王小琳，羅仕蘭，周世群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶 400010)

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品管圈在控制老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生中的應(yīng)用*

王小琳，羅仕蘭△，周世群

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院老年病科，重慶 400010)

[摘要]目的探討品管圈(QCC)活動在控制老年患者經(jīng)皮冠狀動脈介入術(shù)(后稱經(jīng)皮冠脈介入術(shù))后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的效果。方法成立品管圈，確立“降低老年患者冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率”的活動主題，采用循環(huán)管理(PDCA)方法，進(jìn)行現(xiàn)況調(diào)查、要因分析、實(shí)施對策制訂、效果檢驗(yàn)等，隨機(jī)抽取110例入住本院老年病科行冠脈介入手術(shù)(經(jīng)橈動脈路徑)的患者為研究對象，分析導(dǎo)致橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的根本原因，制訂相應(yīng)的對策并進(jìn)行效果驗(yàn)證。結(jié)果通過QCC活動的實(shí)施，患者橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率較活動前明顯下降(P<0.05)，而患者的滿意度明顯提高(P<0.01)。圈員的品管手法應(yīng)用、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問題能力、幸福感、積極性得到提高。結(jié)論QCC活動不僅可有效降低老年患者經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率，也有利于促進(jìn)護(hù)患關(guān)系和提高護(hù)士整體素質(zhì)。

[關(guān)鍵詞]護(hù)理質(zhì)量審核；冠狀動脈；老年人；品管圈；冠脈介入；并發(fā)癥；效果

品管圈(QCC)活動由日本石川馨博士1962年創(chuàng)立，廣泛開展于企業(yè)之中。后來被引進(jìn)中國，衍變?yōu)橘|(zhì)量管理小組，是工作性質(zhì)相同、自發(fā)組建活動的團(tuán)體，其通過全體合作，集思廣益，按照一定的活動程序，應(yīng)用科學(xué)統(tǒng)計(jì)工具及QCC手法來解決工作現(xiàn)場管理、文化等方面所發(fā)生的問題及課題[1]。經(jīng)皮冠狀動脈(簡稱冠脈)介入術(shù)已成為治療冠心病的一種重要手段，而選擇經(jīng)橈動脈路徑因其住院時間短、術(shù)后無需長期臥床制動，更容易被老年患者所接受。但由于手術(shù)操作不規(guī)范或失誤、圍術(shù)期使用抗凝藥物，以及觀察不及時等因素導(dǎo)致術(shù)后極易并發(fā)各種血管并發(fā)癥[2]，故橈動脈穿刺處的止血護(hù)理一直是介入術(shù)后護(hù)理觀察中的一項(xiàng)重點(diǎn)內(nèi)容。本院老年病科通過開展QCC活動，對老年患者經(jīng)皮冠脈介入治療術(shù)后護(hù)理全程進(jìn)行綜合性干預(yù)，取得了較好的臨床效果，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料組建QCC活動小組，圈名為“動力圈”，小組成員共9人。其中，圈長1人(由具有一定組織能力的專業(yè)組長擔(dān)任)，輔導(dǎo)員1人(由科室護(hù)士長擔(dān)任)，圈員7人(其中主管護(hù)師2人、護(hù)師3人、護(hù)士2人)。小組遵循品質(zhì)持續(xù)管理的原則開展活動，以2014年5月至2014年11月入住本院老年病科行經(jīng)皮冠脈介入治療的老年患者為對象。

1.2方法

1.2.1主題選定護(hù)士長組織護(hù)理人員開展科內(nèi)討論，采取頭腦風(fēng)暴法提出多個可實(shí)行的主題，通過采用“5、3、1”的賦值評分法分別從上級重視度、問題解決的急迫性、可行性、小組的圈員能力等項(xiàng)目進(jìn)行比較、討論分析，在“降低老年患者意外跌倒發(fā)生率”，“提高實(shí)習(xí)護(hù)生靜脈穿刺一次成功率”，“降低老年患者冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率”，“提高醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生的依從率”，“提高護(hù)士表格書寫的準(zhǔn)確率”等主題中篩選出“降低老年患者冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率”作為本期QCC活動主題。

