馬　媛，唐培佳

(廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西玉林 537000)

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舒芬太尼+七氟烷在小兒經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術的麻醉效果觀察

馬媛，唐培佳

(廣西醫(yī)科大學第六附屬醫(yī)院暨玉林市第一人民醫(yī)院麻醉科，廣西玉林 537000)

[摘要]目的比較舒芬太尼+吸入七氟烷麻醉和全憑靜脈麻醉術中麻醉維持在經(jīng)胸非體外循環(huán)下先天性心臟病介入封堵術(先心封堵術)的麻醉效果和術后蘇醒質量。方法選擇期擬行食道超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)先心損封堵術的患兒共73例，分為兩組，舒芬太尼+七氟烷組(A組，36例)，全憑靜脈麻醉組(B組，37例)，兩組均用舒芬太尼0.5 μg/kg,咪達唑侖0.1 mg/kg,丙泊酚4.0 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg常規(guī)誘導。麻醉過程中記錄麻醉誘導前后、手術開始前后的血壓(BP)、心率(HR)變化；手術開始前、手術中、手術結束時腦電雙頻指數(shù)(BIS)值變化，記錄舒芬太尼的總用量、術中七氟烷用量、術中丙泊酚用量，同時記錄患兒蘇醒時間、拔管時間，恢復室的停留時間，以及有無蘇醒期煩躁、嗆咳、嘔吐。結果兩組患者麻醉誘導過程平穩(wěn)、氣管插管順利。B組術中舒芬太尼總用量較A組明顯多，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；B組術后患兒蘇醒時間、拔管時間、恢復室停留時間明顯延長，顯著高于A組(P<0.05)；B組蘇醒期躁動評分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。結論舒芬太尼+七氟烷合理應用于經(jīng)胸非體外循環(huán)下先心封堵術可以提供較滿意的麻醉效果且術后蘇醒迅速。

[關鍵詞]麻醉；麻醉，全身；舒芬太尼；心臟缺損；七氟烷；微創(chuàng)；先心封堵術；全憑靜脈麻醉；蘇醒時間

房室間隔缺損的治療已從體外循環(huán)下開胸手術發(fā)展至導管介入封堵術[1-3]。近年來，隨著技術的不斷進步，經(jīng)食管超聲引導右心室穿刺封堵治療心室中膈缺損(VSD)技術在我國已成功應用于臨床[4-5]，逐漸代替外科手術治療部分VSD。盡管經(jīng)胸小切口VSD封堵術較外科手術治療效果相當，但其具有手術時間短、術后并發(fā)癥較少、恢復快、創(chuàng)傷小、患者易于接受等優(yōu)點[6]。本文研究舒芬太尼聯(lián)合七氟烷用于小兒經(jīng)胸微創(chuàng)非體外循環(huán)下先天性心臟病介入封堵術(后簡稱先心封堵術)的麻醉效果及術后蘇醒質量，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年1月至2014年11月在本院擇期擬行食道超聲引導下經(jīng)胸微創(chuàng)先心封堵術的患兒共73例。其中，男44例，女29例；年齡6個月至14歲；體質量6～40 kg；美國麻醉師協(xié)會(ASA)Ⅰ或Ⅱ級；診斷為先天性心臟病房間隔缺損21例、室間隔缺損37例及動脈導管未閉15例。術前均行胸正側位片及心臟彩超檢查，確認此缺損適宜封堵。根據(jù)手術順序分為舒芬太尼+七氟烷組(A組，36例)，全憑靜脈麻醉組(B組，37例)。

