趙鎮(zhèn) 薄亞文 葉新華 成金羅

南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，常州 213000

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus，T2DM)和骨質(zhì)疏松(osteoporosis，OP)作為中老年常見(jiàn)病，已被大家所熟知。而二者之間聯(lián)系密切，早在1948年Albright等[1]就發(fā)現(xiàn)糖尿病與骨質(zhì)疏松相關(guān)，并首次提出糖尿病性骨質(zhì)疏松的概念。目前，女性糖尿病患者的骨質(zhì)疏松問(wèn)題已經(jīng)受到廣泛關(guān)注，而男性糖尿病患者隨年齡增長(zhǎng)，特別是在進(jìn)入更年期以后，雄激素水平下降、骨吸收增加、骨皮質(zhì)變薄，同樣存在骨代謝異?；蚬琴|(zhì)疏松等合并癥。若不及時(shí)診斷治療，后果與女性一樣嚴(yán)重。因此，本研究旨在探討T2DM男性患者不同年齡階段骨密度的特點(diǎn)及與其他因素的相關(guān)性，以更好地了解T2DM男性骨骼的生理特點(diǎn)。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象

選取2013年1月-2014年1月在常州市第二人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的男性患者444例為研究對(duì)象，同時(shí)選取同時(shí)期社區(qū)的208例正常男性作為健康對(duì)照組。糖尿病組患者均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)半年內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素，排除腎臟、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺和性腺原發(fā)性疾患等影響骨代謝的疾病，否認(rèn)激素替代治療史。健康對(duì)照組均符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)來(lái)源于社區(qū)人群，排除糖尿病病史；(2)半年內(nèi)未服用糖皮質(zhì)激素，排除腎臟、垂體、甲狀腺、甲狀旁腺、腎上腺、性腺原發(fā)性疾患、腫瘤等影響骨代謝的疾病，否認(rèn)激素替代治療史。

1.2 方法

入組對(duì)象均測(cè)量身高、體重，計(jì)算體質(zhì)指數(shù)(body mass index，BMI)；糖尿病組患者詳細(xì)詢問(wèn)糖尿病病史。所有糖尿病組患者均于入院第二日上午6:00-7:30采血。血脂測(cè)定：血總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL)采用酶促法；糖化血紅蛋白(HbA1C)采用高效液相法；血清鈣、磷采用酶促法。

采用美國(guó)HOLOGIC公司生產(chǎn)的雙能X線骨密度測(cè)量?jī)x，測(cè)定腰椎(L1-4)、左側(cè)股骨近端(Neck)、大轉(zhuǎn)子(Torch)、髖部總體(Htot)和華氏三角(Ward’s)的骨密度(g/m2)。每次測(cè)量前均行體模測(cè)試。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 糖尿病患者不同年齡組一般資料的比較(表1)

444例糖尿病男性的平均年齡為(58.64±12.24)歲，平均身高為(169.54±5.79)cm，平均體重為(72.44±11.07)kg。身高、體重、BMI隨年齡增加呈降低趨勢(shì),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 糖尿病組不同年齡階段患者一般資料比較Table 1 Comparison of general characteristic data among T2DM patients in different age groups

注：*P<0.05

2.2 糖尿病組患者各年齡段不同部位BMD的變化(表2)

糖尿病組的椎體(L1-4)、大轉(zhuǎn)子和全髖部位的BMD在各年齡階段間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。股骨頸和華氏三角的BMD在不同年齡段間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。股骨頸和華氏三角的BMD隨著年齡的變化呈現(xiàn)先減少后增加的趨勢(shì)，在50～70歲BMD明顯減少，在70歲以后BMD上升。

表2 各年齡段腰椎、股骨頸、大轉(zhuǎn)子、全髖、華氏三角的BMD變化特點(diǎn)Table 2 Age-related changes in BMD at the lumbar spine, Neck, Torch, Htot, and Ward’s triangle

注：*P<0.05

2.3 糖尿病組與同年齡健康對(duì)照組一般情況比較(表3)

糖尿病組和健康對(duì)照組患者的各年齡段、身高、體重、BMI之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組一般情況的比較Table 3 Comparison of general data between the two groups

2.4 糖尿病組與同年齡健康對(duì)照組不同部位BMD的比較(表4)

