安雪梅，高　紅，劉曉春

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科;2.放射科;3.護理部　610072)

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跌倒自我效能現(xiàn)狀及風(fēng)險識別對防控老年患者跌倒的意義

安雪梅1，高紅2，劉曉春3

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院：1.神經(jīng)內(nèi)科;2.放射科;3.護理部610072)

跌倒是指機體在受到內(nèi)在或外來等不平衡因素驅(qū)使下，由于身體姿勢、功能衰竭不能維持直立而導(dǎo)致的不能控制地或非故意地倒在地上或其他較低的平面的行為[1]。受病情、治療因素及陌生環(huán)境等因素的影響，住院患者尤其是老年患者普遍存在跌倒隱患。美國疾病控制中心曾出示一份數(shù)據(jù)顯示：跌倒形成的意外傷害已成為老年患者致死的首要原因，因此帶來的經(jīng)濟負擔(dān)高達2 000萬美金[1]。我國最新流行病學(xué)調(diào)查證實：約有2.24%的患者住院期間發(fā)生跌倒，其中約97.60%為老年患者[2]。此外，隨著患者維權(quán)意識的逐漸增強，醫(yī)院花費于補救患者的跌倒成本逐年提高，給醫(yī)務(wù)工作者帶來沉重壓力。因此研究防控老年住院患者跌倒的有效治療措施有重要現(xiàn)實意義。

隨著2014年國家衛(wèi)生部“患者安全目標”的提出，各醫(yī)院均將“防范和減少患者跌倒事件”提上議事歷程，本研究利用對患者跌倒自我效能的評估，從側(cè)面了解本院老年患者對自身跌倒危險性的主觀判斷，同時使用Biodex訓(xùn)練系統(tǒng)對患者的平衡能力及步態(tài)進行可視性分析，為采取針對性的干預(yù)措施提供客觀的臨床依據(jù)，具體如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2014年1～12月收住本院的老年患者105例，其中男60例，女45例，年齡65～80歲，平均(72.9±6.3)歲，住院時間15～160 d，平均(88.0±3.5)d。住院病因：糖尿病18例，占17.14%；腦血管疾病25例，占23.81%；高血壓21例，占20.00%；肺部感染12例，占11.43%；慢性阻塞性肺氣腫11例，占10.48%；冠心病17例，16.19%；類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例，占0.95%。105例患者根據(jù)近1年來有無發(fā)生跌倒事件分為跌倒組及對照組，其中，跌倒組36例，對照組69例，兩組患者在年齡、性別、住院時間及住院病因方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究方案經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會審查批準，所有受試對象均知情同意。

1.2納入及排除標準[3]納入標準：(1)年齡大于或等于65歲；(2)生命體征平穩(wěn)、意識清楚、無認知障礙，且能夠行走；(3)自愿參加本研究。排除標準：(1)長期臥床者；(2)患有嚴重疾病而致活動受限者；(3)合并失語、失明、聽力嚴重障礙等并發(fā)癥者；(4)患者或其家屬不簽署知情同意書者。

1.3調(diào)查及測評工具

1.3.1跌倒自我效能調(diào)查采用中文版修正版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale，MFES)調(diào)查患者跌倒的自我效能情況，采用問卷調(diào)查法，填寫問卷前向患者詳細講解研究目的、意義、填寫的方法、要求。具體操作步驟如下：觀察老年患者更衣等日?；顒拥谋憩F(xiàn)，定量分析跌倒自我效能，評估老年患者進行活動時不跌倒的信心。中文版MFES由14個條目組成，每項0～10分。0分表示沒信心，5分表示一般信心，10分表示信心十足。各項分數(shù)的累計平均分為最后得分。0～20分為非常害怕跌倒，21～60分有點擔(dān)心會跌倒，61～80分認為可能不會跌倒，81～100分非常確定不會跌倒。

1.3.2跌倒風(fēng)險評估

1.3.2.1平衡功能的測試采用Berg平衡量表(Berg balance scale，BBS)及Biodex平衡功能測試訓(xùn)練系統(tǒng)測量老年患者的平衡功能。其中BBS包括14個測量項目，每項0～4分，總分0～56分，分值越高，表示平衡力越好。用Biodex計算患者跌倒指數(shù)，即工作平臺相對水平面的偏移度變化，若指數(shù)高則表明患者存在平衡問題。具體操作法：在一條長為10 cm的直線中，標定10格，每隔1 cm標定為1格，1為自我平衡能力最差，10為自我平衡能力最好。讓老年患者自行在線上標出平衡能力得分，重復(fù)3次測試，每次20 s，測出老年患者自我平衡能力評價，最后由內(nèi)設(shè)計算機軟件計算出平均分值和標準差。Biodex跌倒風(fēng)險指數(shù)正常值參考范圍[4]：60～71歲為1.79～3.35；72～89歲為1.90～3.50。

