董文勇

（中國社會科學(xué)院法學(xué)研究所，北京，100720）

衛(wèi)生人力資源失當(dāng)配置的福利危機及其法制因應(yīng)

董文勇

（中國社會科學(xué)院法學(xué)研究所，北京，100720）

我國的衛(wèi)生人力資源存在區(qū)域間、機構(gòu)間、技術(shù)類型等方面的結(jié)構(gòu)性配置失當(dāng)，因而造成衛(wèi)生福利危機。衛(wèi)生人力資源的失當(dāng)配置與市場機制的局限性相關(guān)，各國的共同經(jīng)驗是在堅持市場配置機制的同時進行必要的國家干預(yù)。在市場經(jīng)濟和法治條件下，我國應(yīng)建立健全體現(xiàn)經(jīng)濟、社會和衛(wèi)生科學(xué)規(guī)律的衛(wèi)生人力資源法律制度，通過形成利益滿足和利益引導(dǎo)機制來解決空間分布矛盾，通過形成國家服務(wù)和國家創(chuàng)造需求的機制來解決技術(shù)結(jié)構(gòu)矛盾。

衛(wèi)生人力資源；失當(dāng)配置；市場配置機制

隨著經(jīng)濟和社會的發(fā)展，我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)取得了較快的進步，衛(wèi)生人力資源水平的提高是其中比較突出的方面。各類衛(wèi)生人才培養(yǎng)人數(shù)和從業(yè)人數(shù)持續(xù)增長，衛(wèi)生人才類型齊備，人才結(jié)構(gòu)完整，這對保障居民的健康需求發(fā)揮了重要作用。但是，我國衛(wèi)生人力資源的配置也存在配置不均、結(jié)構(gòu)失衡等問題，這種狀況影響了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性、可擔(dān)負性，在一定程度上造成了“看病難”“看病貴”的問題。因此，合理調(diào)控衛(wèi)生人力資源的配置對于保障公民的健康權(quán)利具有重要意義。

本文所指衛(wèi)生人力資源包括衛(wèi)生技術(shù)人員、其他技術(shù)人員和管理人員。衛(wèi)生人力資源的配置是指各類型衛(wèi)生人員在培養(yǎng)和就業(yè)方面的結(jié)構(gòu)性配比和空間分布。鑒于衛(wèi)生人力資源配置存在種種問題，我國有必要建立和完善體現(xiàn)國家適度干預(yù)的衛(wèi)生人力資源宏觀調(diào)控法律制度，以此促進衛(wèi)生人力資源配置的合理化，為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)提供充分有效的人力資源保障。

一、我國衛(wèi)生人力資源配置狀況透析

世界衛(wèi)生組織指出，衛(wèi)生人力資源的數(shù)量、質(zhì)量和分布情況構(gòu)成考察衛(wèi)生人力狀況的系統(tǒng)框架。［1］按照該種角度，我國衛(wèi)生人力資源配置的概貌主要通過衛(wèi)生人力資源的數(shù)量規(guī)模及數(shù)量結(jié)構(gòu)、技術(shù)結(jié)構(gòu)、質(zhì)量結(jié)構(gòu)及其分布以及衛(wèi)生人力資源的區(qū)域和機構(gòu)分布等四個關(guān)鍵指標(biāo)體現(xiàn)出來。

(一) 衛(wèi)生人力資源數(shù)量規(guī)模及數(shù)量結(jié)構(gòu)

我國有著豐富的衛(wèi)生人力資源。2013年我國衛(wèi)生人員總數(shù)約有979萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員約有721.1萬人。相比5年前，衛(wèi)生人員總數(shù)增加了253.8萬人，增幅為35％；衛(wèi)生技術(shù)人員增加了203.7萬人，增幅為39.4％。［2］與一些國家相比較，我國在2013年每萬人口醫(yī)師數(shù)就已經(jīng)達到了20.4人，居發(fā)展中國家前列，并接近日本、波蘭、美國等經(jīng)濟發(fā)達國家的水平①（見圖1）。

衛(wèi)生人力資源數(shù)量規(guī)模的擴張可直接歸因于醫(yī)學(xué)教育的助推。自1980年以來，我國高、中等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生培養(yǎng)規(guī)模持續(xù)增長，2000年以后的增長水平則更顯著（見圖2）。盡管近5年來衛(wèi)生人才的培養(yǎng)速度有所下降，但是在數(shù)量上一直在保持高速增長。②

伴隨著醫(yī)學(xué)教育的發(fā)展，醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生數(shù)一直保持了高增長率。僅2013年，各類醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生總數(shù)就達到 1981—1985年期間醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生人數(shù)總和的2.2倍。③

(二) 衛(wèi)生人力資源專業(yè)結(jié)構(gòu)

從醫(yī)師的專業(yè)構(gòu)成來看，內(nèi)科、外科、婦產(chǎn)科等醫(yī)療服務(wù)類醫(yī)師占絕對多數(shù)；傳染科、職業(yè)病科、預(yù)防保健科等公共衛(wèi)生服務(wù)類醫(yī)師所占比例顯著偏低，占比持續(xù)下降［2］（42）；外科、影像科、口腔科等科醫(yī)師的比例總體上升④（見圖3）。與?？漆t(yī)師相比，全科醫(yī)師的數(shù)量偏少，盡管全科醫(yī)師占醫(yī)師總數(shù)的比例由2005年的 3.5％上升到 2010年的 5.4％、2013年的5.6％⑤，但是從社會的實際需要和國家醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的目標(biāo)來看，上升后的比例也是偏低的。與西醫(yī)醫(yī)師相比，中醫(yī)醫(yī)師所占比例總體上呈下降趨勢。

