李向君, 林　征

(1. 南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210029;2. 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 血液科, 江蘇 常州, 213003;3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

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血液病患者靜脈留置針滲血影響因素的研究

李向君1, 2, 林征1, 3

(1. 南京醫(yī)科大學(xué) 護(hù)理學(xué)院, 江蘇 南京, 210029;2. 蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院 血液科, 江蘇 常州, 213003;3. 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院, 江蘇 南京, 210029)

摘要:目的探討血液病患者外周靜脈留置針滲血的相關(guān)因素。方法分析血液科住院治療并使用靜脈留置針的205例患者的臨床資料，總結(jié)影響留置針滲血的相關(guān)因素。結(jié)果隨著血小板計(jì)數(shù)降低患者留置針滲血比例顯著升高，血小板<20×109/L的患者滲血發(fā)生率最高(67.6%)，血小板>100×109/L的患者滲血發(fā)生率最低(42.7%)；手腕部位滲血的比例最高(81.3%)，手背虎口部位滲血比例最低(12.5%)，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；單因素Logistic回歸分析顯示血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L及留置于手腕部位可顯著增加滲血風(fēng)險(xiǎn)，OR值分別為2.255、4.486，多因素Logistic回歸分析顯示血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L及留置于手腕部位是滲血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論血小板計(jì)數(shù)降低和留置于手腕部位是留置針滲血的高危因素，可根據(jù)患者具體情況采取有預(yù)見(jiàn)性和針對(duì)性的預(yù)防措施，以減少滲血的發(fā)生。

關(guān)鍵詞:血液病患者; 外周靜脈留置針; 滲血; 血小板

外周靜脈留置針是臨床輸液的重要手段，具有便捷性和易用性特點(diǎn)[1-4]。血液系統(tǒng)惡性疾病病程長(zhǎng)，遷延不愈，并發(fā)癥多。為了保護(hù)血管及增加額外靜脈通路，外周靜脈留置針在血液病患者中廣泛使用[5-6]。惡性血液病患者使用靜脈留置針減少了穿刺痛苦，得到了廣大患者的認(rèn)可，使用頻率高。然而血液病患者普遍存在靜脈血管細(xì)小、彈性差、局部被破壞等癥狀，引發(fā)留置并發(fā)癥，造成局部滲血、血栓等[7-9]。本研究總結(jié)2013年6月—2014年10月本科收治的205例留置靜脈留置針患者臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)及各因素對(duì)滲血的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2013年6月—2014年10月收住血液科并使用靜脈留置針的患者共205例，其中男110例，年齡19～85歲，中位年齡64歲，女95例，年齡19～87歲，中位年齡56歲。其中急性白血病63例，多發(fā)性骨髓瘤27例，非霍奇金淋巴瘤13例，骨髓增生異常綜合征18例，巨幼細(xì)胞性貧血7例，缺鐵性貧血7例，免疫性血小板減少癥17例，再生障礙性貧血23例。主要儀器：靜脈留置穿刺針均采用24G密閉式靜脈留置套管針直型(威海杰瑞公司)，固定材料選用3M透明敷貼(3M公司)，留置針穿刺均由專職護(hù)士操作。美國(guó)輸液護(hù)理協(xié)會(huì)認(rèn)為留置針適宜留置時(shí)間一般為3d[10]，中國(guó)一般為4d[11]，本研究中留置4d后均已拔針。

1.2方法

所有入組患者記錄血小板計(jì)數(shù)，凝血功能情況(血漿凝血酶原時(shí)間較正常值>3s; 活化部分凝血活酶時(shí)間較正常值>10s; 凝血酶時(shí)間較正常值>3s; 纖維蛋白原低于正常值判定為異常，任一指標(biāo)異常均判定為凝血功能異常)。自行設(shè)計(jì)調(diào)查量表由專人記錄患者性別、年齡、留置部位、糖尿病史、既往靜脈化療史及疾病類型。自第1天起觀察留置針情況，穿刺處出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)血液即判定為滲血。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，不同因素致留置針穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)，持續(xù)滲血影響因素分析采用單因素及多因素Logistic回歸分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1血小板計(jì)數(shù)與留置針滲血

