荀紹山　曾莉　閻趙飛

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·論著·

PPH術聯(lián)合肛瘺切除術治療混合痔合并低位單純性肛瘺臨床研究

荀紹山曾莉閻趙飛

063000河北省唐山市中醫(yī)醫(yī)院肛腸科

【摘要】目的觀察痔上黏膜環(huán)切術(PPH)術聯(lián)合肛瘺切除術和外剝內(nèi)扎術聯(lián)合肛瘺切除術治療混合痔合并低位單純性肛瘺臨床療效差異。方法將100例混合痔合并低位單純性肛瘺患者隨機分為2組。PPH組采用PPH術聯(lián)合肛瘺切除術；傳統(tǒng)組采用外剝內(nèi)扎術聯(lián)合肛瘺切除術，比較2組療效差異。結果PPH組手術時間、術后首次排尿時間及傷口愈合時間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)；術后3、6、9、12、15 d傷口疼痛、出血、水腫評分明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。結論應用PPH術聯(lián)合肛瘺切除術治療混合痔合并低位單純性肛瘺效果更佳。

【關鍵詞】混合痔；痔上黏膜環(huán)切術；直腸瘺；肛瘺切除術；治療結果

混合痔是臨床上一種常見疾病，在肛腸疾病中發(fā)病率可高達80%左右[1]。其治療方法多種多樣，手術方式種類繁多。肛瘺亦是臨床上一種多發(fā)疾病，但以低位單純性肛瘺多見。隨著人們生活水平不斷提高生活方式不斷改變，臨床上混合痔和低位單純性肛瘺兩種疾病并存的情況并不少見。為了更好的同時治療這兩種疾病，最大限度的減少患者痛苦，我們采用痔上黏膜環(huán)切術(PPH)術、肛瘺切除術聯(lián)合應用，并與外剝內(nèi)扎術、肛瘺切除術聯(lián)合應用作對照，取得滿意療效，報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料將2014年1～12月我院肛腸科收治的混合痔合并低位單純性肛瘺100例患者隨機分為兩組。PPH組采用PPH術聯(lián)合肛瘺切除術；傳統(tǒng)組采用外剝內(nèi)扎術聯(lián)合肛瘺切除術。其中PPH組，男23例、女27例；年齡19～70歲，平均年齡(42±11)；傳統(tǒng)組，男24例、女26例；年齡18～71歲，平均年齡(41±13)；2組性別、年齡等一般資料無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法患者入院后行血、尿、便常規(guī)，血凝系列、血型、肝腎功能、血糖、腫瘤系列及傳染病抗體檢查，完善心電圖、胸片、肝膽彩超檢查。患者術前6～8 h禁食水，術晨予溫肥皂水500 ml灌腸2次并備皮。

1.2.1PPH組：首先檢查一次性肛腸吻合器及其輔件[由無錫博康醫(yī)療器械有限公司提供，蘇食藥監(jiān)械(準)字2009第209010]是否正常?；颊邆?cè)臥位腰麻成功后改截石位。先行肛瘺切除術：碘伏棉球肛內(nèi)消毒，擴肛。探針由肛瘺外口處探入，手指在肛管內(nèi)作引導，于齒線處內(nèi)口探出。提起探針由皮膚切開至內(nèi)口，將瘺管及內(nèi)口與周圍組織分離并切除，同時修剪切緣為“V”形，如創(chuàng)面有出血須止血處理。再行混合痔PPH術：再次以碘伏棉球消毒肛周皮膚及肛管。以組織鉗夾住肛緣5、7、11點皮膚并向外牽拉，置入擴肛器和透明肛門鏡充分擴肛暴露痔核?？p合固定擴肛器，在肛鏡縫合器的引導下于齒線上3～4 cm處自3點位開始作荷包縫合，僅縫合黏膜及黏膜下層，以6～8針為宜。將一次性肛腸吻合器釘砧頭插入荷包縫線上方，收緊荷包縫合線并打結。將吻合器旋開至最大位置與鐵砧頭牢固固定，用勾線器在吻合器側(cè)孔處勾出縫線，并用力向外適度牽拉。拆除擴肛器縫線，逐漸旋緊吻合器將預切除的黏膜組織固定在吻合器套管，確認指針到達安全刻度，放開保險，完成擊發(fā)。用力緊握60 s后松開手柄，緩慢將吻合器退出肛內(nèi)。再次置入肛鏡縫合器逐點檢查吻合口是否完整，如有出血須縫扎處理，敷料包扎固定。

1.2.2傳統(tǒng)組：同樣在腰麻后取截石位，先完成肛瘺切除術(同PPH組)。再行混合痔外剝內(nèi)扎術。將痔核按位置及大小先予自然分段。在外痔基底部作一“V”形切口，剪開皮膚，鈍性剝離皮瓣下曲張血管和增生的結締組織，向上直到齒線上0.3 cm。取大直鉗將游離的外痔皮瓣及內(nèi)痔痔核基底部一并鉗夾，雙7-0線貫穿縫扎，剪除游離的外痔及多余的痔核。同法處理其他內(nèi)外痔。創(chuàng)面徹底止血敷料包扎加壓固定。