從業(yè)務(wù)分工角度看，醫(yī)師的數(shù)量比例高于護士，2013年全國醫(yī)護比接近1：1⑥，遠未達到1：2的理想比例。衛(wèi)生技術(shù)人員以外的其他衛(wèi)生從業(yè)人員（包括其他技術(shù)人員、管理人員、工勤技能人員）的數(shù)量增長較快，且增長速度大于衛(wèi)生技術(shù)人員。從2011年到2013年，該類人員增幅為16.5％，超過同期衛(wèi)生人員總數(shù)13.6％的增幅和衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù) 16.2％的增幅。這類人員占衛(wèi)生人員的比例由14.9％上升到15.3％。⑦

圖1 2007—2013年世界若干國家每萬人口醫(yī)師數(shù)量（單位：人）

圖2 高、中等院校醫(yī)學(xué)專業(yè)在校生數(shù)和招生數(shù)（單位：萬人）

圖3 醫(yī)師分科結(jié)構(gòu)（單位：％）

(三) 衛(wèi)生人力資源質(zhì)量結(jié)構(gòu)及分布

自1979年以來，我國醫(yī)學(xué)教育事業(yè)發(fā)展迅速，衛(wèi)生人力資源的質(zhì)量有了顯著提高。但是，從總體上看，具有大專及以下學(xué)歷的醫(yī)師和護士占多數(shù)比例，其中，這類學(xué)歷的護士占護士比例高達87.4％（見圖4）。相對于醫(yī)師而言，護士的學(xué)歷偏低。⑧

圖4 2013年醫(yī)師和護士學(xué)歷構(gòu)成（單位：％）

在衛(wèi)生人力資源質(zhì)量的機構(gòu)分布方面，受教育水平越高的衛(wèi)生人員在醫(yī)療機構(gòu)、特別是高等級醫(yī)療機構(gòu)所占比例越高，而在公共衛(wèi)生機構(gòu)和基層醫(yī)療機構(gòu)所占比例則越低；受教育水平低的衛(wèi)生人員的機構(gòu)分布規(guī)律則與前者相反⑧（見圖5）；農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生技術(shù)人員的受教育水平顯著低于城市衛(wèi)生技術(shù)人員⑨（見表1）。

(四) 衛(wèi)生人力資源區(qū)域分布結(jié)構(gòu)

我國衛(wèi)生人員分布密度總體上呈東部地區(qū)、中部地區(qū)、西部地區(qū)依次遞減態(tài)勢⑧（圖6）。經(jīng)濟發(fā)達省份衛(wèi)生人員的分布密度明顯高于欠發(fā)達省份。例如，2013年北京市每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)為15.46人，貴州省為3.64人，北京市是貴州省的4.2倍，北京市每千人口執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)為5.50人，貴州省為1.03人，北京市是貴州省的 5.3倍。在東部、中部和西部地區(qū)內(nèi)部，衛(wèi)生人員的分布密度也存在較大差距。

同時，衛(wèi)生人力資源在城鄉(xiāng)之間的分布水平差距也較大。農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源的擁有水平顯著低于各省（直轄市、自治區(qū)）總體水平，城市衛(wèi)生技術(shù)人員的分布密度遠高于農(nóng)村［2］（36），且從2005年以來，前者的增長速度高于后者10.1個百分點。

二、衛(wèi)生人力資源失當(dāng)配置的福利危機

圖5 2013年各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員學(xué)歷結(jié)構(gòu)（單位：％）

表1 2005年我國醫(yī)師和護士的受教育水平（單位：％）

衛(wèi)生人力資源的合理配置是保障衛(wèi)生福利的必要條件，然而，失當(dāng)?shù)呐渲脛t會造成一系列的福利危機，進而構(gòu)成對法秩序的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

(一) 衛(wèi)生人力資源配置的主要矛盾

從衛(wèi)生人力資源的數(shù)量規(guī)模方面看，我國衛(wèi)生人力資源的分布密度整體較高。我國每萬人口醫(yī)師數(shù)已接近日本、波蘭等經(jīng)濟發(fā)達國家，如果考慮經(jīng)濟發(fā)展水平和居民收入水平，以及農(nóng)村中大量存在的雖未取得執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格證書但實際發(fā)揮醫(yī)師作用的鄉(xiāng)村醫(yī)生，那么我國醫(yī)師的分布密度會更高。這表明，衛(wèi)生人才短缺已不再是我國衛(wèi)生問題的主要矛盾。盡管如此，在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間以及不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間，衛(wèi)生人力資源配置存在數(shù)量、質(zhì)量失衡問題。在技術(shù)類型方面，?？漆t(yī)師的比例高于全科醫(yī)師，醫(yī)療服務(wù)類醫(yī)師多于公共衛(wèi)生類技術(shù)人員，醫(yī)師的比例高于護士，衛(wèi)生管理等非衛(wèi)生技術(shù)人員的增長速度高于衛(wèi)生技術(shù)人員，這反映出我國衛(wèi)生人力資源在技術(shù)分布結(jié)構(gòu)上的矛盾性，與居民的醫(yī)療衛(wèi)生需求并不完全匹配。⑩總體看，我國衛(wèi)生人力資源配置是失當(dāng)?shù)摹?/p>