隨著血小板計(jì)數(shù)降低，留置針滲血風(fēng)險(xiǎn)升高，血小板<20×109/L的患者滲血發(fā)生率為67.6%；血小板(20～50)×109/L滲血發(fā)生率57.7%；血小板(51～100)×109/L滲血發(fā)生率50.0%；血小板>100×109/L滲血發(fā)生率為42.7%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。留置部位在滲血發(fā)生率上也存在差異，手腕部位滲血的比例最高(81.3%)，手背和前臂部位滲血發(fā)生率分別為57.4%和43.3%，手背虎口部位滲血比例最低(12.5%)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。性別、年齡、凝血功能、糖尿病史、靜脈化療史等因素差異均不能影響留置針滲血發(fā)生率。

2.2Logistic回歸分析

單因素Logistic回歸分析顯示血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L及留置于手腕部位可顯著增加滲血風(fēng)險(xiǎn), OR值分別為2.255和4.486, P值分別為0.005和0.002; 年齡、性別、疾病類型、凝血功能、糖尿病、靜脈化療史等因素均不能增加滲血風(fēng)險(xiǎn)。進(jìn)一步行多因素Logistic回歸分析顯示血小板計(jì)數(shù)≤50×109/L及留置于手腕部位是滲血發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素, OR值分別為2.106和4.153, P值分別為0.012和0.003。

表1　滲血單因素回歸分析

3討論

血小板參與機(jī)體的凝血過(guò)程，并釋放纖維蛋白原等凝血因子，在止血過(guò)程中起非常重要的作用。當(dāng)血小板減少時(shí)，凝血機(jī)制被破壞，出血時(shí)間延長(zhǎng)，易發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)血小板計(jì)數(shù)<20×109/L組67.6%發(fā)生滲血，20×109/L～50×109/L組57.7%發(fā)生滲血，50×109/L～100×109/L組50%發(fā)生滲血，>100×109/L組42.6%發(fā)生滲血。出血風(fēng)險(xiǎn)隨血小板計(jì)數(shù)的減少而增加，當(dāng)血小板計(jì)數(shù)低于100×109L時(shí)，超過(guò)一半的患者出現(xiàn)了穿刺處滲血，并由此導(dǎo)致提前拔管的比例隨滲血而增加，與白艷玲等[5]報(bào)道的結(jié)果相似。血液系統(tǒng)疾病中血小板計(jì)數(shù)降低較常見(jiàn)，難以避免，對(duì)于該類患者應(yīng)謹(jǐn)慎行留置針置管術(shù)，置管前后應(yīng)做好充分的止血準(zhǔn)備。同時(shí)，留置部位在在手腕時(shí)，81.25%患者發(fā)生滲血，發(fā)生率較其他部位升高。手腕為關(guān)節(jié)活動(dòng)部位，旋轉(zhuǎn)、屈曲等動(dòng)作頻繁，局部活動(dòng)度較大，穿刺針難以固定，故不宜作為留置針的首選位置；而前臂活動(dòng)度較小，針尖易于固定，滲血的發(fā)生率最低?；⒖诓课浑m滲血率較低，但樣本量較少，不排除存在抽樣誤差。由此，留置針宜選擇在平坦，活動(dòng)度較小的部位如前臂以較少滲血風(fēng)險(xiǎn)，文獻(xiàn)[12]報(bào)道，留置于前臂也可顯著減少導(dǎo)管細(xì)菌定植。留置部位也是持續(xù)滲血的一個(gè)重要影響因素。性別、年齡、凝血功能、糖尿病史、化療史差異在本研究中并不能影響持續(xù)滲血的發(fā)生率。通過(guò)進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，本研究中患者凝血功能異常程度較輕微，尚不能對(duì)機(jī)體全身情況產(chǎn)生足夠負(fù)面影響，故造成對(duì)持續(xù)滲血發(fā)生率無(wú)明顯影響的結(jié)果。

