覃　曉，張云燕，李麗玲，潘春紅，李　力

(1.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科　533000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科,重慶 400042)

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CKC術(shù)與LEEP術(shù)在治療高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床研究*

覃曉1，張云燕1，李麗玲1，潘春紅1，李力2△

(1.廣西壯族自治區(qū)百色市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科533000；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院野戰(zhàn)外科研究所婦產(chǎn)科,重慶 400042)

[摘要]目的比較冷刀錐切術(shù)(CKC)與宮頸環(huán)形電錐切術(shù)(LEEP)治療高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的臨床價值。方法167例陰道鏡下活檢病理診斷為高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的患者，其中75例接受CKC治療(CKC組)，92例接受LEEP治療(LEEP組)，分別收集兩組患者臨床資料，分析對比兩組患者臨床治療效果及并發(fā)癥情況。結(jié)果CKC術(shù)與LEEP術(shù)均能夠彌補(bǔ)三階梯診斷流程的不足，治療效果二者比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，而LEEP術(shù)在術(shù)中出血量、手術(shù)時間，以及術(shù)后宮頸狹窄的發(fā)生率方面均優(yōu)于CKC術(shù)，二者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論LEEP術(shù)在治療高級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變具有明顯優(yōu)勢。

[關(guān)鍵詞]宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變；子宮頸；電外科手術(shù)；冷刀錐切術(shù)；宮頸環(huán)形電錐切術(shù)

宮頸癌是中國女性發(fā)病率第2位的最常見惡性腫瘤，每年新發(fā)病例約13萬，占世界總發(fā)病數(shù)的28%。宮頸上皮內(nèi)瘤變( CIN)是一組與宮頸癌發(fā)病密切相關(guān)的子宮頸病變，反映了宮頸癌發(fā)生、發(fā)展中的連續(xù)過程[1-2]。而根據(jù)2014年WHO提出女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類中宮頸癌前期病變的命名及分級變化，將CINⅠ歸為低級別宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變(low-grade squamous intraepithelial lesion，LSIL)，CINⅡ～Ⅲ則歸為高級別鱗狀上皮內(nèi)病變(high-grade squamous intraepithelial lesion，HSIL)。大部分LSIL可自然消退，定期隨訪，無需特殊處理，而 HSIL則有明顯進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險，如不進(jìn)行恰當(dāng)治療，大約1/3的HSIL可以在30年間進(jìn)展為惡性腫瘤[3]。因此，及時診治高級別病變對預(yù)防子宮頸癌方面具有重大意義。本文選擇經(jīng)液基薄層細(xì)胞學(xué)(TCT)檢查和(或)人乳頭瘤病毒(HPV)檢測提示異常，陰道鏡下活檢病理診斷為HSIL的患者，分別行宮頸冷刀錐切術(shù)(CKC)或?qū)m頸環(huán)形電切除術(shù)(LEEP)，現(xiàn)將研究結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料回顧性分析百色市人民醫(yī)院2009年7月至2013年7月TCT檢查發(fā)現(xiàn)[非典型鱗狀細(xì)胞-不能明確意義(ASCUS)/非典型鱗狀細(xì)胞-不除外上皮內(nèi)高度病變(ASC)-H/LSIL/HSIL]和(或)HPV檢測提示高危型HPV(HR-HPV)，且行陰道鏡下活檢病理診斷為HSIL的患者279例，其中無合并其他子宮病變、年輕要求保留生育功能，或年齡較大但強(qiáng)烈要求保留子宮行保守性手術(shù)治療的患者共167例(HR-HPV陽性160例)。其中，接受CKC治療的患者75例(CKC組)，年齡25～54歲，平均年齡(39.2±6.5)歲；接受LEEP治療的患者92例(LEEP組)，年齡21～45歲，平均年齡(34.1±4.8)歲。兩組患者年齡、生育狀況等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)方法(1)CKC操作方法：患者術(shù)前行椎管內(nèi)麻醉，取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，碘試驗后在不著色區(qū)域外0.3～0.5 cm處用手術(shù)刀呈垂直方向做一淺環(huán)形切口，以30°～50°角斜向?qū)m頸，錐尖向內(nèi)斜向?qū)m頸內(nèi)口，完整錐形切除，切除深度達(dá)1.5～2.0 cm，并確定錐形標(biāo)本的切緣以上無肉眼殘留病變，宮頸創(chuàng)面電凝或縫扎止血，填塞碘紡紗于術(shù)后24 h取出。(2)LEEP操作方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置窺陰器，碘試驗明確病變范圍。觀察病變大小選擇三角形電切環(huán)型號，使電環(huán)能夠切至不著色區(qū)域外0.3～0.5 cm處，錐高延至宮頸管20～25 mm，設(shè)置電凝功率40～50 W，電環(huán)順時針或逆時針方向旋轉(zhuǎn)360°切除宮頸組織，病灶面積大者可分次進(jìn)行，創(chuàng)面電凝止血。切除組織標(biāo)記定位送病檢。