(二) 人力資源失當(dāng)配置下的福利危機

圖6 2013年各地區(qū)每千人口衛(wèi)生技術(shù)人員數(shù)（單位：人）

適當(dāng)規(guī)模的衛(wèi)生人力資源是國民健康體系的必備要素，然而其與健康改善之間的關(guān)系并非始終是正相關(guān)關(guān)系。衛(wèi)生人力資源短缺固然損及衛(wèi)生服務(wù)的可獲得性，但是“一旦醫(yī)學(xué)進步、人員和設(shè)備的配置達到了一定的基本水平，再追加的醫(yī)療投入就沒有這么明顯的效果了”，“根據(jù)對發(fā)達國家的觀察，當(dāng)醫(yī)療數(shù)量超出一定的變動范圍后，其邊際效用極小”。衛(wèi)生人員數(shù)量規(guī)模擴張的結(jié)果往往是醫(yī)療服務(wù)量和醫(yī)療費用的增加，這是一個在許多國家都存在的普遍規(guī)律。醫(yī)療費用水平上漲使患者、社會和國家經(jīng)濟負擔(dān)增加，并可能因為過度提供醫(yī)療服務(wù)而對患者、公民造成醫(yī)源性損害。衛(wèi)生人力資源在地區(qū)之間、城鄉(xiāng)之間的數(shù)量、質(zhì)量配置失衡會引起居民的疾病負擔(dān)增加和衛(wèi)生結(jié)果的不平等，公民健康權(quán)利的平等性因之受到損害。

衛(wèi)生人力資源類型結(jié)構(gòu)失衡同樣會助推醫(yī)療費用水平的不合理上漲。醫(yī)療機構(gòu)在非技術(shù)人員過剩的情況下，更有可能提高醫(yī)療收費而非裁汰冗員，因為前者成本低、影響小、容易實施。但是這會造成管理成本增加、效率降低。這同時意味著，患者所購買的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)生貶值，損害了患者的公平交易權(quán)利。

衛(wèi)生技術(shù)人員專業(yè)結(jié)構(gòu)對衛(wèi)生人員的就業(yè)結(jié)構(gòu)、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)結(jié)構(gòu)和服務(wù)模式均有較大影響，在很大程度上前者決定后者。衛(wèi)生技術(shù)人員能夠提供哪些服務(wù)直接關(guān)系到社會能夠以何種費用擔(dān)負水平獲得哪些醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)保障。例如，在全科醫(yī)生供給不足而專科醫(yī)生過剩的條件下，普通、常見疾病的治療成本會增加［3］，且健康促進和疾病預(yù)防等公共衛(wèi)生服務(wù)就可能會短缺，衛(wèi)生服務(wù)體系就會以治療服務(wù)為中心并主要提供?？漆t(yī)療服務(wù)。因此，專業(yè)結(jié)構(gòu)失衡會導(dǎo)致衛(wèi)生價值異化和衛(wèi)生效率減損，進而不利于改善國民健康和國家控制衛(wèi)生總費用。

三、應(yīng)對人力資源失當(dāng)配置的法制立場

失當(dāng)?shù)男l(wèi)生人力資源配置格局是在特定經(jīng)濟、社會和法制條件下形成的，其中市場因素發(fā)揮了關(guān)鍵作用。對于致力于基本福利國家建設(shè)的我國而言，衛(wèi)生人力資源法律制度面臨與市場經(jīng)濟影響下的社會條件進行重新調(diào)適的任務(wù)。

(一) 市場缺陷與福利保障：國家的必要干預(yù)

一般而言，除極個別國家的特殊時期外，任何國家都存在或整體的或局部的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)市場，衛(wèi)生人力資源的配置主要是通過市場機制進行的，我國亦然。［4］我國衛(wèi)生人力資源失當(dāng)配置的情勢即是在市場經(jīng)濟條件下形成的，這表明，衛(wèi)生人力資源的市場配置機制存在局限性。實際上，缺乏干預(yù)的衛(wèi)生人力資源市場不能完全匹配國家設(shè)定的衛(wèi)生福利目標(biāo)，主要原因在于：

第一，市場機制不是社會公正保障機制。健康是人的至關(guān)重要的利益，健康權(quán)利是一項人權(quán)［5］，而人權(quán)不具有商品屬性。如果任由市場支配衛(wèi)生人力資源的配置，那么個人經(jīng)濟狀況必然影響其對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的享有水平，經(jīng)濟的不平等會進一步轉(zhuǎn)化為健康權(quán)利的不平等，進而引發(fā)道德危機。這種按經(jīng)濟能力來分配、享有衛(wèi)生人力資源的規(guī)則必然會顛覆公共倫理、損害社會公平。

第二，市場機制不能自發(fā)促進公共利益。在不同條件下，衛(wèi)生資源的性質(zhì)不盡相同。衛(wèi)生人力資源相對于市場而言具有經(jīng)濟性，但是相對于社會而言則具有福利性和社會政策性。在終極意義上，衛(wèi)生人力資源的根本價值在于救死扶傷、保障國民健康，而其經(jīng)濟價值則是第二位的、派生性的、工具性的。在市場經(jīng)濟社會，單純對于經(jīng)濟利益和個人利益的追求會損害商品或服務(wù)的道德性，盡管在某些時候這種追求在客觀上也可能會促進公共利益。同理，任由經(jīng)濟規(guī)則支配的衛(wèi)生人力資源也會背離其社會價值，甚至可能成為反公共利益的力量。

