王小梅，王夢娜，夏　瑾，許國瓊

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.肝膽外科；2.體檢中心，重慶 400010)

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早期腸內營養(yǎng)對肥胖重癥急性胰腺炎預后的影響*

王小梅1，王夢娜1，夏瑾1，許國瓊2△

(重慶醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院：1.肝膽外科；2.體檢中心，重慶 400010)

[摘要]目的探討早期腸內營養(yǎng)對肥胖重癥胰腺炎預后的影響。方法將98例肥胖胰腺炎患者納入觀察組和對照組。觀察組在入院24 h內經鼻空腸管給予早期腸內營養(yǎng)；對照組在入院48 h后，按需經口進食或鼻空腸管給予延遲腸內營養(yǎng)。比較兩組患者局部并發(fā)癥(急性液體積聚，急性壞死物積聚，胰腺假性囊腫，包裹性壞死、胰腺膿腫)、全身并發(fā)癥(呼吸功能衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭)的發(fā)生率、全身炎癥反應綜合征(SIRS)的發(fā)生率及病死率。結果觀察組及對照組的總并發(fā)癥發(fā)生率、SIRS發(fā)生率、病死率分別為：20.41%、10.20%、6.12%和38.78%、26.53%、22.45%，差異有統計學意義(P<0.05)。與對照組相比，觀察組入院治療2周時的外周血WBC計數、C反應蛋白水平均較低，治療有效率更高、住院時間更短、住院總費用更低，差異均有統計學差異(P<0.05)。結論早期腸內營養(yǎng)可降低肥胖重癥急性胰腺炎患者總并發(fā)癥率、SIRS發(fā)生率及病死率。

[關鍵詞]腸道營養(yǎng)；流行病學；早期腸內營養(yǎng)；肥胖；SAP；預后

重癥急性胰腺炎(SAP)起病急，發(fā)展迅速，可快速導致器官功能障礙，病死率高達10%～30%[1-2]。研究顯示，早期腸內營養(yǎng)作為SAP的一種特殊治療方式，可減少SAP感染率和病死率[3-4]。肥胖是SAP預后不良的重要因素,肥胖SAP患者病情更重，預后更差[5-6]。因此，探明早期腸內營養(yǎng)是否可提高肥胖SAP患者的預后有重要的臨床意義。本院采用早期腸內營養(yǎng)治療肥胖患者SAP，取得了較好的效果，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選擇本院自2012年1月至2015年6月收治的SAP患者共139例，排除不符合本次研究要求的41例(12例入院時發(fā)病超過24 h，29例BMI<28 kg/m2)，共98例患者納入本次研究，觀察組與對照組各49例。觀察組男25例，女24例，平均年齡(43.8±14.5)歲；對照組男22例，女27例，平均年齡(46.3±16.5)歲。兩組患者在年齡、性別、病因、急性生理與慢性健康(APACHE-Ⅱ)評分、改良格拉斯哥(Glasgow)評分、CT分級、BMI等方面差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。納入標準：年齡大于18周歲；自發(fā)病到入院不超過24 h；符合肥胖的診斷標準；符合SAP診斷標準。排除標準：患者生命體征不穩(wěn)定；不愿意納入研究和簽署同意書者。所有患者或家屬均在被告知治療方案及利弊后自愿選擇并簽署知情同意書，且本研究經過本院倫理委員會批準。

1.2方法

1.2.1SAP及肥胖的診斷標準根據2013年中國急性胰腺炎診治指南[7]，SAP診斷標準為具有急性胰腺炎的臨床表現和生物化學改變，伴有器官功能障礙，但確診需到發(fā)病后48 h。因此，本研究仍以APACHE-Ⅱ≥8分，改良Glasgow≥3分，CT分級D或E作為SAP診斷標準；定義BMI≥28 kg/m2為肥胖。

1.2.2腸內營養(yǎng)實施方式觀察組給予早期腸內營養(yǎng)，對照組給予延遲腸內營養(yǎng)。早期腸內營養(yǎng)指在入院24 h內或發(fā)病48 h內，在內鏡下放置鼻空腸管，經鼻空腸管給予營養(yǎng)液(能全力：腸內營養(yǎng)混懸液，1.5 kcal/L)，第1個24 h 20 mL/h，24 h后增至45 mL/h，48 h后增至65 mL/h，72 h后，根據患者體質量增加至全營養(yǎng)(30 kcal·kg-1·d-1)；延遲腸內營養(yǎng)，在入院48 h內或發(fā)病72 h內僅給予液體復蘇，72 h后按需經口進食，若患者能耐受，繼續(xù)經口進食；若不能耐受，24 h后再次嘗試經口進食；若96 h后仍不能耐受，則采用鼻空腸管給予營養(yǎng)液。

1.2.3液體復蘇實施方式觀察組和對照組采用的液體復蘇方案相同。擴容液體均使用生理鹽水和(或)乳酸林格氏液(RL)；膠體液包括血漿、6%的羥乙基淀粉。復蘇過程中液體量根據對患者的監(jiān)測結果進行隨時調整。復蘇后效果評估按照以下標準：滿足下面2項或以上，心率(HR)<120次/分鐘；平均動脈壓(MAP)65～85 mm Hg；尿量大于1 mL·kg-1·h-1；紅細胞壓積(HCT)<35%。