1.2.2隨訪所有患者均進(jìn)行?？齐S訪，每3～6個月進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)和(或)HPV檢測(術(shù)前有HR-HPV感染者)，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)和(或)HPV檢測，隨訪時任一項陽性建議行陰道鏡檢查。167例患者隨訪時間12～36個月，平均隨訪(18.4±5.7)個月。療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)病理檢查證實，治療后3個月內(nèi)仍存在CIN病變定義為病變殘留；治療后無CIN病變,但后3個月又發(fā)現(xiàn)CIN者定義為復(fù)發(fā)。

1.2.3研究指標(biāo)(1)術(shù)中指標(biāo)：手術(shù)時間、術(shù)中出血量比較。(2)術(shù)后病理：與陰道鏡下活檢病理比較，病理升級情況、切緣陽性情況。(3)手術(shù)治療：病灶殘留、復(fù)發(fā)情況、高危HPV持續(xù)感染狀況。(4)并發(fā)癥：術(shù)后出血、宮頸狹窄。

2結(jié)果

2.1術(shù)中指標(biāo)CKC組及LEEP組患者術(shù)中出血量分別為(27.0±5.3)mL、(8.8±2.9)mL；手術(shù)時間分別為(34.3±8.4)min、(7.2±3.6)min，CKC組術(shù)中出血量及手術(shù)時間均多于LEEP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

2.2術(shù)后病理比較兩組術(shù)后病理標(biāo)本與陰道鏡下病理活體組織的檢查情況，其結(jié)果差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。CKC組75例，級別下降11例(14.67%)，級別相符58例(77.33%)，級別升高6例(8.00%)。其中3例患者術(shù)后病理為早期浸潤癌：2例宮頸癌ⅠA2期，術(shù)后病理提示切緣陽性，行根治性全宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；1例宮頸癌ⅠA1期，行筋膜外全子宮切除術(shù)。LEEP組92例，級別下降9例(9.78%)，級別相符74例(80.43%)，級別升高9例(9.78%)。其中6例為早期浸潤癌，術(shù)后病理提示切緣均為陽性：1例為宮頸癌ⅠA2期，行根治性全宮切除術(shù)+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)；5例為宮頸癌ⅠA1期，其中3例行筋膜外全子宮切除術(shù)，2例患者仍堅持要求保留生育功能，再次行LEEP術(shù)，術(shù)后隨訪12個月未見復(fù)發(fā)。LEEP術(shù)組1例CINⅢ術(shù)后病理提示切緣陽性，根據(jù)患者意愿予再次行LEEP術(shù)。

表1　兩組手術(shù)術(shù)后病理檢查結(jié)果比較(n)

2.3治療情況比較兩組患者的病灶殘留率、術(shù)后不同時限的復(fù)發(fā)率及高危HPV持續(xù)感染率，其差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。陰道鏡下病理診斷HSIL為而術(shù)后病理提示為早期浸潤癌的9例患者，均補(bǔ)充手術(shù)且不納入研究。CKC組病灶殘留的1例患者，因要求保留生育功能而再次行CKC術(shù)，術(shù)后隨訪未再復(fù)發(fā)。LEEP組5例病灶殘留，其中3例患者再次行LEEP術(shù)(術(shù)后隨訪未再復(fù)發(fā))，2例要求行筋膜外全子宮切除術(shù)，見表2、3。