第三，衛(wèi)生人力資源市場不具有自足性。衛(wèi)生人力資源的配置不僅受勞動力的價格或相對價格的影響，而且更多地受個人技術(shù)和學(xué)術(shù)成長性、執(zhí)業(yè)環(huán)境和條件等非經(jīng)濟因素的影響。［6］這決定了價值規(guī)律不完全有效，市場失靈必然發(fā)生。這一特殊市場蘊含著非市場邏輯，故只能通過非市場手段來應(yīng)對。

第四，衛(wèi)生人力資源配置的市場機制具有盲目性。在價值規(guī)律支配下，衛(wèi)生人力資源的公益性與其逐利性之間存在著結(jié)構(gòu)性矛盾，由于衛(wèi)生人力資源市場波動周期長［7］，這種矛盾性在衛(wèi)生人員的培養(yǎng)周期內(nèi)難以得到緩解，自由市場配置的盲目性不利于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的穩(wěn)定發(fā)展。

鑒于不合理的衛(wèi)生人力資源配置格局造成福利減損，且單純的人力資源市場機制存在諸多局限性，因而應(yīng)當(dāng)對其進行非市場性外部干預(yù)。根據(jù)我國《憲法》第二十一條，發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)、保護人民健康是國家的憲法義務(wù)，因此，國家應(yīng)當(dāng)是衛(wèi)生人力資源市場健康發(fā)展的最有力的管控者，在全面建設(shè)法治國家背景下，國家有能力、有資源、有責(zé)任通過科學(xué)合理的法律手段對醫(yī)療服務(wù)市場進行有效干預(yù)。

(二) 衛(wèi)生人力資源市場規(guī)制的域外經(jīng)驗

市場經(jīng)濟國家的共同經(jīng)驗表明，不同地區(qū)、不同層次和類型的醫(yī)療機構(gòu)對衛(wèi)生人員的專業(yè)和學(xué)歷均有不同的具體要求。［8］鑒于市場機制存在局限性，各國在堅持市場機制的同時，無不實施一定的干預(yù)，主要體現(xiàn)為制定并實施各種行政管制或指導(dǎo)措施。

在加拿大，針對醫(yī)師數(shù)量的增長快于人口增長的情況，1992年省與領(lǐng)地衛(wèi)生部長會議決定制定衛(wèi)生人力資源戰(zhàn)略指導(dǎo)規(guī)劃，其中包括1993年加拿大醫(yī)學(xué)院校入學(xué)率減少10％的計劃。Ontario省政府為此制定了四項政策，包括：第一，提高醫(yī)學(xué)畢業(yè)生注冊執(zhí)業(yè)的費用標(biāo)準(zhǔn)；第二，限制提供公共醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)師名額；第三，對在加執(zhí)業(yè)的外籍醫(yī)師實行配額；第四，限制醫(yī)學(xué)院的入學(xué)名額。［9］在歐盟國家，絕大多數(shù)成員國對于提供公共醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)生數(shù)量采取了限制措施。［10］例如德國規(guī)定，當(dāng)某地區(qū)醫(yī)生與居民人數(shù)比達到一定標(biāo)準(zhǔn)時，則不再批準(zhǔn)醫(yī)生在該地區(qū)執(zhí)業(yè)。［2］（109）在意大利、西班牙、芬蘭、瑞典，中央政府則以凍結(jié)人員編制的方式嚴(yán)格限制醫(yī)療機構(gòu)。［10］（26）在葡萄牙，在1986—1989年間，中央政府沒有批準(zhǔn)新增醫(yī)療服務(wù)崗位。［11］

衛(wèi)生人力資源的數(shù)量控制還常與就業(yè)地點分布聯(lián)系起來。美國為保證邊遠地區(qū)的農(nóng)村居民平等享受基本醫(yī)療服務(wù)，建立了一系列鼓勵醫(yī)生到邊遠地區(qū)服務(wù)的制度，如醫(yī)學(xué)院校畢業(yè)生到邊遠地區(qū)工作一段時間以后，可獲得上學(xué)期間的學(xué)費補償。［12］

各國還注意對衛(wèi)生人力資源的技術(shù)結(jié)構(gòu)和服務(wù)領(lǐng)域進行調(diào)控。日本存在衛(wèi)生人員技術(shù)結(jié)構(gòu)失衡的問題，表現(xiàn)為專科醫(yī)生的比例不斷提高。為此日本厚生省決定建立家庭醫(yī)生制度，發(fā)展全科醫(yī)生。［13］在歐盟國家，各國調(diào)整衛(wèi)生人員技術(shù)結(jié)構(gòu)的具體措施是鼓勵全科醫(yī)生的培養(yǎng)，并同時建立轉(zhuǎn)診制度，以保障市場對全科醫(yī)生的需求。

歐盟國家試圖控制醫(yī)生數(shù)量增長率的努力總體上是成功的。在多數(shù)國家，增長率在1980—1994年間比1970—1980年間要低，后者的增長率在被低估的情況下是4.3％，而前者則僅為2.5％。［10］（121）這些國家的歷史經(jīng)驗揭示了，衛(wèi)生人力資源的配置應(yīng)當(dāng)實行有國家干預(yù)的市場機制。

(三) 衛(wèi)生人力資源配置的法制要義

前文述及，我國需要通過科學(xué)合理的法律制度來規(guī)制衛(wèi)生人力資源的配置。所謂“科學(xué)合理”，要義至少有二：一是符合客觀規(guī)律，二是能夠保障福利和公益。

