內(nèi)側(cè)向斷端近端縮短移位的撕脫骨折塊，直視下清理周圍凝血塊及斷端周圍軟組織，大量稀碘伏、生理鹽水沖洗切口，清除血凝塊及細(xì)小骨粉末，于脛骨骨折塊以遠(yuǎn)約1～2 cm擰入帶線錨釘1枚，于后交叉韌帶下段縫合固定并將其牽引復(fù)位后打結(jié)維持其位置，術(shù)中透視見(jiàn)骨折塊復(fù)位可，垂直骨折線擰入空心螺釘1、2枚加壓固定，再次透視見(jiàn)骨折塊復(fù)位好，各內(nèi)固定物位置可，松止血帶，再次沖洗切口，電凝止血，逐層縫合，于腘窩切口放置皮下橡皮引流條1根，術(shù)畢，無(wú)菌敷料加壓包扎，膝關(guān)節(jié)屈曲15～20°長(zhǎng)腿石膏固定。

1.3術(shù)后處理

術(shù)后即開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮、踝關(guān)節(jié)泵收縮，術(shù)后12 h出血高峰期后開(kāi)始直腿抬高訓(xùn)練；術(shù)后第3天拆除石膏，使用可調(diào)節(jié)支具固定，支具固定情況下不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后5～7 d傷口穩(wěn)定即予以拆除皮膚縫線，使用皮膚粘合劑粘合封閉傷口，傷口封閉后支具保護(hù)下即開(kāi)始膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉。4周左右部分負(fù)重鍛煉，6～8周逐漸拆除支具至正常負(fù)重。術(shù)后1、3、6和12個(gè)月定期隨訪。

2　結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間37～68 m i n，平均47 m i n。出血量25～90 m l，平均47 m l。術(shù)后無(wú)切口感染、骨塊移位、錨釘及空心釘松動(dòng)、血管神經(jīng)損傷、深靜脈血栓形成等并發(fā)癥。17例獲隨訪7～12個(gè)月，平均9.3個(gè)月，術(shù)后X片提示復(fù)位滿意，術(shù)后3～6個(gè)月，平均4.2個(gè)月骨性愈合，無(wú)帶線錨釘及空心釘松動(dòng)。無(wú)膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)，Lachm an試驗(yàn)陰性（-），膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度0～125°。術(shù)后膝關(guān)節(jié)采用Lyshol m評(píng)分［1］，優(yōu)15例，良2例。見(jiàn)附圖。

附圖　男性患者，34歲，左膝關(guān)節(jié)后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折

3　討論

后交叉韌帶位于膝關(guān)節(jié)腔后室，起自脛骨髁間后窩后部關(guān)節(jié)面下約10 m m處，掩蓋脛骨平臺(tái)后緣斜向前內(nèi)上方抵止于股骨內(nèi)側(cè)髁外側(cè)面，呈圓弧形附著，與外側(cè)半月板后角有半月板股骨韌帶相連，與內(nèi)側(cè)半月板無(wú)聯(lián)系。后交叉韌帶平均長(zhǎng)38 m m，寬13 m m，其強(qiáng)度是前交叉韌帶的2倍，是膝關(guān)節(jié)屈曲及旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)的主要穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，限制脛骨后移，輔助前交叉韌帶限制膝關(guān)節(jié)過(guò)伸，限制小腿內(nèi)旋、膝關(guān)節(jié)內(nèi)收與外展，并起旋轉(zhuǎn)軸的作用；同時(shí)后交叉韌帶也是膝關(guān)節(jié)重要的靜力穩(wěn)定結(jié)構(gòu)［2］。后交叉韌帶在膝關(guān)節(jié)屈曲位時(shí)張力最大，脛骨撕脫骨折主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)屈膝位，屈膝位時(shí)股骨外髁向后移位較內(nèi)髁多，同時(shí)股骨外旋，由前向后的巨大外界暴力使脛骨后方受到股骨髁撞擊，后交叉韌帶張力急劇增大，最終導(dǎo)致后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折。由于脛骨后內(nèi)側(cè)此時(shí)與股骨內(nèi)髁接觸面積較脛骨后外側(cè)與股骨外髁接觸面積更大，故后交叉韌帶脛骨撕脫骨折骨折塊多、較大。若不予以干預(yù)，將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)后方的穩(wěn)定性，而且骨折塊突出于脛骨髁間嵴后方，可能誘發(fā)撞擊綜合征。晚期造成股四頭肌萎縮、關(guān)節(jié)積液，加重關(guān)節(jié)軟骨退變，繼發(fā)半月板損傷，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量［3］。故目前部分觀點(diǎn)認(rèn)為，所有后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)撕脫骨折都應(yīng)堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定，避免活動(dòng)后移位或者愈合不良導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)［4］。