表3　兩組術(shù)后高危HPV持續(xù)感染率比較[n(%)]

2.4術(shù)后情況比較CKC組(出血4例)和LEEP組患者(出血2例)術(shù)后出血情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后CKC組宮頸狹窄例數(shù)11例(11.96%)高于LEEP組2例(2.67%)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.021)。

3討論

根據(jù)WHO(2014)女性生殖系統(tǒng)腫瘤分類，HSIL被認(rèn)為是如果不進(jìn)行恰當(dāng)治療，有明顯進(jìn)展為浸潤性癌的風(fēng)險。CINⅡ、CINⅢ隸屬于HSIL的范疇。根據(jù)過去30多年對大量治療和未治療的病例進(jìn)行的回顧性和前瞻性研究與隨訪發(fā)現(xiàn),HSIL惡變率很高，CINⅡ、Ⅲ發(fā)展為浸潤癌的風(fēng)險分別是正常的14.5、46.5倍[4]。因此早期診斷，對SIL進(jìn)行準(zhǔn)確分級并選擇合適的治療方案可有效降低宮頸癌的發(fā)生率。中華醫(yī)學(xué)會推薦的宮頸病變診斷的“三階梯”程序為細(xì)胞學(xué)、陰道鏡及宮頸活檢，可有效地提高SIL診斷的準(zhǔn)確性，但液基細(xì)胞學(xué)和陰道鏡下活檢仍可能會遺漏宮頸高級別的癌前病變及微小浸潤癌[5]。趙虹等[6]的相關(guān)研究顯示，細(xì)胞學(xué)與陰道鏡活檢結(jié)果符合率LSIL 30.8%，HSIL 84.2%；陰道鏡下活檢病理與宮頸錐切后標(biāo)本病理總符合率為57.9%。本研究亦顯示CKC組與LEEP組手術(shù)前后病理符合率分別為77.33%、80.43%，術(shù)后有15例患者病理升級，其中9例為早期浸潤癌，進(jìn)一步診斷遺漏的癌前病變和早期浸潤癌。由此可見，宮頸錐切可彌補(bǔ)液基細(xì)胞學(xué)與陰道鏡下活檢的局限性和盲目性，減少漏診、誤診率[7]，是一種能夠準(zhǔn)確診斷CIN病變的較好方法。

根據(jù)的2014年常見婦科惡性腫瘤診治指南，CINⅡ、Ⅲ均為宮頸錐切術(shù)的適應(yīng)證。目前臨床應(yīng)用于高級別宮頸上皮內(nèi)病變的錐切方法主要有CKC、LEEP[8]。CKC于1834年由Lisfranc報道，已成為一種成熟的治療CIN的傳統(tǒng)治療手段，目前在我國應(yīng)用已經(jīng)有百余年歷史。LEEP術(shù)采用金屬環(huán)通以高頻電流錐形切除宮頸組織，是Cartier首創(chuàng)的新型電切療法，現(xiàn)在已廣泛應(yīng)用于臨床。向安玲等[9]Meta分析結(jié)果顯示,LEEP術(shù)可達(dá)到CKC術(shù)相似的治療效果，在病灶的殘留率、病變的復(fù)發(fā)率等方面均可與CKC媲美，且手術(shù)操作較簡便、手術(shù)時間少、不需麻醉、出血少、術(shù)后并發(fā)癥少，彌補(bǔ)CKC的不足。同時在干曉琴等[10]的研究中還報道二者術(shù)后高危型HPV的轉(zhuǎn)陰率亦差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；本文研究數(shù)據(jù)也證實了上述觀點，兩組殘留率、術(shù)后不同時限的復(fù)發(fā)率及術(shù)后高危HPV持續(xù)感染率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；同時，LEEP術(shù)在減少手術(shù)時間，術(shù)中出血量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率方面具有顯著優(yōu)勢，無疑成為治療宮頸鱗狀上皮內(nèi)病變的最佳選擇。然而LEEP究竟能否替代傳統(tǒng)的CKC方法目前仍有爭議，相關(guān)研究顯示LEEP術(shù)與CKC術(shù)相比，手術(shù)切除的寬度和體積差異無統(tǒng)計學(xué)意義[7];但LEEP術(shù)可使組織受熱從而導(dǎo)致客觀觀察切除組織比預(yù)定的縮小，切除的深度也較CKC術(shù)小[11]。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示二者治療效果相似[12-13]，然而LEEP術(shù)切除深度的限制，特別對于病變廣泛的HSIL并不能完全除外浸潤癌的患者，以及不能充分暴露移行帶的患者，這可能是LEEP術(shù)較CKC術(shù)治療效果仍有差距的原因。