在市場經(jīng)濟條件下，社會生活不可能脫離市場規(guī)律、利益因素的影響，衛(wèi)生技術(shù)人員必然傾向于到城市、經(jīng)濟發(fā)達地區(qū)或高等級醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)，傾向于從事醫(yī)療服務(wù)而非公共衛(wèi)生服務(wù)，這是客觀規(guī)律。違背社會客觀規(guī)律的行政措施必然無效，歷史上，我國教訓(xùn)深刻。［14］事實上，在政府與市場之間信息和技術(shù)力量對比高度懸殊的情況下，政府包辦亦難保障衛(wèi)生福利；況且政府也會“失靈”［15］，簡單強制性的行政措施更不足取。市場固然有缺陷，但問題的關(guān)鍵在于如何去規(guī)范這個市場、利用市場實現(xiàn)國家意志。因此，構(gòu)建有效的衛(wèi)生人力資源配置法律制度須能體現(xiàn)經(jīng)濟規(guī)律、社會規(guī)律?！胺墒抢娴墓纼r和利益的平衡”［16］，制度之設(shè)置必須以認可并尊重衛(wèi)生人員的利益為前提，若單方面強調(diào)公共利益而忽視衛(wèi)生人員個人利益，則必然引發(fā)其他矛盾。除經(jīng)濟規(guī)律和社會規(guī)律外，法律制度還需滿足衛(wèi)生科學(xué)規(guī)律，例如衛(wèi)生技術(shù)人員的數(shù)量規(guī)模和數(shù)量結(jié)構(gòu)應(yīng)當(dāng)能夠適應(yīng)疾病譜變化，為此，靜態(tài)之制度應(yīng)能滿足動態(tài)調(diào)節(jié)之需要。

法律對經(jīng)濟規(guī)律和社會規(guī)律的遵從并不等于遷就。衛(wèi)生制度之設(shè)意在保障國民健康，經(jīng)濟和社會規(guī)律可為憑借之工具。任何市場都應(yīng)當(dāng)是有法制的市場，當(dāng)市場偏離衛(wèi)生福利目標(biāo)時，法制可為糾正，甚或另辟蹊徑、為衛(wèi)生福利開辟行政化管制的“自留地”。對此，前述西方國家的經(jīng)驗足資借鑒。

四、衛(wèi)生人力資源合理配置的法制完善

根據(jù)我國憲法，國家依法而治。十八屆四中全會又提出了全面推進依法治國的目標(biāo)。在法治條件下，國家對衛(wèi)生人力資源市場的干預(yù)應(yīng)主要依法進行。“衛(wèi)生法規(guī)的趨勢一言以蔽之就是讓衛(wèi)生服務(wù)更加公平，在此背景下，公平可解釋為衛(wèi)生資源和服務(wù)的分配與衛(wèi)生需求相適應(yīng)?！保?7］然而，我國有關(guān)衛(wèi)生人力資源的立法較為稀缺，除《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等側(cè)重于執(zhí)業(yè)管理的法律法規(guī)之外，著眼于衛(wèi)生人力資源培養(yǎng)和配置的法律文件或相關(guān)條款還很少。為實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置效率性和公平性的平衡、滿足公民健康服務(wù)需求，實現(xiàn)衛(wèi)生人力資源配置法治化，國家有必要構(gòu)建完善的衛(wèi)生人力資源配置法律制度。

(一) 保障人力資源合理規(guī)模的法制改善

在保證受醫(yī)學(xué)教育機會平等的前提下，國家應(yīng)通過立法規(guī)定衛(wèi)生和教育部門在規(guī)劃招生名額方面的義務(wù)，使醫(yī)學(xué)專業(yè)的招生數(shù)量符合預(yù)期畢業(yè)年份社會對衛(wèi)生人員的需求，并以法律責(zé)任的形式抑制高校盲目擴大招生的沖動。在保證醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生自由擇業(yè)權(quán)利和從業(yè)機會的前提下，為了提高衛(wèi)生人力資源質(zhì)量并進行數(shù)量控制，有必要提高衛(wèi)生從業(yè)資格標(biāo)準(zhǔn)。相應(yīng)地，得撤銷《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》中有關(guān)降低鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)的規(guī)定，因為農(nóng)村衛(wèi)生人力資源匱乏是個結(jié)構(gòu)性問題，這一問題完全可以通過調(diào)控既有衛(wèi)生人力資源的地區(qū)分布加以解決。降低執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)既不利于控制從業(yè)醫(yī)生的數(shù)量，又有可能因此而降低服務(wù)質(zhì)量、損害公民健康權(quán)利的平等性。

(二) 保障人力資源適當(dāng)技術(shù)類型的法制構(gòu)建

為保證衛(wèi)生人力資源技術(shù)結(jié)構(gòu)配比合理化，應(yīng)以醫(yī)療衛(wèi)生需求決定衛(wèi)生人員培養(yǎng)和就業(yè)選擇。