1.2.4觀察指標(1)局部并發(fā)癥，包括急性液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫，由住院期間或院外復查的增強或平掃CT確診。(2)全身并發(fā)癥，包括呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭。呼吸衰竭定義為未吸氧狀態(tài)下，血氣分析提示氧分壓(PaO2)<60 mm Hg；腎衰竭定義為充分補液情況下，肌酐(SCr)>451 μmol/L。循環(huán)衰竭定義為充分補液情況下，心電監(jiān)護提示收縮壓低于90 mm Hg(基礎血壓低者除外)。(3)全身炎癥反應綜合征(SIRS)，診斷標準為具有以下4項中2項以上者：體溫大于38 ℃或小于36 ℃；HR>90次/分鐘；呼吸頻率大于20次/分鐘或 PaCO2<32 mm Hg；白細胞(WBC)>12×109，或小于4×109。(4)病死率。(5)療效指標：兩組患者在入院治療2周時的外周血WBC計數、C反應蛋白水平，治療有效率、住院時間、住院總費用。治療有效標準為癥狀、體征改善，實驗室指標檢測出現好轉。

2結果

2.1并發(fā)癥、SIRS及病死率的比較所有患者治療過程中均能很好地耐受腸內營養(yǎng)，少數患者出現輕度加重的腹脹、腹瀉，調整進食速度后均可好轉。觀察組及對照組的總并發(fā)癥發(fā)生率、SIRS發(fā)生率、病死率分別為：20.41%、10.20%、6.12%和38.78%、26.53%、22.45%，差異有統計學意義(P<0.05)；但呼吸衰竭、循環(huán)衰竭、腎衰竭、急性胰周液體積聚、急性壞死物積聚、胰腺假性囊腫、包裹性壞死、胰腺膿腫的單一并發(fā)癥發(fā)生率則無統計學意義(P>0.05)，見表1。

表1　兩組患者并發(fā)癥、SIRS發(fā)生率及病死率比較(%)

2.2療效情況的比較與對照組相比，觀察組入院治療2周時的外周血WBC計數、C反應蛋白水平均較低，治療有效率更高、住院時間更短、住院總費用更低，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2　兩組患者的療效比較

3討論

SAP的一般治療包括禁飲禁食、胃腸減壓、補液、抑制胰液分泌、抑制胰酶活性、抑酸護胃、預防感染等。一般認為，腸外營養(yǎng)時胰腺的外分泌是減少和靜止的，有助于病情恢復，但腸外營養(yǎng)本身可導致代謝紊亂、腸道細菌易位、膽汁淤積、導管膿毒癥等并發(fā)癥，且費用相對昂貴[8-9]。相比而言，腸內營養(yǎng)更接近人體正常生理狀態(tài)，尤其是早期腸內營養(yǎng)，有助于保護患者腸道黏膜結構和功能的相對完整性，防止腸道細菌移位，減少腸源性感染，在臨床上廣泛使用[10]。美國和歐洲營養(yǎng)協會也推薦經鼻空腸管行早期腸內營養(yǎng)支持[11]。但Bakker等[12]發(fā)表在新英格蘭雜志上的多中心、隨機對照研究并不支持上述觀點，他們得出的結論是：早期腸內營養(yǎng)相比延遲腸內營養(yǎng)或按需經口進食，并不能減少SAP患者的感染率及病死率。分析原因可能是因為在他們的研究中早期腸內營養(yǎng)組患者平均BMI高于延遲腸內營養(yǎng)組，早期腸內營養(yǎng)組BMI<25 kg/m2的患者所占的比例低于延遲營養(yǎng)組，而肥胖是SAP預后不良的重要因素。因此在他們的試驗中，早期腸內營養(yǎng)組治療效果和延遲腸內營養(yǎng)組差異無統計學意義可能與早期腸內營養(yǎng)組的患者肥胖程度及肥胖比例更高有關系。Katuchova等[6]對91例SAP患者的研究中發(fā)現，BMI<30 kg/m2與BMI≥30 kg/m2的患者相比，局部并發(fā)癥、全身并發(fā)癥和病死率均明顯降低，本研究得出的結論與其研究結果一致。

不管是早期腸內營養(yǎng)還是延遲腸內營養(yǎng)，均應加強護理，這對患者病情恢復是至關重要的。鼻空腸營養(yǎng)管要妥善固定，告知患者鼻空腸營養(yǎng)管的重要性，取得患者配合，防止患者意外拔管，防止管道扭曲、移位、滑脫、堵塞等。營養(yǎng)液的量應由少到多，循序漸進，根據患者的具體情況進行個性化調節(jié)，溫度37～40 ℃，最好使用微量泵控制營養(yǎng)液的滴速，泵入過程中應觀察有無腹痛、腹脹、腹瀉等[13]。根據患者病情選擇合適的營養(yǎng)液，營養(yǎng)液應防止污染，現配現用。并且，還應注意到，SAP患者需長期臥床，應預防下肢深靜脈血栓、墜積性肺炎、褥瘡、尿路感染等并發(fā)癥[14]；SAP病情變化快，應加強巡視，密切觀察患者生命體征、精神意識狀態(tài)、尿量等指標，及時向醫(yī)生匯報處理。

綜上所述，給予早期腸內營養(yǎng)可明顯改善肥胖SAP患者預后，值得臨床上廣泛應用，但限于樣本量有限、醫(yī)學倫理等方面原因，本研究有一定局限性，還需要更多大樣本、多中心的隨機對照試驗進一步研究。

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doi:·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.024

*基金項目：重慶市衛(wèi)計委醫(yī)學科研計劃項目(20142036)。

作者簡介：王小梅(1968-)，副主任護師，本科，主要從事臨床護理研究。 △通訊作者，E-mail:1972024268@qq.com。

[中圖分類號]R363

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2107-03

(收稿日期：2015-11-08修回日期：2016-01-21)