后交叉韌帶脛骨撕脫骨折手術(shù)方式主要有關(guān)節(jié)鏡和開(kāi)放手術(shù)兩大類，關(guān)節(jié)鏡手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，創(chuàng)傷小，對(duì)機(jī)體組織損傷小，恢復(fù)快，但關(guān)節(jié)鏡手術(shù)存在設(shè)備要求高、設(shè)備費(fèi)用貴、學(xué)習(xí)曲線長(zhǎng)等特點(diǎn)［5-8］，限制其在基層醫(yī)院的開(kāi)展。后交叉韌帶脛骨止點(diǎn)骨折開(kāi)放手術(shù)已經(jīng)得到廣泛開(kāi)展，選用的內(nèi)固定材料主要有鋼絲、可吸收螺釘、空心釘、克氏針等［9］。鋼絲固定材料取材方便，且經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但是手術(shù)操作過(guò)程中需要在骨折塊上鉆2條隧道，操作困難，容易造成骨折塊進(jìn)一步破裂，對(duì)骨折塊的血運(yùn)造成二次破壞，影響骨折愈合。而且術(shù)后為避免鋼絲斷裂需要長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)功能活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)僵硬、關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥的發(fā)生率增加［10］?？晌章葆敳牧闲g(shù)后自行吸收，不需再次手術(shù)取出內(nèi)固定物，避免二次手術(shù)和創(chuàng)傷；但是可吸收螺釘術(shù)后石膏或支具等外固定時(shí)間長(zhǎng)，國(guó)內(nèi)多主張固定4～6周，可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)粘連的發(fā)生［4］；同時(shí)可吸收螺釘強(qiáng)度小，固定不牢靠，易移位。在螺釘吸收過(guò)程中，存在組織相容性差出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)慢性炎癥反應(yīng)等不良現(xiàn)象［11］。單純空心釘固定，固定強(qiáng)度大，穩(wěn)定，但是所有的應(yīng)力均集中于螺釘尾部，易造成骨折塊再骨折而致固定失?。煌瑫r(shí)膝關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)后交叉韌帶存在不斷變化的巨大應(yīng)力，早期鍛煉時(shí)后交叉韌帶牽拉的巨大張力可導(dǎo)致再骨折、骨折塊移位風(fēng)險(xiǎn)較高，限制早期功能鍛煉，使得膝關(guān)節(jié)粘連、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等并發(fā)癥增多［12］。

使用空心釘和帶線錨釘雙聯(lián)固定，空心釘垂直于骨折面固定，骨折塊固定可靠，骨折面接觸好［12］。帶線錨釘?shù)腻^釘擰入脛骨后方骨折線以遠(yuǎn)1～2 cm，通過(guò)錨釘尾部的4根不可吸收拉力縫線將后交叉韌帶捆扎縫合收緊，拉回到止點(diǎn)，減少骨折塊在膝關(guān)節(jié)功能鍛煉時(shí)的大幅度移動(dòng)，分散膝關(guān)節(jié)屈曲活動(dòng)時(shí)空心釘周圍集中的應(yīng)力，降低骨塊再骨折風(fēng)險(xiǎn)，促進(jìn)骨折愈合，避免關(guān)節(jié)粘連等并發(fā)癥［13-16］。該手術(shù)操作簡(jiǎn)單，切口小，但仍屬于開(kāi)放手術(shù)，術(shù)中需要分離軟組織暴露手術(shù)視野，為避免損傷大隱靜脈及隱神經(jīng)，切口不能過(guò)小以便有足夠的操作空間，故相對(duì)于關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)而言，本手術(shù)創(chuàng)傷仍較大，對(duì)于有豐富關(guān)節(jié)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師，可進(jìn)一步探討在關(guān)節(jié)鏡下運(yùn)用空心釘和帶線錨釘雙聯(lián)固定治療后交叉韌帶脛骨撕脫骨折。

本實(shí)驗(yàn)納入的患者不涉及老年骨質(zhì)疏松患者及骨骺未閉的青少年兒童，故上述患者的參考意義有待商榷［17］。

總之，本組采用膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)小切口，手術(shù)創(chuàng)傷小，安全；空心釘和帶線錨釘雙聯(lián)固定操作簡(jiǎn)便，固定可靠，骨折接觸面積大，能夠早期進(jìn)行康復(fù)鍛煉，獲得較好的功能，是一種較好的固定方案，值得基層醫(yī)院推廣。

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（童穎丹編輯）

Use of hollow screw combined with suture anchor in treatment of tibia avulsion fracture of posterior cruciate ligament

Ping Zhang，Ke-jie Shu，Ting Fu，Jiong Fu，Song Zhang，Jin Qin，Rui-dong Li，Liang-jun Yin
（Department of Orthopaedics，the Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400010，China）

Objective To investigate the curative effect of hollow screw combined with suture anchor on tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament.Methods Seventeen patients with tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament were treated well by hollow screws combined with suture anchors from March 2010 to February 2014.The curative effect was evaluated by Lysholm points-scoring system. Results In the postoperative follow-up survey for 6 to 12 months，bone healing took an average of 4.2 months.TheresultofLysholmpoints-scoringsystemshowed15excellentcasesand2goodcases. ConclusionsHollow screw combined with suture anchor is easy to learn and operate for the treatment of tibia avulsion fracture of knee posterior cruciate ligament.Simultaneously，the patients will be more satisfied and get better functions from early rehabilitation training.

hollow screw；suture anchor；posterior cruciate ligament；fracture

R 687.3

B

1005-8982（2016）05-0079-04

10.3969/j.i s s n.1005-8982.2016.05.016

2015-10-21

尹良軍，E-m ai l：al bert yi n.21@163.com