第二，建立全科醫(yī)生和中醫(yī)藥人才的供應(yīng)保障制度。全科醫(yī)生是基本醫(yī)療服務(wù)制度的人才保障，?？漆t(yī)生所占比例過高反而會造成“醫(yī)生短缺”問題［6］（82），且?？漆t(yī)生培養(yǎng)成本過高、服務(wù)范圍窄，對于衛(wèi)生資源相對匱乏的我國來講，并不實際。而“如果擁有大批初級醫(yī)生，我們就能在降低醫(yī)療費用的同時減小就醫(yī)的難度，甚至還能提高健康水平”［6］（87）。中醫(yī)藥服務(wù)在促進居民健康、預(yù)防和治療疾病方面有獨特的技術(shù)優(yōu)勢和成本優(yōu)勢，這是我國重塑醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展的世界典范、破解醫(yī)療費用控制這一世界性難題的最有希望的突破口，“培育壯大中醫(yī)藥人才隊伍”已成為中國特色醫(yī)藥衛(wèi)生制度的應(yīng)有之義。［18］然而，鑒于衛(wèi)生人力資源市場具有局限性，市場機制可能會掩蓋不符合市場經(jīng)濟法則的有效需求，進而這些需求難以通過市場機制得到充分滿足。因此，為保障全科醫(yī)生和中醫(yī)藥人才供應(yīng)，國家有必要就全科醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)人才的培養(yǎng)使用問題進行專門的立法，依法保證全科醫(yī)學(xué)和中醫(yī)藥學(xué)專業(yè)的招生名額、就業(yè)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)和職稱晉升，特別是根據(jù)中醫(yī)藥人才培養(yǎng)和成長的特殊規(guī)律制定有別于西醫(yī)人才的教育和考評制度。為配合該制度，國家還應(yīng)通過制定“國民健康法”“醫(yī)療服務(wù)法”將“預(yù)防為主”這一衛(wèi)生政策原則轉(zhuǎn)化為法律原則，以國家主動創(chuàng)造預(yù)防保健服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)需求的方式增加執(zhí)業(yè)崗位，保障全科醫(yī)生和中醫(yī)藥人才學(xué)有所用、人盡其才。同樣，如預(yù)防保健專業(yè)、康復(fù)醫(yī)學(xué)專業(yè)等公共衛(wèi)生類專業(yè)的人力資源培養(yǎng)和配置使用，也適用于上述制度。

第三，建立護理人才供應(yīng)保障制度。醫(yī)療服務(wù)是集診、療、護、管為一體的系統(tǒng)性服務(wù)，護理人才短缺、受教育水平過低不利于充分利用醫(yī)師資源，也不利于醫(yī)師向護士轉(zhuǎn)移服務(wù)，醫(yī)護比過高已經(jīng)成為制約我國醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和效率提高的突出問題。有鑒于此，我國有必要調(diào)整教育層次結(jié)構(gòu)，政府通過教育規(guī)劃擴大高等院校護理專業(yè)招生數(shù)量，并通過修改《護士條例》提高護士執(zhí)業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，創(chuàng)造護理人才進出機制；建立護理人才編制、薪酬和工作條件保障制度和臨床人才轉(zhuǎn)崗制度。

國家通過立法制定有關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)技術(shù)崗位、管理崗位及各技術(shù)崗位間比例結(jié)構(gòu)的指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃是政府對衛(wèi)生人力資源市場進行間接干預(yù)的主要體現(xiàn)，藉此使衛(wèi)生人力資源的配置體現(xiàn)國家的意志和政府衛(wèi)生管理目的。前述指導(dǎo)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)作為區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制定和實施的依據(jù)，防范因人設(shè)崗以及人員設(shè)置的結(jié)構(gòu)性矛盾。另外，還需要制定和實施促進醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)合并的法律制度，以減少管理人員和工勤人員的比例。

(三) 保障人力資源合理分布的法制調(diào)整

國家應(yīng)通過定向培養(yǎng)、學(xué)費減免等制度，鼓勵和獎勵高校醫(yī)學(xué)畢業(yè)生到農(nóng)村、中西部地區(qū)和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)就業(yè)。為體現(xiàn)經(jīng)濟和社會客觀規(guī)律，國家還應(yīng)明確、細化《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《護士條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》等現(xiàn)行法律中有關(guān)待遇保障的規(guī)定，建立社會補償制度、社會優(yōu)待制度，以保證前述人員的合法權(quán)益、補償其個人損失，獎勵其有利于促進國家健康戰(zhàn)略實施的執(zhí)業(yè)地點選擇行為。

待遇保障制度可規(guī)定，中、西部地區(qū)公立醫(yī)療機構(gòu)衛(wèi)生人員的待遇水平應(yīng)高于或至少不低于東部地區(qū)相同職稱、相同職務(wù)、相同業(yè)務(wù)的衛(wèi)生人員的待遇水平；農(nóng)村衛(wèi)生人員的待遇水平不低于同一地區(qū)相同職稱、相同職務(wù)、相同業(yè)務(wù)的城市衛(wèi)生人員的待遇水平。在職稱考評、業(yè)務(wù)培訓(xùn)等方面賦予這些衛(wèi)生人員以優(yōu)先權(quán)利。國家設(shè)立財政?？?，對在基層醫(yī)療機構(gòu)、中西部地區(qū)和貧困地區(qū)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生人員提供補貼。補償和獎勵制度可規(guī)定，對于城市和東部地區(qū)的衛(wèi)生技術(shù)人員到農(nóng)村、基層或中西部地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)執(zhí)業(yè)的，給予一般性獎勵；對在上述地區(qū)取得優(yōu)異成績的，應(yīng)給予特別獎勵。我國有必要通過專門立法的形式來保障扶助性和獎勵性制度的實施，改變目前《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》《中醫(yī)藥條例》《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》《醫(yī)師、中醫(yī)師個體開業(yè)暫行管理辦法》等規(guī)范性文件和有關(guān)政策中獎勵性規(guī)定過于粗略、可操作性不強、流于形式的問題。