1.3.2.2步態(tài)分析采用Biodex步態(tài)分析訓(xùn)練系統(tǒng)，具體做法為：囑這些老年患者步行6 min，進行測試，記錄下總路程，步速，左、右步長，步頻等。

2結(jié)果

2.1跌倒自我效能調(diào)查患者自我效能平均分為(81.42±3.90)分。跌倒事件發(fā)生前兩組患者MFES評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=5.07，P=0.028)，評分相當。當?shù)故录l(fā)生后，跌倒組的MFES評分明顯低于跌倒發(fā)生前(t=3.12，P=0.002)；與對照組比較，評分低于對照組(t=2.91，P=0.012)，見圖1。

2.2影響跌倒自我效能的相關(guān)因素分析 患者的自我效能與性別、住院時間、年齡無關(guān)，但是與婚姻狀況、年齡、教育程度、重視跌倒與否、體質(zhì)量相關(guān)(P<0.05),見表1、2。

2.3兩組平衡功能及自我平衡感覺、跌倒指數(shù)的比較跌倒組自我平衡感覺低于對照組，跌倒指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)，跌倒組與對照組間左、右腳步幅變異系數(shù)的比較：跌倒組的左、右腳步幅變異指數(shù)均大于對照組(P<0.05),見表3。

a：P<0.05，與跌倒前比較;b：P<0.05，與同期對照組比較。

圖1　兩組MFES評分比較

表2　老年患者跌倒自我效能影響因素的多元Logistic回歸分析

2.4兩組步態(tài)比較跌倒組患者步行6 min內(nèi)的總路程距離短于對照組(P<0.05)，左步長、右步長亦較對照組短(均P<0.05)，步行過程中跌倒組的平均步速慢于對照組(P<0.05)，見表4。

表3　兩組患者平衡功能及步幅變異指數(shù)比較±s)

表4　兩組步態(tài)指標對比±s)

3討論

3.1老年患者自我效能及危險因素的分析老年患者跌倒事件已成為很重要的公共衛(wèi)生問題，極可能伴有嚴重的醫(yī)療和經(jīng)濟后果，且嚴重地影響了老年人的生存質(zhì)量，可造成身體不同程度的損傷，嚴重者甚至導(dǎo)致骨折、癱瘓、甚至死亡[5-8]。有數(shù)據(jù)顯示接近53%老年患者的跌倒自我效能低下，可見跌倒自我效能低下在老年患者中較為常見。自我效能決定著行為，自我效能高者有利于患者積極配合治療，促進病情恢復(fù)。因此，提高老年患者跌倒自我效能、分析影響跌倒自我效能的各因素及評估其風(fēng)險，對預(yù)防跌倒的發(fā)生有著至關(guān)重要的意義。

本研究老年患者自我效能平均分為(81.42±3.90)分，與國外類似研究所得數(shù)據(jù)相比，本研究患者的自我效能水平較低，國外研究人員多數(shù)使用瑞典版跌倒效能量表(FES-S)進行患者自我效能測評[4]，但本研究使用的是中文版MFES進行評估，目前尚無參考資料對FES-S的信度及效度進行研究，故本研究結(jié)果的差異可能與使用的測量表不同有關(guān)。本研究提示跌倒組患者跌倒事件發(fā)生前跌倒自我效能與對照組無異，當?shù)故录l(fā)生后患者懼怕意識增強，從而減少了活動，結(jié)果導(dǎo)致日常生活中跌倒風(fēng)險更高，有報道發(fā)現(xiàn)超過88%有跌倒史的老年患者對日?；顒赢a(chǎn)生恐懼心理。因此護理人員對有跌倒史的患者不但在住院期間應(yīng)進行個體化健康教育，而且應(yīng)將護理服務(wù)進行延續(xù)化，跟蹤隨訪，提高患者活動信心，促使患者保持健康生活方式。本研究發(fā)現(xiàn)婚姻狀況、教育程度、重視跌倒與否、BMI均是影響患者自我效能的因素，在婚患者獲得的社會支持較多，隨著教育程度的升高，患者能夠增加與醫(yī)務(wù)人員的溝通，同時對跌倒的知識掌握較多，更能夠重視跌倒的危害性，自我管理的意識較強，因此自我效能水平較高。研究中還發(fā)現(xiàn)隨著BMI的升高，患者的自我效能越低，提示在今后開展預(yù)防跌倒自我管理時應(yīng)該將BMI作為重要衡量指標。

