方雯莉，陳　凡，聶　敏

(安徽省安慶市立醫(yī)院眼科　246003)

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放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳、虹膜拉鉤擴瞳治療小瞳孔白內(nèi)障療效對比分析

方雯莉，陳凡，聶敏

(安徽省安慶市立醫(yī)院眼科246003)

[摘要]目的本研究旨在探討兩種擴瞳手術(shù)方法在小瞳孔白內(nèi)障手術(shù)中應(yīng)用的臨床效果差異。方法對60例(68眼)小瞳孔白內(nèi)障患者行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入患者的臨床資料及術(shù)后隨訪資料進行回顧性分析，根據(jù)擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳(對照組，22例、26眼)和虹膜拉鉤擴瞳(研究組，38例、42眼)，對比分析其實驗指標(biāo)與術(shù)后視力情況。結(jié)果研究組的手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)、超聲乳化時間較對照組短(P<0.05)。術(shù)后第1天研究組大于或等于0.3的視力患者(31例)顯著多于對照組的11例(P<0.05)。術(shù)后第3天研究組角膜水腫嚴(yán)重程度顯著低于對照組(P<0.05)；手術(shù)后研究組的前房反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組(P<0.05)。研究組的手術(shù)后瞳孔發(fā)生邊緣不規(guī)則、對光反應(yīng)消失率均顯著低于對照組(P<0.05)。研究組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組(χ2=5.683，P=0.017)。結(jié)論小瞳孔白內(nèi)障患者行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入患者應(yīng)用虹膜拉鉤擴瞳對于術(shù)后患者瞳孔形態(tài)功能恢復(fù)，減輕角膜水腫、前房反應(yīng)，促進視力恢復(fù)方面具有更好的效果。

[關(guān)鍵詞]白內(nèi)障摘除術(shù)；超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)；虹膜；瞳孔；眼；超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)

白內(nèi)障是一種常見中老年人眼科疾病，具有較高的致盲率，極易導(dǎo)致患者視力下降，甚至失明[1]。超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是治療白內(nèi)障的主要術(shù)式，但術(shù)中因擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法與虹膜拉鉤擴瞳法，前者對患者虹膜具有一定損傷，術(shù)后并發(fā)癥較多；后者可減輕患者虹膜損傷，保持瞳孔原始形態(tài)與功能。目前關(guān)于二者方法的治療效果與術(shù)后并發(fā)癥對比的報道較少[2]。本研究對本院眼科收治的60例(68眼)小瞳孔白內(nèi)障患者行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)的同時分別實施虹膜拉鉤擴瞳與放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳，對比分析其實驗指標(biāo)與術(shù)后視力情況。

1資料與方法

1.1一般資料選取60例(68眼)小瞳孔白內(nèi)障患者行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入患者的臨床資料及術(shù)后隨訪資料進行回顧性分析，根據(jù)擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳(對照組，22例、26眼)和虹膜拉鉤擴瞳(研究組，38例、42眼)。研究組男17例，女21例；年齡60～83歲，平均(72.4±5.9)歲；病史構(gòu)成：眼部創(chuàng)傷9例、虹膜炎15例、青光眼12例、其他眼部疾病2例；手術(shù)前視力(1.30±0.14)Log MAR；晶狀體核分級(Emery分類法)：Ⅰ級4眼、Ⅱ級11眼、Ⅲ級15眼、Ⅳ級8眼、Ⅴ級4眼；術(shù)前眼壓(15.3±4.2)mm Hg；術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度(2 438±372)/mm2。對照組男9例，女13例；年齡60～85歲，平均(73.7±6.4)歲；病史構(gòu)成：眼部創(chuàng)傷4例、虹膜炎12例、青光眼6例；手術(shù)前視力(1.32±0.12)Log MAR；Emery分類法：Ⅰ級2眼、Ⅱ級8眼、Ⅲ級11眼、Ⅳ級4眼、Ⅴ級1眼；術(shù)前眼壓(14.7±3.9)mm Hg；術(shù)前角膜內(nèi)皮細胞密度(2 402±369)/mm2。兩組患者的年齡、性別、術(shù)前視力、晶狀體核分級、眼壓、角膜內(nèi)皮細胞密度差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：納入患者年齡均大于或等于60歲；術(shù)前均接受眼部常規(guī)檢查、B超、裂隙燈等檢查；手術(shù)前在充分散瞳后，患者瞳孔直徑為1.0～3.0 mm，對光反應(yīng)消失；手術(shù)治療前均于患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并血友病及凝血功能障礙、出血性傾向；合并嚴(yán)重的瞳孔變形、虹膜新生血管形成、眼部嚴(yán)重感染及炎癥、角膜內(nèi)皮失代償；合并其他嚴(yán)重的眼部疾?。皇中g(shù)及術(shù)后隨訪資料不完整。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法所有患者行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)，術(shù)前采用4%奧布卡因進行表面麻醉，使用3.0 mm穿刺刀于9:30至10:00位透明角膜內(nèi)行切口，將黏彈劑注入其中，并分離粘連處。瞳孔區(qū)有機化膜形成者應(yīng)使用虹膜剪于切口進入，順著瞳孔緣剪開機化膜，并將其撕除。研究組38例(42眼)患者實施虹膜拉鉤擴瞳法，采用15°穿刺刀于1:30、4:30、7:30與10:30位透明角膜上角膜緣內(nèi)穿刺1.5 mm小孔。將虹膜拉鉤(美國 SynergeticsTM公司生產(chǎn))置入于角膜小孔，一端鉤住瞳孔緣，移動硅海綿環(huán)牽拉瞳孔并對其進行固定，使得瞳孔形成正方形。撕囊，水分離，并按照晶狀體核硬度使用原位超聲法、分塊切除法與攔截劈核法進行超聲乳化碎核(Infinity超聲乳化儀，美國 Alcon)，吸出殘留皮質(zhì)。將適量黏彈劑注入囊袋與前房內(nèi)，植入人工晶體狀(美國眼力健公司折疊式人工晶體)。對彈性虹膜拉鉤前端小鉤放松，并取出彈性虹膜拉鉤。對前房與晶狀體囊袋內(nèi)所殘留黏彈劑進行徹底吸凈。邊孔注水閉合切口，前房注入0.03～0.10 mg卡米可林進行縮瞳。對照組22例(26眼)患者實施放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳，采用黏彈劑分離虹膜與晶狀體后粘連，采用放射狀剪開瞳孔括約肌，撐開虹膜，放大瞳孔。其余操作與研究組相一致。