兩組在40～44歲年齡段的華氏三角區(qū)的BMD存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，其他部位的BMD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，健康對(duì)照組的不同部位BMD值均高于糖尿病組。45～49歲、50～54歲、55～59歲年齡段兩組之間的不同部位BMD無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。45～59歲年齡段兩組不同部位的BMD值處于波動(dòng)并呈現(xiàn)出糖尿病組BMD逐漸上升，對(duì)照組BMD逐漸降低趨勢(shì)。60～64歲年齡段兩組在L1、L2、Torch、Neck及Htot部位的BMD存在差異，且具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。65～69歲年齡段糖尿病組與健康對(duì)照組在L1、L2、L3、L4、Neck、Htot的BMD存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。60～69歲年齡段糖尿病組各部位的BMD均高于對(duì)照組。

2.5 男性T2DM組患者不同部位BMD的相關(guān)因素分析(表5)

男性T2DM患者的L1 BMD與BMI、肌酐、血鈣成正相關(guān)，L2、L3 BMD與BMI、肌酐成正相關(guān)，L4 BMD與BMI成正相關(guān)，Torch、Neck、Ward’s、Htot的BMD與BMI、總膽固醇、血鈣、磷成正相關(guān)，與年齡、病程成負(fù)相關(guān)(P<0.05)。

表4 兩組不同部位骨密度的比較STable 4 Comparison of BMD in different parts between the two groups

注：*P<0.05，**P<0.01

表5 糖尿病組不同部位BMD的相關(guān)因素分析Table 5 Analysis of the related factors of BMD between the two groups

注：*P<0.05，**P<0.01

3 討論

近年來(lái)對(duì)2型糖尿病女性骨密度變化的關(guān)注越來(lái)越多，研究證實(shí)更年期女性同時(shí)合并糖尿病狀態(tài)，可加速骨質(zhì)疏松的發(fā)生[2]。而男性一生中的每個(gè)階段骨量都高于同階段女性，他們骨量丟失的起始年齡明顯晚于女性，約推遲15～20年[3-4]。目前國(guó)內(nèi)有關(guān)2型糖尿病男性患者骨密度變化的研究文獻(xiàn)尚不多見(jiàn)。本研究旨在了解2型糖尿病的男性患者在經(jīng)歷不同時(shí)期時(shí)骨密度的特點(diǎn)，并對(duì)其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析。

目前國(guó)內(nèi)外有關(guān)男性2型糖尿病患者骨密度的變化仍存在爭(zhēng)議，現(xiàn)有的研究結(jié)果各不相同[5]。早期研究指出，2型糖尿病患者表現(xiàn)出較低的骨密度[6]。而近年來(lái)越來(lái)越多的研究發(fā)現(xiàn)由于T2DM骨形成降低，但因骨轉(zhuǎn)換低而使骨丟失速率減慢。因此，2型糖尿病患者常有正常或較高的BMD[7-8]。本研究結(jié)果也同樣證實(shí)了這一點(diǎn)：在40～44歲間健康對(duì)照組的BMD值高于糖尿病組。而在45～59歲年齡段糖尿病組與正常組的BMD值處于波動(dòng)并呈現(xiàn)出糖尿病組BMD逐漸上升，對(duì)照組BMD逐漸降低趨勢(shì)。60～69歲年齡段糖尿病組的BMD高于對(duì)照組。國(guó)內(nèi)的陳衛(wèi)文等[9]通過(guò)研究得出相同的結(jié)論。研究結(jié)果顯示，隨著年齡增長(zhǎng)，健康對(duì)照組的骨密度逐年降低，符合老年性骨質(zhì)疏松的特點(diǎn)。但糖尿病組60歲以上患者的骨密度呈上升趨勢(shì)，分析其原因可能為隨著病程延長(zhǎng)，糖尿病患者往往存在合并腎臟病變、血脂代謝紊亂、鈣磷代謝異常等情況，易產(chǎn)生椎小關(guān)節(jié)的增生、椎間盤及前后縱韌帶、黃韌帶及血管壁鈣化等，從而導(dǎo)致糖尿病組男性骨密度增加。因此，對(duì)于有條件的單位，采取定量CT測(cè)定可能是檢測(cè)骨密度更好的選擇。Yamamoto等[10]研究發(fā)現(xiàn)，雖然2型糖尿病患者骨密度增加，但由于骨強(qiáng)度降低，骨折風(fēng)險(xiǎn)仍然增加。目前全球有1/3的髖部骨折發(fā)生于男性，且每年男性髖骨骨折死亡率高于女性37.5%[11]。因此，對(duì)于糖尿病男性患者的骨密度檢測(cè)不容忽視。