1.2.2要因分析召開圈會，制訂影響橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的調(diào)查表，內(nèi)容包括護(hù)士工作責(zé)任心、專業(yè)知識技能運(yùn)用、患者配合情況、壓迫止血器減壓時間、患者局部血管條件、術(shù)中抗凝劑使用情況等。在2014年5月實(shí)施QCC活動前對110例患者經(jīng)橈動脈行冠脈介入術(shù)后進(jìn)行回顧性調(diào)查并分析相關(guān)因素。有17例患者術(shù)后出現(xiàn)橈動脈穿刺點(diǎn)出血、水泡、血腫等并發(fā)癥，其中由于護(hù)士觀察不及時導(dǎo)致6例、患者不配合4例、止血器減壓時間過早3例、橈動脈反復(fù)穿刺2例、術(shù)中抗凝劑用量過大1例、壓迫止血器質(zhì)量問題1例。結(jié)合問卷調(diào)查及圈員的腦力激蕩結(jié)果，采用繪制柏拉圖統(tǒng)計(jì)表[3]評價、分析造成冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥的原因，見圖1。

1.2.3目標(biāo)設(shè)定依據(jù)柏拉圖的2/8原理，抓重要問題點(diǎn)與關(guān)鍵點(diǎn)，并結(jié)合圈員能力將本次活動目標(biāo)擬定為：橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率控制至 7%以內(nèi)。

1.2.4問題解析針對改善重點(diǎn)，從人(護(hù)士、患者)、物(工具、信息)、法(方法、管理)、環(huán)(環(huán)境)4個方面進(jìn)行魚骨圖分析，解析影響橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的因素。最終發(fā)現(xiàn)需要重點(diǎn)改進(jìn)的主要問題包括護(hù)士觀察不及時、健康宣教力度不夠、護(hù)士對橈動脈壓迫止血器的合理減壓時間評估不全面3個方面。

1.2.5對策擬定與實(shí)施圈員按照“5W1H”方法(即Why 主要原因，What 改善對象，Who 負(fù)責(zé)人，When 實(shí)施期間，Where 實(shí)施地點(diǎn)，How 實(shí)施步驟)經(jīng)過充分的分析、討論，結(jié)合PDCA循環(huán)擬定對策并積極組織實(shí)施。針對造成橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率高的原因，制訂了相應(yīng)整改措施。(1)針對護(hù)士觀察不及時：對護(hù)士進(jìn)行責(zé)任心的強(qiáng)化教育，同時進(jìn)行冠脈介入診療術(shù)的圍術(shù)期護(hù)理知識培訓(xùn)，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)術(shù)后橈動脈穿刺點(diǎn)的觀察與止血、減壓護(hù)理，由圈長負(fù)責(zé)擬訂培訓(xùn)方案，對全科護(hù)理人員進(jìn)行培訓(xùn)考核。(2)針對健康宣教力度不夠：由兩名圈員制訂介入術(shù)后健康宣教手冊，采取示范講解的形式現(xiàn)場指導(dǎo)，以激發(fā)低年資護(hù)理人員應(yīng)變能力和溝通技巧，同時由1名圈員負(fù)責(zé)健康教育實(shí)施后的效果質(zhì)控。在患者術(shù)肢制動期間，護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，積極主動與患者溝通，隨時評估患者對術(shù)后配合的相關(guān)知識掌握度，如詢問患者使用壓迫止血器的注意事項(xiàng)，術(shù)后有無不適及需求并積極幫助其解決；強(qiáng)調(diào)術(shù)肢腕部制動的重要性；同時還告訴患者穿刺處如有痛、脹、熱等異常感覺應(yīng)立即報告醫(yī)生，以便及早發(fā)現(xiàn)出血并發(fā)癥；告訴家屬隨時觀察穿刺處周圍皮膚的顏色、溫度及腫脹情況。(3)針對止血器減壓時間評估不充分：擬定老年患者冠脈介入術(shù)后止血器減壓時間的個體化評估標(biāo)準(zhǔn)，由3名圈員(主管護(hù)師)作為質(zhì)控員，負(fù)責(zé)培訓(xùn)評估標(biāo)準(zhǔn)。如遇到高血壓、長期吸煙、大量使用肝素的患者應(yīng)適當(dāng)增加氣囊內(nèi)的壓力，延長氣囊壓迫的時間。同時，制訂統(tǒng)一的介入術(shù)后橈動脈觀察記錄表格，要求護(hù)士使用專用測量軟尺分別在患者術(shù)前、術(shù)后返回病房時、術(shù)后30 min、術(shù)后2 h、術(shù)后4 h、術(shù)后6 h，以及解除止血器后30 min測量患者雙側(cè)肢體臂圍，并密切觀察穿刺部位有無滲血、出血，術(shù)側(cè)肢體有無腫脹，壓觸痛，手指活動是否靈活，有無運(yùn)動及感覺障礙，指端血液循環(huán)，如顏色、溫度、毛細(xì)血管充盈情況等。一旦出現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即通知醫(yī)生進(jìn)行相應(yīng)處理。