本研究利用Biodex訓(xùn)練系統(tǒng)對患者的平衡能力及步態(tài)進行分析，發(fā)現(xiàn)跌倒組的自我平衡感覺較差，跌倒指數(shù)較高，且跌倒組的左、右腳步幅變異系數(shù)較對照組增加，這與國內(nèi)外部分文獻相符合[9-13]。作者認為平衡及步態(tài)被干擾是導(dǎo)致老年患者跌倒的主要原因，用這兩個方面評估患者的跌到風(fēng)險具有客觀、定量的優(yōu)勢。觀察發(fā)現(xiàn)老年人隨著年齡的增長，肌肉機能減弱，整體步行速度減慢，步幅變小，當增加步行速度時大部分依靠提高步頻實現(xiàn)，上肢擺動的幅度亦較年輕人小，踝跖屈和屈膝等動作緩慢，有跌倒史的患者由于內(nèi)心存在恐懼感，所以步行時更為謹慎，步幅縮小，步速變慢，更不易保持軀體的平衡，增加了跌倒的風(fēng)險。因此作者認為步態(tài)分析的時空參數(shù)和平衡風(fēng)險指數(shù)可作為預(yù)測老年患者跌倒風(fēng)險的準確指標。

3.2預(yù)防措施

3.2.1確定高危人群對于年齡大于65歲的老年患者，首先應(yīng)作好其入院前的評估，包括安全和健康評估，從而篩出高危人群，以引起所有醫(yī)護工作者的高度關(guān)注。高危人群主要從年齡、神志、自理能力、活動能力、既往病史、應(yīng)用藥物等方面入手篩選。對于有上述潛在危險因素的老年患者要不間斷反復(fù)多次評估，并根據(jù)其具體情況具體分析，及時修正方案、調(diào)整措施，責(zé)任醫(yī)護人員每周定期評價措施落實效果[14]。

3.2.2加強入院前的宣教這是預(yù)防老年患者跌倒的重要手段。得到過有關(guān)預(yù)防跌倒知識教育的老年患者，其跌倒發(fā)生率可以明顯降低。應(yīng)當充分發(fā)揮社區(qū)內(nèi)全科醫(yī)師的優(yōu)勢，加強社區(qū)的健康教育，定期為老年患者講授跌倒的危害性、危險因素和預(yù)防措施。有研究表明：老年人預(yù)防跌倒意識越強，其預(yù)防跌倒的行為越好[15]。因此，對于有潛在跌倒危險的患者和家屬進行教育，告知跌倒的危害性；同時指導(dǎo)老年患者有規(guī)律地參加力所能及的體育鍛煉，以增強肌肉柔韌性、平衡力、肌力、步態(tài)穩(wěn)定性、靈活性、提高反應(yīng)速度等，從而減少和避免跌倒的發(fā)生。

3.2.3注重心理調(diào)節(jié)本研究發(fā)現(xiàn)，有部分老年患者因有跌倒史或險些跌倒而對做某種活動產(chǎn)生懼怕、焦慮、自卑等負性心理，且對行動本身失去信心，這樣又惡性循環(huán)，增加跌倒的危險性[15]。因此，作為醫(yī)護工作者，要進行耐心的安慰、解釋工作，給予心理疏導(dǎo)，幫其重新建立信心。并且，應(yīng)該適當?shù)亻_導(dǎo)老年患者在學(xué)會自我保護的前提下，適當活動，減少生活依賴性，作好患者及家屬的開導(dǎo)解釋工作。尤其是對預(yù)后不良、心理壓力大的老年患者，應(yīng)更加耐心細致地解釋治療方案、預(yù)防措施，使其樹立積極樂觀的生活態(tài)度和戰(zhàn)勝困難的信念。

3.2.4做好藥物治療護理在美國某護理研究院中，一個研究項目顯示，減少老年患者的地西泮、鎮(zhèn)痛劑等藥的服用量，可以減少跌倒和髖部骨折的發(fā)生概率。因此常提醒服用鎮(zhèn)靜、安神類藥物的老年患者及其家屬，在其半清醒的狀態(tài)下千萬不可下床活動，并且用量需從小劑量開始，緩慢加量，并且建議老年患者起床及改變體位時動作宜緩慢；對于使用降糖藥物的老年患者，應(yīng)督促他們要按時進食，以免引起低血糖，并且要密切關(guān)注患者的進食情況，對于注射后不合理進餐的患者，要檢測血糖的變化，積極采取應(yīng)對措施；應(yīng)盡量避免讓老年患者使用損害聽神經(jīng)的藥物；定期管理老年患者利尿藥、瀉藥的服用情況。并向老年患者及其家屬解釋，督促老年患者按醫(yī)囑正確用藥，加強觀察。