1.2.2觀察指標(biāo)查閱兩組患者的手術(shù)資料及住院資料，分析兩組患者的手術(shù)總時間、超聲乳化時間的差異；比較兩組患者術(shù)后第1天、術(shù)后3個月的視力分布變化；術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生的角膜水腫、前房反應(yīng)情況；術(shù)后1周兩組患者的瞳孔情況差異；兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生情況差異。角膜水腫的評估采用謝立信教授關(guān)于超聲乳化手術(shù)后角膜水腫的分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級：1級為患者虹膜紋理清晰可見，角膜呈局限性、霧狀水腫，角膜內(nèi)皮光滑；2級為經(jīng)裂隙燈檢查可見角膜內(nèi)皮粗糙、虹膜紋理模糊、角膜淺灰色水腫；3級為裂隙燈檢查可見角膜內(nèi)皮龜裂、粗糙嚴(yán)重，角膜呈灰白色彌漫性水腫，虹膜紋理嚴(yán)重模糊；4級為角膜乳白色水腫、虹膜紋理不見，眼內(nèi)結(jié)構(gòu)不清[3]。前房反應(yīng)的檢查標(biāo)準(zhǔn)，手術(shù)后采用裂隙燈檢查前房房水細胞數(shù)目，根據(jù)細胞數(shù)目分為(-)、(+)、(++)、(+++)、(++++)，根據(jù)評估達到(++)以上則認(rèn)為前房反應(yīng)陽性。

2結(jié)果

2.1手術(shù)時間、超聲乳化時間比較研究組的手術(shù)時間長于對照組(P<0.05)，超聲乳化時間較對照組短(P<0.05)，見表1。

表1　兩組手術(shù)時間、超聲乳化時間比較±s)

2.2兩組術(shù)后視力變化情況術(shù)后第1天研究組大于或等于0.3的視力患者(31例)顯著多于對照組的11例(P<0.05)；手術(shù)后3個月，兩組患者的視力檢查結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2　兩組患者術(shù)后視力變化情況[n(%)]

2.3兩組術(shù)后角膜水腫及前房反應(yīng)率比較術(shù)后第3天研究組角膜水腫嚴(yán)重程度顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；手術(shù)后研究組的前房反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3　兩組患者術(shù)后角膜水腫及前房反應(yīng)率比較[n(%)]

2.4兩組術(shù)后瞳孔情況比較研究組的手術(shù)后瞳孔發(fā)生邊緣不規(guī)則、對光反應(yīng)消失率均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組間炫光發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表4。

表4　兩組患者術(shù)后瞳孔情況比較[n(%)]

2.5兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較研究組有8眼(19.05%)出現(xiàn)手術(shù)后瞳孔緣少量滲血，但未出現(xiàn)后囊膜破裂、瞳孔緣咬傷等并發(fā)癥；對照組有8眼(30.77%)出現(xiàn)手術(shù)后瞳孔緣少量滲血，現(xiàn)后囊膜破裂患者2例、瞳孔緣咬傷患者2例。對照組的并發(fā)癥發(fā)生率為46.15%，研究組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組患者(χ2=5.683，P=0.017)。