1.2方法

1.2.1麻醉方法患兒術前常規(guī)禁食禁飲，提前開放靜脈通道，術前30 min肌內注射東莨菪堿針0.01 mg/kg。入室后采用監(jiān)護儀監(jiān)測心率(HR)、血氧飽和度(SpO2)、血壓(BP)，麻醉深度監(jiān)測腦電雙頻指數(shù)(BIS)值，每5 min記錄1次。不使用基礎麻醉。A、B兩組麻醉誘導均使用舒芬太尼0.5 μg/kg，咪達唑侖0.1 mg/kg，丙泊酚4.0 mg/kg，阿曲庫銨0.5 mg/kg，誘導后行氣管插管，麻醉機控制呼吸；同時行橈動脈穿刺連續(xù)監(jiān)測動脈壓，頸內靜脈穿刺保證輸液通暢。A組術中麻醉維持使用七氟烷，B組術中麻醉維持使用丙泊酚每小時4.0～6.0 mg/kg，瑞芬太尼0.1～0.2 μg·kg-1·min-1,術中根據(jù)手術刺激強度、HR/NIBP生命體征及BIS值調節(jié)丙泊酚輸注速度和七氟醚吸入濃度，間斷使用舒芬太尼和阿曲庫銨。術中BIS值維持在40～60，手術結束后送往麻醉恢復室(PACU)拔管復蘇。手術結束后未使用任何催醒劑和肌松藥拮抗劑，在PACU等待患兒自然蘇醒。待患兒自主呼吸恢復，能喚醒，刺激有嗆咳、吞咽反射時即拔管，拔管后觀察至意識完全蘇醒。

1.2.2觀察指標觀察并記錄麻醉誘導前后、手術開始前后的BP、HR變化；手術開始前、手術中及手術結束時BIS值變化；記錄舒芬太尼總用量，術中七氟醚、丙泊酚用量；記錄患兒蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間，以及有無蘇醒后躁動、嗆咳、嘔吐。蘇醒期躁動評分：0分，嗜睡，呼喚不醒；1分，清醒，安靜，合作；2分，哭鬧，需安撫；3分，煩躁，哭鬧嚴重，不能安撫，需要制動；4分，煩躁不安，定向力喪失，需要按壓制動。

2結果

2.1一般資料比較兩組性別、年齡、體質量、手術時間、麻醉時間組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　各組患者一般情況±s)

2.2兩組術中麻醉情況兩組患者麻醉誘導過程均平穩(wěn)、氣管插管順利，麻醉過程和術中HR、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)均穩(wěn)定，兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；術中BIS值兩組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表2、3。

2.3組間觀察指標比較所有患兒在誘導及復蘇過程中均未發(fā)生嘔吐、分泌物增多、喉痙攣、舌后墜等并發(fā)癥。A組舒芬太尼用量為(4.60±2.17)μg,B組則為(6.51±2.84)μg,差異有統(tǒng)計學意義(P=0.00)；然而B組術后患兒的蘇醒時間、拔管時間、PACU停留時間則明顯延長，顯著高于A組(P<0.05)；B組蘇醒期躁動評也分明顯高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表2　各組患者術中生命體征維持情況±s)

續(xù)表2　各組患者術中生命體征維持情況±s)

表3　各組患者術中BIS比較

表4　各組患者麻醉恢復期情況±s)

3討論

經(jīng)胸小切口治療小兒先心缺損，是在食道超聲心動圖(TEE)引導下微創(chuàng)封堵術治療[7]。它是結合傳統(tǒng)修補術與介入封堵術二者優(yōu)點的一種新方法，不需要體外循環(huán)及心臟停搏，手術時間明顯縮短，且一般不需要輸血也避免了相應的不良反應。因此類心臟手術相關文獻報道未發(fā)現(xiàn)房室傳導阻滯[8]，且患者心功能較好，從而主張實施快通道心臟手術麻醉，以使麻醉更安全、合理、可控。

為保證心臟快通道麻醉技術的安全和順利進行，術中麻醉管理尤為重要，早拔管也成為快通道技術必不可少的一部分[9]?？焱ǖ缆樽砗诵脑瓌t為減少阿片類藥物或使用短效阿片類藥物并復合其他短效鎮(zhèn)靜藥物和(或)聯(lián)合其他麻醉方法進行平衡麻醉。本組麻醉采用了舒芬太尼、短效鎮(zhèn)靜藥丙泊酚，短效肌松藥阿曲庫銨誘導，可控性好的吸入劑七氟烷維持麻醉，既保證術中麻醉效果滿足了手術需要，也為術后早拔管提供了物質條件。