本研究顯示：糖尿病組的腰椎、全髖BMD在不同年齡段之間無(wú)差異，而股骨頸和Ward’s三角的BMD在不同年齡段間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。劉敏燕等人[12]的報(bào)道結(jié)果與本研究結(jié)果相一致，他們通過(guò)觀察1488名50歲以上男性BMD的變化，發(fā)現(xiàn)各個(gè)腰椎在各年齡間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，而股骨頸部位的骨質(zhì)疏松及低骨量檢出率顯著高于腰椎和全髖。而陳世清等[13]在中青年男性2型糖尿病人的骨量變化研究中也提出，Neck、華氏三角區(qū)可作為男性T2DM患者早期骨量丟失觀察的重要部位。目前，各國(guó)指南均推薦BMD測(cè)量部位為腰椎、全髖及股骨頸。綜合本研究結(jié)果以及各學(xué)者研究結(jié)論，提示在檢測(cè)骨密度時(shí)，糖尿病患者股骨頸部位的BMD可能具有更高的敏感性及準(zhǔn)確性。由于干擾糖尿病患者BMD的混雜因素較多，對(duì)于糖尿病患者骨密度的變化還要從更深入的層次進(jìn)行研究探索。

通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，糖尿病組BMI為不同部位BMD的正相關(guān)因素，而髖部的BMD與年齡、糖尿病病程負(fù)相關(guān)。作為一項(xiàng)研究亞洲男性骨質(zhì)疏松危險(xiǎn)因素的Mr.OS研究[14]，同樣也表明了體重在骨密度中起著積極的作用。在高BMI時(shí)體重增加通過(guò)重力的機(jī)械作用增加患者的BMD，機(jī)械應(yīng)力增加MG-63成骨細(xì)胞結(jié)締組織樣生長(zhǎng)因子(connective tissue growth factor，CTGF)表達(dá)增多，CTGF促進(jìn)成骨細(xì)胞增殖，減少其凋亡，進(jìn)而增加骨密度[15]；另一方面，高BMI者外周脂肪組織睪酮向雌二醇轉(zhuǎn)化及雄烯二酮向雌酮轉(zhuǎn)化較多，雌二醇和雌酮可與成骨細(xì)胞雌激素受體結(jié)合，刺激成骨細(xì)胞分泌IGF-1，增加成骨細(xì)胞活性和分泌,促進(jìn)成骨因子生成，骨丟失延遲。另外，脂肪細(xì)胞促進(jìn)雌激素增多，促進(jìn)骨形成。

Krakauer等[16]認(rèn)為，骨質(zhì)疏松與T2DM的起病年齡有相關(guān)性，T2DM可能在年輕患者的生理性骨量增多時(shí)就產(chǎn)生影響，從而導(dǎo)致年齡相關(guān)性骨量減少。隨著年齡和病程增長(zhǎng)，糖尿病患者往往會(huì)存在長(zhǎng)期高血糖、糖尿病微血管并發(fā)癥等情況。這些情況使得骨代謝受到影響，導(dǎo)致骨基質(zhì)轉(zhuǎn)換下降，骨基質(zhì)分解，鈣鹽丟失，引起骨質(zhì)疏松。而糖尿病微血管并發(fā)癥隨著病程延長(zhǎng)發(fā)生率顯著上升，影響骨血液供應(yīng)，不利于骨的重建；糖尿病腎病合成1,25(OH)2D3減少，骨鈣動(dòng)員增加。糖尿病視網(wǎng)膜病變使老年患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)明顯升高，進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松危害。

綜上所述，盡管糖尿病與骨密度的關(guān)系還不十分明確，但目前臨床上在糖尿病男性人群中骨質(zhì)疏松越來(lái)越普遍且逐漸年輕化。因此，在臨床上收治糖尿病男性患者時(shí)，需加強(qiáng)對(duì)骨密度篩查的重視程度，積極預(yù)防及治療骨質(zhì)疏松。對(duì)于50歲以上的糖尿病男性，尤其應(yīng)當(dāng)引起足夠重視。鑒于本研究研究例數(shù)偏少，未針對(duì)不同糖尿病病程、降糖藥物、病情控制、骨代謝指標(biāo)等情況進(jìn)一步展開(kāi)研究，需要再進(jìn)行設(shè)計(jì)更為合理、大樣本和長(zhǎng)期觀察的深入研究，從而揭示2型糖尿病男性骨代謝的變化。