衛(wèi)生人力資源在地區(qū)之間的合理配置可通過區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃制度加以保障。區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的制定應(yīng)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，根據(jù)衛(wèi)生人員的集中度、醫(yī)療衛(wèi)生需求結(jié)構(gòu)等情況合理配比城鄉(xiāng)、不同等級公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的人員編制數(shù)和專業(yè)崗位結(jié)構(gòu)，通過崗位增減調(diào)整引導(dǎo)衛(wèi)生人員對執(zhí)業(yè)地點、執(zhí)業(yè)機構(gòu)和業(yè)務(wù)類別的選擇行為。同時，通過立法明確各級衛(wèi)生行政部門應(yīng)承擔(dān)衛(wèi)生人力資源信息服務(wù)職能，為衛(wèi)生人力資源地區(qū)間流動提供參考。

國家財政稅收制度應(yīng)當(dāng)能夠通過影響醫(yī)療機構(gòu)而影響衛(wèi)生人力資源的配置。為改善在農(nóng)村、中西部地區(qū)和基層醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生人員的工作條件，增強前述地區(qū)和機構(gòu)對高層次衛(wèi)生人員的吸引力，國家有必要通過財政、稅收等手段平衡城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間和不同等級醫(yī)療機構(gòu)之間的發(fā)展水平和競爭能力。對于提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)的營利性醫(yī)療機構(gòu)給予稅收減免和提供政府援助；提高對農(nóng)村和中西部地區(qū)社會醫(yī)療保險基金的財政補助標(biāo)準(zhǔn)。國家有必要制定《醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)促進法》，以確保政府能夠切實履行職責(zé)，增強財政投入制度的合理性、穩(wěn)定性和可執(zhí)行性。

五、結(jié)語

衛(wèi)生人力資源是醫(yī)療衛(wèi)生體系中最重要的資源。我國衛(wèi)生人力資源配置問題的主要矛盾不在于數(shù)量規(guī)模，而在于配置結(jié)構(gòu)失當(dāng)。這種結(jié)構(gòu)性配置矛盾與市場經(jīng)濟條件下國家對衛(wèi)生人力資源市場的干預(yù)欠缺、干預(yù)失于科學(xué)合理有關(guān)。受利益保障制度建設(shè)滯后等因素的影響，城市高質(zhì)量衛(wèi)生人才不能沉降到農(nóng)村高等級醫(yī)療機構(gòu)的衛(wèi)生人才不能沉降到基層，從而形成城鄉(xiāng)之間、地區(qū)之間、醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間在社會需求和人力資源配給方面的結(jié)構(gòu)性矛盾；由于國家服務(wù)職能不足，衛(wèi)生人力資源的技術(shù)結(jié)構(gòu)背離預(yù)防為主原則和中國特色衛(wèi)生制度目標(biāo)。衛(wèi)生人力資源配置的結(jié)構(gòu)性矛盾必然引發(fā)衛(wèi)生福利危機。在建設(shè)法治國家背景下，國家保障國民衛(wèi)生福利應(yīng)立足于科學(xué)合理的法律制度，法制之構(gòu)建須符合經(jīng)濟、社會和衛(wèi)生科學(xué)客觀規(guī)律，使制度具有公民的、特別是衛(wèi)生人員的權(quán)益滿足功能，以及具有推動國家義務(wù)履行功能。在具體制度構(gòu)建方面，應(yīng)通過形成醫(yī)務(wù)人員利益滿足和利益引導(dǎo)機制來解決空間分布矛盾，通過形成國家服務(wù)和國家創(chuàng)造需求機制來解決技術(shù)結(jié)構(gòu)矛盾。

注釋：

① 中國相關(guān)數(shù)據(jù)來源：國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編，《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社2014年版，第 36頁。外國相關(guān)數(shù)據(jù)來源： WHO. World Health Statistics 2015， WHO Press， Geneva： Switzerland， 2015，pp.114-120.

② 根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒 2014》所載數(shù)據(jù)整理繪制。更多數(shù)據(jù)參見該書第68頁。

③ 根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒 2014》所載數(shù)據(jù)計算得出?；A(chǔ)數(shù)據(jù)參見國家衛(wèi)生和計劃生育委員會編：《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒 2014》，中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社 2014年版，第69頁。

④ 根據(jù)1991、2001、2006、2011四年分別出版的《中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒》及《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒 2014》所載數(shù)據(jù)整理繪制。

⑤ 參見《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》，第42頁。另據(jù)原衛(wèi)生部部長陳竺于2011年3月17日在全國基層衛(wèi)生和新農(nóng)合工作會議上公布的數(shù)據(jù)，這一比例為3.5％，參見吳鵬：《去年全國過半人到基層就醫(yī)》，《新京報》2011年 3月 18日第A24版。實際上，即便這一比例是5.3％，也遠低于30％～60％的國際平均水平。

⑥ 2010年醫(yī)師總數(shù)為近279.5萬人，注冊護士總數(shù)約為278.3萬人。參見《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》第25頁。

⑦ 此處5個比例數(shù)據(jù)均系筆者計算得出，基礎(chǔ)數(shù)據(jù)參見《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014》第25頁。

⑧ 根據(jù)《中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒 2014》所載數(shù)據(jù)整理繪制。