圖1　改善前橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率柏拉圖

1.2.6橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度的調(diào)查記錄QCC活動后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生的情況，同時評估患者滿意度。比較QCC實(shí)施前(2014年5月)、實(shí)施后(2014年11月)的橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率及患者滿意度。通過自行設(shè)計(jì)的滿意度調(diào)查表，由圈員對患者進(jìn)行問卷調(diào)查，包括3個方面，即對介入圍術(shù)期護(hù)理十分滿意、較為滿意和不滿意?；颊哌x取其中1項(xiàng)，最終滿意度為十分滿意和較為滿意之和。

1.2.7無形成果的調(diào)查采用自制評分表對每位圈員品管手法應(yīng)用、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問題能力、幸福感、積極性共8項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查，每項(xiàng)分值1～5分，分別統(tǒng)計(jì)8項(xiàng)內(nèi)容總分，計(jì)算平均分并與活動前各項(xiàng)進(jìn)行比較，并繪制雷達(dá)圖進(jìn)行無形成果確認(rèn)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

通過QCC活動的實(shí)施，患者橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率較活動前明顯下降，而患者的滿意度明顯提高，見表1。品管手法應(yīng)用、責(zé)任心、溝通協(xié)調(diào)、自信心、團(tuán)隊(duì)凝聚力、解決問題能力、幸福感、積極性得到提高，見圖2。

表1　運(yùn)用QCC活動前、后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率、滿意度比較[n(%)，n=110]

圖2　QCC無形成果確認(rèn)雷達(dá)圖

3討論

隨著經(jīng)皮冠脈介入技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)橈動脈途徑行冠脈介入診療的可行性和優(yōu)越性逐漸被認(rèn)同，它具有去除患者術(shù)后長時間臥床的痛苦，避免醫(yī)護(hù)人員術(shù)后壓迫股動脈的勞動量及壓迫過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射的可能性等優(yōu)點(diǎn)[4]，同時也解決了部分患者因各種原因不能由股動脈穿刺行冠脈介入手術(shù)的問題。而臨床研究表明老年冠心病患者，大多數(shù)合并其他疾病如高血壓、糖尿病等，由于外周血管壓力大、脆性高，長期服用抗血小板制劑等，特別容易發(fā)生橈動脈穿刺部位局部滲血、血腫、感染，以及前臂血腫等并發(fā)癥。因此對冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處的觀察與護(hù)理，是影響手術(shù)效果和患者康復(fù)的重要因素。QCC活動可以有效控制經(jīng)皮冠脈介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥的發(fā)生，提升患者滿意度。