血液病患者長(zhǎng)期使用靜脈途徑治療，外周靜脈留置針使用頻繁，而滲血是其主要并發(fā)癥，并可能引起更嚴(yán)重后果。為了減少滲血的發(fā)生，護(hù)理過(guò)程中應(yīng)注意以下幾點(diǎn)。① 合理選擇穿刺血管：穿刺部位的選擇將直接影響留置針滲血的發(fā)生率，應(yīng)選擇粗、直、彈性好的血管，盡量選擇前臂和手背靜脈，避免選擇彎曲、細(xì)小的血管，避開(kāi)關(guān)節(jié)活動(dòng)處，便于穿刺、固定、保留[13-14]。② 留置針的選擇：根據(jù)患者的年齡、病情、輸液量多少及靜脈情況等選擇不同型號(hào)的留置針。在不影響靜脈輸液速度的前提下，盡量選用較細(xì)的留置針，這是因?yàn)橄鄬?duì)小號(hào)留置針進(jìn)入血管后可漂浮于血管中減少其機(jī)械性摩擦對(duì)血管內(nèi)壁的影響。③ 留置針的固定方法：U型法固定留置針保留時(shí)間長(zhǎng)，滲液回血、凝血、堵管少、無(wú)松動(dòng)脫出，并發(fā)癥少，故易采用U型固定方法固定[15]，并且當(dāng)血小板低于100×109/L時(shí)，可使用明膠海綿貼于針眼處，再以3M透明敷料固定，必要時(shí)使用彈力繃帶加壓包扎，可有效的防止?jié)B血的發(fā)生，當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)，可遵醫(yī)囑輸注血小板改善出血情況。④ 留置后的注意事項(xiàng)：向患者宣教留置后注意事項(xiàng)，穿刺側(cè)肢體適度活動(dòng)，保持貼膜的清潔干燥，注意防水。

綜上所述，本研究發(fā)現(xiàn)留置針穿刺點(diǎn)持續(xù)滲血主要與患者的血小板計(jì)數(shù)及穿刺部位相關(guān)，與其他因素關(guān)聯(lián)小，其結(jié)果仍需要大樣本臨床資料總結(jié)來(lái)驗(yàn)證。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)知曉易引起穿刺處持續(xù)滲血的高危因素，預(yù)見(jiàn)性的評(píng)估，采取有效措施，控制滲血的時(shí)間及滲血量，保證留置針的正常使用。

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收稿日期:2016-02-25

基金項(xiàng)目:江蘇省自然科學(xué)基金青年基金項(xiàng)目(BK20150253)

通信作者:林征, E-mail: linzheng100@163. com

中圖分類號(hào):R 473.5

文獻(xiàn)標(biāo)志碼:A

文章編號(hào):1672-2353(2016)14-030-03

DOI:10.7619/jcmp.201614010

Study on influencing factors of errhysis for venous indwelling needle patients with hemopathy

LI Xiangjun1, 2, LIN Zheng1, 3

(1.NursingSchool,NanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029; 2.DepartmentofHematology,ThirdAffiliatedHospitalofSoochowUniversity,Changzhou,Jiangsu, 213003; 3.FirstAffiliatedHospitalofNanjingMedicalUniversity,Nanjing,Jiangsu, 210029)

ABSTRACT:ObjectiveTo explore influencing factors of errhysis for venous indwelling needle patients with hemopathy.MethodsClinical data of 205 patients was analyzed and the related factors of errhysis were summarized. ResultsWith increasing of indwelling needle bleeding, platelet count was decreased, patients with platelets 20×109/L had highest incidence of bleeding (67.6%), patients with platelets >100×109/L had lowest incidence of bleeding (42.7%), the rate of wrist bleeding was highest(81.3%), and the rate of bleeding in tiger's mouth of hand back was lowest(12.5%), and the differences were statistically significant(P<0.05). Univariate logistic regression analysis results showed that the platelet count≤50×109/L and indwelling in wrist can significantly increase the risk of bleeding, OR values were 2.255, 4.486, multivariate logistic regression analysis results showed that the platelet count ≤50×109/L and indwelling in wrist were independent risk factors for the occurrence of bleeding. ConclusionPlatelet count and indwelling in wrist are high risk factors of catheter bleeding, so predictable and targeted prevention measures can reduce the incidence of bleeding according to the patients′ status.

KEYWORDS:blood diseases; venous indwelling needle; errhysis; platelet