綜上所述，為了使LEEP術(shù)治療HSIL的效果更佳，臨床醫(yī)生在診療過程中應(yīng)做好以下兩方面工作。(1)病例的選擇：臨床醫(yī)生應(yīng)結(jié)合陰道鏡下宮頸病變范圍大小選擇適合的治療方法，同時在操作時應(yīng)結(jié)合觀察保留側(cè)的宮頸創(chuàng)面及創(chuàng)面底部來評估，必要時進(jìn)行補(bǔ)切組織。(2)術(shù)后定期隨訪：LEEP術(shù)后的患者仍屬于HPV的感染及宮頸癌高危人群，發(fā)生浸潤癌的概率為正常人群的4～5倍，平均發(fā)生年限為8年，故應(yīng)對于治療后的患者應(yīng)進(jìn)行長達(dá)10年的隨訪[14]；術(shù)后每3～6個月進(jìn)行宮頸細(xì)胞學(xué)和(或)HPV檢測(術(shù)前有HR-HPV感染者)，連續(xù)3次正常后，可選擇每年1次的細(xì)胞學(xué)和(或)HPV，隨訪時任一項陽性建議行陰道鏡檢查，必要時宮頸活檢，以便及時處理殘留及復(fù)發(fā)病灶。

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doi:論著·臨床研究10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.018

*基金項目：百色市科研項目(百科計字0908029)。

作者簡介：覃曉(1980-)，主治醫(yī)生，碩士，主要從事LEEP手術(shù)在宮頸病變診療上的臨床應(yīng)用研究、婦科宮腹腔鏡手術(shù)研究?！魍ㄓ嵶髡?，E-mail:cqlili@tmmu.edu.cn。

[中圖分類號]R711.74

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]A

[文章編號]1671-8348(2016)15-2087-03

(收稿日期：2015-11-04修回日期：2016-01-15)

The clinical research of CKC and LEEP in the treatment of high-grade squamous intraepithelial lesion*

Qin Xiao1，Zhang Yunyan1,Li Liling1,Pan Chunhong1，Li Li2△

(1.GynaecologyandObstetrics,thePeople′sHospitalofBaiseCity,Baise，theGuangxiZhuangAutonomousRegion533000，China；2.GynaecologyandObstetrics,DapingHospital,ResearchInstituteofSurger,ThirdMilitaryMedicalUniversity，Chongqing400042，China)

[Abstract]ObjectiveTo compare the clinical values of the cold knife conization (CKC) and loop electrosurgical excision procedure(LEEP) in the treatment of high-grade squamous intraepithelial lesion(SIL).MethodsA total of 167 cases of high-grade SIL patients were diagnosed by the colposcopically directed biopsy pathology.Among them,75 cases were treated with CKC (CKC group),and 92 cases were treated with LEEP (LEEP group),and we collected the clinical data and compared the clinical therapeutic effect and complications of two groups.ResultsBoth of CKC and LEEP made up for the inadequacy of three ladder diagnosis process,and there was no significant difference in the effect of treatment (P>0.05).However,the intraoperative blood loss,operative time,postoperative cervical stenosis of LEEP group was superior to the CKC group,there were statistical different between two groups(P<0.05).ConclusionIn the treatment of high-grade SIL,LEEP has obvious advantages.

[Key words]cervical intraepithelial neoplasia；cervix uteri；electrosurgery；cold knife conization；loop electrosurgical excision procedure