QCC活動是以提高質(zhì)量、降低成本、提高員工綜合素質(zhì)和增加經(jīng)濟(jì)效益為主要目的，作為優(yōu)秀的管理工具，近年已經(jīng)在日本、新加坡、澳大利亞等國得到廣泛開展，且效果顯著。隨著新一輪等級醫(yī)院評審工作的進(jìn)行，在國內(nèi)各大醫(yī)院、各個部門也陸續(xù)啟動了QCC活動，極大地調(diào)動了醫(yī)院進(jìn)行質(zhì)量管理和控制的積極性，產(chǎn)生了理想的效果。本研究結(jié)果證實(shí)，通過QCC活動開展，制訂介入術(shù)后標(biāo)準(zhǔn)化護(hù)理操作流程與橈動脈觀察記錄表格，加強(qiáng)年輕護(hù)士專業(yè)知識的培訓(xùn)及對患者健康教育效果的質(zhì)控，充分發(fā)揮社會支持系統(tǒng)的作用等干預(yù)措施，其介入術(shù)后橈動脈穿刺處并發(fā)癥發(fā)生率明顯下降(P<0.05)；住院天數(shù)縮短，減輕了患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，護(hù)患關(guān)系更加和諧，患者的滿意度得到很大提高(P<0.01)。

QCC活動開展的意義主要體現(xiàn)在團(tuán)隊(duì)建設(shè)上。開展QCC活動的無形成果包括營造愉快的工作環(huán)境，鼓勵員工挖掘自身潛力、激發(fā)創(chuàng)造力，盡量提出合理化建議和提高工作效能等[5-6]。 “動力圈”活動的開展不僅使科室工作人員凝聚力增強(qiáng)，大家團(tuán)結(jié)起來，有意見相互溝通、尊重，既滿足人性，也充分調(diào)動了護(hù)士的工作主動性、積極性、創(chuàng)造性和管理意識[7]，使護(hù)士專業(yè)知識與技能提高，自我價值得以實(shí)現(xiàn)。QCC活動還加強(qiáng)了護(hù)理人員間的溝通與交流[8]，轉(zhuǎn)變了護(hù)士的服務(wù)理念和主動學(xué)習(xí)的意識。護(hù)理質(zhì)量管理不再以護(hù)士長為主，而是全員積極參與計(jì)劃、實(shí)施與改進(jìn)，如建立和優(yōu)化了冠脈介入術(shù)后操作流程、經(jīng)橈動脈介入術(shù)后護(hù)理觀察記錄單、患者健康宣教單等，既提升了護(hù)理人員的專業(yè)技能，培養(yǎng)了護(hù)理人員的管理才能，也使護(hù)理人員實(shí)現(xiàn)了自我價值，工作幸福感增強(qiáng)。

QCC活動的實(shí)施與優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)理念一脈相承。優(yōu)質(zhì)護(hù)理旨在為患者提供優(yōu)質(zhì)、連續(xù)、全程的護(hù)理服務(wù)，營造和諧的護(hù)患關(guān)系。其服務(wù)內(nèi)涵主要包括：要滿足患者基本生活的需要，要保證患者的安全，保持患者軀體的舒適，協(xié)助平衡患者的心理，取得患者家庭和社會的協(xié)調(diào)和支持，用優(yōu)質(zhì)護(hù)理的質(zhì)量來提升患者與社會的滿意度[9]。QCC活動的開展以科學(xué)手段分析、解決護(hù)理質(zhì)量問題，變以往的被動服務(wù)為主動服務(wù)，以減少護(hù)理并發(fā)癥，提高患者滿意度為工作目標(biāo)，更加豐富了優(yōu)質(zhì)護(hù)理的服務(wù)內(nèi)涵。

綜上所述，QCC活動通過使用科學(xué)的質(zhì)量管理工具與手法，融入了較多的護(hù)理文化內(nèi)涵，如團(tuán)隊(duì)合作精神、責(zé)任感等。以PDCA循環(huán)從患者需求中尋找問題、解決問題，推動護(hù)理質(zhì)量全面持續(xù)改進(jìn)，是一項(xiàng)具有挑戰(zhàn)性、科學(xué)性、持續(xù)性的活動，值得推廣。

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doi:·經(jīng)驗(yàn)交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.025

*基金項(xiàng)目:重慶市渝中區(qū)科委2015基礎(chǔ)與前沿科技項(xiàng)目(20150126)。

作者簡介：王小琳(1979-)，主管護(hù)師，本科，主要從事老年病護(hù)理及管理研究。 △通訊作者，E-mail:2371610286@qq.com。

[中圖分類號]R473

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2109-03

(收稿日期：2015-11-06修回日期：2016-01-12)