3討論

白內(nèi)障是一種以眼部晶狀體蛋白質(zhì)變性而出現(xiàn)渾濁為特征的眼科疾病，其發(fā)病因素多樣，遺傳、局部免疫和代謝紊亂、創(chuàng)傷、輻射、中毒等均可誘發(fā)本病[4]。白內(nèi)障多見于40歲以上人群中，患者年齡越高則發(fā)病率越高，癥狀多表現(xiàn)為晶體混濁、視力模糊等，嚴(yán)重影響患者的日常生活，降低其生活質(zhì)量[5]。超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入術(shù)是目前較為先進的一種白內(nèi)障治療術(shù)式，該術(shù)式主要通過高能聲波粉碎病變晶狀體后吸出，再給予患者人工晶狀體植入操作，患者術(shù)中損傷極小，且由于超聲乳化儀的介入，手術(shù)難度也大為降低，利于推廣[6]。充分?jǐn)U大瞳孔是白內(nèi)障手術(shù)治療的基礎(chǔ)，也是術(shù)中關(guān)鍵步驟，但在實際操作中因擴瞳方式分為放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳和虹膜拉鉤擴瞳法[7]。放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法，剪開瞳孔括約肌多處，充分暴露晶體前囊膜，擴大瞳孔，但術(shù)后極易出現(xiàn)瞳孔緣少量滲血、后囊膜破裂、瞳孔緣咬傷等并發(fā)癥，影響視覺質(zhì)量，在臨床應(yīng)用具有一定的局限性[8]。

虹膜拉鉤的主要成分為高分子聚甲基丙烯酸甲酯(PMMA)，呈L形，長度約10 mm，中間套有可滑動的硅膠海綿阻尼塞，可以隨時調(diào)控瞳孔的大小[9]。虹膜拉鉤擴瞳法能夠更好地牽拉瞳孔，利于撕囊與超聲乳化術(shù)的操作，降低手術(shù)治療難度，減少術(shù)中因誤吸所致虹膜損傷。研究組有8例患者出現(xiàn)手術(shù)后瞳孔緣少量滲血，在手術(shù)治療中置入顯微虹膜拉鉤的輔助切口應(yīng)接近角膜緣，利于拉鉤與虹膜平行，用力均勻，保護瞳孔收縮功能[10-11]。本研究中，研究組的手術(shù)時間長于對照組，但超聲乳化時間較對照組短，其原因為術(shù)中虹膜拉鉤的置入與取出導(dǎo)致手術(shù)時間延長。虹膜拉鉤還可有效穩(wěn)定、維持瞳孔的散大狀態(tài)，減少因瞳孔緣虹膜不完整所致虹膜咬傷，縮短了超聲乳化過程，保護角膜內(nèi)皮細胞[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1天研究組大于或等于0.3的視力患者顯著多于對照組患者，術(shù)后3個月兩組患者的視力差異無統(tǒng)計學(xué)意義，術(shù)后第3天研究組角膜水腫嚴(yán)重程度顯著低于對照組患者，這提示虹膜拉鉤可以機械性擴大瞳孔，其擴瞳范圍在5.0 mm×5.0 mm，避免放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法對虹膜組織損傷，減少術(shù)中出血量，最大限度恢復(fù)術(shù)后瞳孔形態(tài)與功能，減輕角膜水腫，提高視覺質(zhì)量。本研究還發(fā)現(xiàn)，手術(shù)后研究組的前房反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對照組，研究組的手術(shù)后瞳孔發(fā)生邊緣不規(guī)則、對光反應(yīng)消失率及術(shù)后并發(fā)癥均顯著低于對照組患者，這表明白內(nèi)障行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入患者應(yīng)用虹膜拉鉤擴瞳法治療的臨床療效顯著性優(yōu)于放射狀瞳孔緣虹膜切開擴瞳法，能夠快速且充分?jǐn)U瞳，減輕虹膜損傷，術(shù)中出血量少，術(shù)后視力恢復(fù)快，最大限度保持恢復(fù)瞳孔形態(tài)與功能，這一結(jié)果與相關(guān)文獻的報道相一致[14-15]。

綜上所述，小瞳孔白內(nèi)障患者行超聲乳化吸出聯(lián)合人工晶狀體植入患者應(yīng)用虹膜拉鉤擴瞳對于術(shù)后患者瞳孔形態(tài)功能恢復(fù)、減輕角膜水腫、前房反應(yīng)、促進視力恢復(fù)方面具有更好的效果，值得臨床應(yīng)用與發(fā)展。

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作者簡介：方雯莉(1968-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事白內(nèi)障方面研究。

doi:·經(jīng)驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.028

[中圖分類號]R779.66

[文獻標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2116-03

(收稿日期：2015-10-28修回日期：2016-01-16)