舒芬太尼是一種高脂溶性阿片類藥物，血漿蛋白結合力高，消除半衰期短，反復給藥后蓄積少，不存在延遲性呼吸抑制，而且其鎮(zhèn)痛效價是芬太尼的5～10倍，起效快且無組胺釋放作用，對心血管系統(tǒng)和血流動力學影響小，能夠較好地抑制氣管插管和手術中刺激所致的應激反應，在快通道心臟麻醉中表現(xiàn)出一定的優(yōu)越性[10]。七氟烷的血/氣分配系數(shù)0.63，誘導、蘇醒迅速，對呼吸道刺激性小，安全性高，是小兒理想的吸入麻醉藥物之一，尤其適用于小兒短小手術的麻醉[11]，近年來已被廣泛應用于心臟病患者的麻醉，并證實其具有心肌保護的作用[12]。本研究中兩組均采用舒芬太尼進行麻醉誘導，誘導過程平穩(wěn)，避免了嬰幼兒迷走張力高受刺激后導致的心動過緩和血壓下降。A、B兩組患兒舒芬太尼追加使用量無統(tǒng)計學意義，術中BP、HR較平穩(wěn)波動小，鎮(zhèn)痛效果滿意，其可能原因是舒芬太尼能夠產(chǎn)生較長時間的鎮(zhèn)痛作用且無蓄積。本研究中A組采用吸入七氟烷進行患兒心臟手術的術中麻醉維持，麻醉維持中調節(jié)七氟烷吸入濃度后，患兒肺泡內的濃度迅速改變，更有利于麻醉調控，且術后患兒蘇醒時間和拔管時間A組較B組短，麻醉恢復快，其可能與七氟烷的代謝速度快有關。研究發(fā)現(xiàn)七氟烷吸入全身麻醉患者術后躁動發(fā)生率較高[13]，七氟烷吸入時間越長，術后躁動發(fā)生率越高。而有研究表明提前靜脈注射舒芬太尼可明顯預防和降低七氟烷產(chǎn)生的術后躁動發(fā)生率和躁動程度，不增加惡心嘔吐、呼吸抑制等不良反應的發(fā)生率[14]。本研究中A組患兒在蘇醒時間、拔管時間及復蘇室停留時間上均短于B組，充分表明七氟醚維持的優(yōu)點。同時術后躁動評分上A組也低于B組，其原因可能與七氟烷的體內代謝快，產(chǎn)生躁動的程度較丙泊酚低，對舒芬太尼的敏感性高有關。A組中舒芬太尼與七氟醚聯(lián)合運用，強效阿片類藥物與短效吸入藥相結合，取長補短，更有利于經(jīng)胸先心封堵術快通道麻醉的實施。

試驗表明使用短效的阿片類藥物和吸入麻醉藥在小兒心臟快通道麻醉是安全的，但是快通道麻醉并不等于淺麻醉，在保證術中足夠的麻醉深度前提下又要保證術畢患者自主呼吸及早恢復，所以怎樣合理地應用鎮(zhèn)痛藥物、吸入麻醉藥物和短效肌松劑才是關鍵。因此在監(jiān)測手段上本研究增加了BIS監(jiān)測，BIS可用于監(jiān)測小兒的麻醉深度，以控制小兒全身麻醉用藥量。許多研究表明BIS值與吸入麻醉藥的鎮(zhèn)靜水平呈良好的相關性[15]。本研究通過術中監(jiān)測患兒的大腦BIS值，并結合手術情況和患兒生命體征，控制患兒在術中的麻醉深度，BIS值維持40～60，對比觀察患兒在傳統(tǒng)靜脈麻醉用藥和七氟烷吸入麻醉維持下的麻醉效果。結果顯示兩組術中生命體征均平穩(wěn)，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，表明單純吸入七氟烷麻醉維持與全憑靜脈麻醉維持，都能取得令人滿意的術中麻醉效果。在七氟醚麻醉下(1.0 MAC)，在無傷害性刺激時，舒芬太尼可降低BIS值，且降低程度與劑量無關[16]。

本研究顯示在小兒經(jīng)胸先心封堵術麻醉中采用七氟醚吸入維持，復合一定劑量的舒芬太尼和肌松劑是一種更為安全有效的麻醉方法，它既保證了術中麻醉效果，維持了一定麻醉深度；也實現(xiàn)了術后早期拔管，符合快通道麻醉的要求，并在保證小兒心臟手術的血流動力學穩(wěn)定的同時縮短了PACU的停滯時間，減輕了患者醫(yī)療費用的負擔，值得推廣。

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作者簡介：馬媛(1977-)，主治醫(yī)生，本科，主要從事小兒麻醉方面研究。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.031

[中圖分類號]R614.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2125-03

(收稿日期：2015-11-21修回日期：2016-01-13)