⑨ 資料來源于（英）Sudhir Anand、范玉華等：《中國醫(yī)療衛(wèi)生人力資源：數(shù)量、質(zhì)量和分布》，載韓啟德主編：《21世紀(jì)中國與全球健康》，北京大學(xué)出版社2008年版，第63頁。

⑩ 在短缺經(jīng)濟年代，威脅我國居民健康的疾病主要是傳染病、腸胃病等“貧困病”。隨著經(jīng)濟發(fā)展水平的提高，糖尿病、心腦血管疾病等慢性病逐漸成為我國的常見病和多發(fā)病。2009年2月衛(wèi)生部公布的第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查主要結(jié)果顯示，在從1998年到2008年的10年中，高血壓病和糖尿病的病例數(shù)增加了2倍，心臟病和惡性腫瘤的病例數(shù)增加了近1倍。而2014年公布的第五次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查結(jié)果顯示，與 2008 年比較，15歲及以上人口慢性病患病率上升了9 個百分點。顯然，疾病譜變化與不同技術(shù)類型人員的數(shù)量結(jié)構(gòu)并不匹配。

［1］ WHO. World health report 2006-working together for health ［R］. Geneva： World Health Organization， 2006.

［2］ 國家衛(wèi)生和計劃生育委員會. 中國衛(wèi)生和計劃生育統(tǒng)計年鑒2014［Z］. 北京： 中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社， 2014： 25.

［3］ Glennerster H， Matsaganis M. The English and the Swedish health care reforms ［J］. International Journal of Health Services，1994， 24（3）： 231-251.

［4］ 中國 2001—2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要 ［EB/OL］. http：// www.moh.gov.cn/zhuzhan/zcjd/201304/da137a1485e745d392ab 8c689f32137f.shtml.

［5］ 董文勇. 健康權(quán)的標(biāo)準(zhǔn)及其實現(xiàn)條件［C］// 畢小青， 威廉·莎巴斯. 中國人權(quán)年刊. 北京： 社會科學(xué)文獻出版社， 2007： 49.

［6］ 維克托·R·?？怂? 誰將生存？健康、經(jīng)濟學(xué)和社會選擇［M］. 羅漢， 焦艷， 朱雪琴譯. 上海： 上海人民出版社， 2000：70.

［7］ 周綠林. 衛(wèi)生經(jīng)濟及政策分析［M］. 南京： 東南大學(xué)出版社，2004： 129.

［8］ 葉浩森， 楊德華， 夏挺松. 我國衛(wèi)生資源宏觀調(diào)控研究概述［J］. 醫(yī)學(xué)與社會， 2004， 17（1）： 15-18.

［9］ Catherine A. Charles， Robin F. Badgley. Canadian national health insurance： evolution and unresolved policy issues ［C］// Francis D. Powell， Albert F. Wessen. Health Care Systems in Transition. California： Sage Publications， Inc， 1999： 137-138.

［10］ Elias Mossialos， Julian Le Grand. Cost containment in the EU：an overview ［C］// Elias Mossialos， Julian Le Grand. Health Care and Cost Containment in the European Union. Aldershot （England）： Ashgate Publishing Limited， 1999： 26.

［11］ Abel-Smith B， Mossialos E. Cost containment and health care reform： A study of the European Union ［J］. Health Policy， 1994，89（2）： 89-134.

［12］ 樊繼達. 歐美國家的基本公共服務(wù)均等化［N］. 學(xué)習(xí)時報，2009-8-25（2）.

［13］ 劉鵬輝. 發(fā)達國家醫(yī)療保險制度［M］. 北京： 時事出版社，2001： 231.

［14］ 周其仁. 擺不平的城與鄉(xiāng)——醫(yī)改系列評論之二十一［N］. 經(jīng)濟觀察報， 2007-7-2（36）.

［15］ 胡枕根， 黃天柱. 政府規(guī)制失靈與對策研究［J］. 政治學(xué)研究，2004（2）： 114-124.

［16］ 邱本. 經(jīng)濟法原論［M］. 北京： 高等教育出版社， 2001： 47.

［17］ Roemer R. Law and health policy ［C］// G McKray， R Roeme. Leagal Aspects of Health Policy： Issues and Trends. Westport CT：Greenwood Press， 1980： 445.

［18］ 中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見［J］. 中華人民共和國衛(wèi)生部公報， 2009（5）： 1-10.

［編輯： 蘇慧］

Welfare crisis under the disproportion of health human resources and its legal counter-measures

DONG Wenyong
（Law Institute， Chinese Academy of Social Sciences， Beijing 100720， China）

In China， the health human resources are not well proportioned in regions， health establishments and technical types， which results in the welfare crisis. The disproportion of health human resources is ascribed to the limitations of the market mechanism， and the counter-measures adopted by many countries are the government's intervention in the market. To reasonably proportion the health human resources under the conditions of the market-oriented economy and of the rules of law， the legal system should be built on the orders of the economy， society and health sciences. The goals are allocating the health workforce appropriately between districts and health establishments by assurance of their interests， and arranging the skill structure by the fulfillment of the government's functions of public service and by creating the demand of primary health.

health human resources； proportion； mechanism of legal allocation

DF36

A

1672-3104（2016）01-0027-09

2015-07-10；

2015-09-18

董文勇（1976-），男，天津靜海人，中國社會科學(xué)院法學(xué)研究所副研究員，法學(xué)博士，主要研究方向：衛(wèi)生法，社會法