3.2.5改善環(huán)境對于醫(yī)院病房環(huán)境而言，應(yīng)當保持病室環(huán)境整潔，地面干燥無水跡，照明充足，物品擺放有序；采用適合老年患者起臥的床位高度，以老年患者坐床上時腳跟正好著地的高度為宜，床欄等配件完備，床旁呼叫器放于患者枕旁；將患者常用的物品及藥品放在易取到的地方并固定位置；走廊通暢，不堆雜物并設(shè)有扶手；廁所、浴室應(yīng)使用防滑地磚，廁所應(yīng)有坐式便器，設(shè)有扶手便于患者坐起，并需安裝呼叫器；病房做清潔工作時，設(shè)置醒目的標志。對于老年患者本身而言，在老年患者入院時，主管的醫(yī)護人員應(yīng)向其詳細介紹病房的環(huán)境，提醒易引起跌倒的危險場所，以引起患者及家屬的重視。定期檢查病室桌椅的牢固性、照明設(shè)施是否良好；確保地面干燥，床單位設(shè)置合理，燈光照明適宜；指導(dǎo)患者穿合適的鞋子和長短適宜的褲子；病房過道上不要堆積雜物。神志模糊或有定向障礙的患者須有人陪伴左右，并安排于靠近護士站的病室，還須放置護欄，調(diào)低床的高度。對于家屬無法陪護的患者，應(yīng)向家屬詳細說明患者病情并簽字，以免發(fā)生醫(yī)療糾紛。

總之，應(yīng)該提高老年患者跌倒的自我效能，采用規(guī)范化的預(yù)防措施，給老年患者一個安全的環(huán)境，提高老年患者的生活質(zhì)量。

參考文獻

[1]Seeiety AG.Guideline for the prevention of falls in older persons.American geriatrics society,british geriatrics society,and american academy of orthopaedic surgeons panel on falls prevention[J].J Am Geriatr See,2001,49(5):664-672.

[2]Halfon P,Eggli Y,Van Melle G,et al.Risk of falls for hospitalizedpatients:a predictive model based on routinely available dats[J].J Clin Epidemi,2001,54(12):1258-1266.

[3]Tinetti ME,Powel IL．Fear of falling and low self-efficacy:a case of dependence in elderly persons[J]．J Gerontol,1993,48(1):35-38．

[4]Caehupe JC,Shifflett B,Leamor K,et al.Reliability of bindex balance system measures[J].Measur Phys Educ Exerc Sei,2001,5(2):97-108.

[5]郝燕萍，劉雪琴．修訂版跌倒效能量表在我國老年人群中的測試研究[J]．中華護理雜志，2007，42(1)：19-21．

[6]Hirabayashi S,Iwasaki Y.Developmental perspective of sensory organization on postural control[J].Brain Dev,1995,17(7):111-113.

[7]金冬梅,藏鐵斌．平衡功能臨床評定研究進展[J]．中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志，2002,24(3)：187-189．

[8]Berg KO,Wood-Dauphinee SL,Williams JI,et al.Measuring balance in the elderly:validation ofan instrument[J].Can Public Health,1992,83(2):S7-11.

[9]Fulk GD.Lwomotor training with bady wetght support after stroke:the effet of difierent training parameters[J].J Neurol Phys Ther,2004,28(1):20-28.

[10]Andersson AG,Kamwendo K,Appelros P.Fear of falling in stroke patients:relationship with previous falls and functional characteristics[J].Int J Rehabil Res,2008,31(3):264.

[11]劉麗萍，張慧清．老人跌倒的評估及預(yù)防[J]．醫(yī)學(xué)綜述，2007，13(11)：868-870．

[12]潘麗萍．跌倒危險因子評分表對預(yù)防老年住院患者跌倒的作用[J]．解放軍護理雜志，2009，26(23)：74-75．

[13]王麗萍．老年患者跌倒危險因素分析及對策[J]．現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2007，16(34)：5213-5214．

[14]孫苗芳，黃家懿．老年病人預(yù)防跌倒知識、態(tài)度與行為調(diào)查[J]．護理研究，2009，23(S1)：115-117．

[15]唐曉英，蔡學(xué)聯(lián)，鄭芝芬，等．住院患者跌倒普防和?？苹A(yù)防研究及效果[J]．解放軍護理雜志，2009，26(2)：59-61．

作者簡介：安雪梅(1977-)，主管護師，本科，主要從事臨床護理工作。

doi:·臨床護理·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.046

[中圖分類號]R161.7

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)15-2158-03

(收稿日期：2015-11-15修回日期：2016-01-21)