1.3觀察指標觀察2組手術時間、術后首次排尿時間及傷口愈合時間；觀察2組術后3、6、9、12、15 d傷口疼痛、傷口出血、傷口水腫評分情況。

1.4評分標準(1)傷口疼痛積分[2]：疼痛積分采用目前臨床上通用的根據(jù)主訴疼痛的程度分級法(VAS法)。0級：無疼痛；Ⅰ級(輕度)：有疼痛，但可忍受，生活正常，睡眠無干擾；Ⅱ級(中度)：疼痛明顯，不能忍受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾；Ⅲ級(重度)：疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受到嚴重干擾，可伴自主神經(jīng)紊亂或被動體位。以上0、Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級分別記為1、2、3、4分。(2)傷口出血積分：0分:無出血；1分：便紙染血，換藥時2層紗布滲血不超過總面積的1/4；2分：排便時滴血，便后出血可自行停止,換藥時3層紗布滲血不超過總面積的1/3；3分：排便時出血呈噴射狀。換藥時4層紗布滲血不超過總面積的1/2。(3)傷口水腫積分：0分：無水腫，切口邊緣皮膚柔軟無突起；1分：輕度水腫，切口邊緣稍突起，皮膚光亮但柔軟，不影響活動；2分：中度水腫，切口局部腫脹，皮膚透亮，活動輕度受限；3分：切口突起腫脹，局部糜爛、壞死，活動明顯受限。

1.5統(tǒng)計學分析應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結果

2.12組患者手術時間、術后首次排尿時間及傷口愈合時間比較PPH組手術時間、術后首次排尿時間及傷口愈合時間明顯短于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表1。

表1　2組手術時間、術后首次排尿時間及傷口愈合時間結果比較　±s

注：與傳統(tǒng)組比較,*P<0.05

2.22組患者術后不同時間傷口疼痛評分比較PPH組術后3、6、9、12、15 d傷口疼痛評分明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表2。

表2　2組患者傷口疼痛評分　n=50，分，

注：與傳統(tǒng)組比較,*P<0.05

2.32組患者術后不同時間傷口出血評分比較PPH組術后3、6、9、12、15 d傷口出血評分明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表3。

表3　2組患者傷口出血評分　n=50，分，

注：與傳統(tǒng)組比較,*P<0.05

2.42組患者術后不同時間傷口水腫評分比較PPH組術后3、6、9、12、15 d傷水腫評分明顯低于傳統(tǒng)組(P<0.05)。見表4。

表4　2組患者傷口水腫評分　n=50，分，

注：與傳統(tǒng)組比較,*P<0.05

3討論

1975年Thomson[3]認為由于肛墊病理生理性下移而形成痔。痔不是病，是人體正常的組成部分。只有出現(xiàn)出血、脫出等不適癥狀時，發(fā)生痔病才需要干預治療。而肛瘺是肛周皮膚與直腸肛管之間的病理性管道[4]。隨著人們生活方式的改變，過食辛辣、久蹲久坐、運動減少、夜間休息不足、生活壓力增大等等因素，痔和肛瘺的發(fā)病率逐年上升，二者往往同時存在。如果分次進行手術治療，不僅會給患者帶來巨大的痛苦，增加經(jīng)濟負擔，也不利于患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。我們認為聯(lián)合應用PPH術肛瘺切除術治療混合痔合并低位單純性肛瘺可以有效的解決這一問題。

肛墊學說認為，肛墊微循環(huán)調(diào)節(jié)障礙，動靜脈吻合管啟閉失常、毛細血管通透性改變，Treitz肌松弛變性導致肛墊下移而出現(xiàn)臨床癥狀。PPH術最大的特點是通過環(huán)形切除部分直腸黏膜及黏膜下層組織，阻斷痔的血管并上提松弛脫垂的直腸，完整保留了肛墊組織，最大限度的減少患者術后疼痛和出血。外剝內(nèi)扎術是一種傳統(tǒng)術式。其依據(jù)痔的靜脈曲張學說將痔劃分為母痔區(qū)和子痔區(qū)。通過痔黏膜間的凹陷進行分段縫扎處理。如果內(nèi)痔體積巨大，在脫線期痔核根部的創(chuàng)面發(fā)生感染造成脫線期出血。這種出血往往出血量較大，如果不及時止血處理，患者很快會發(fā)生失血性休克危及生命。如果患者痔核數(shù)目較多，在內(nèi)痔縫扎時相鄰痔核的黏膜橋保留不足，術后往往會出現(xiàn)肛門狹窄，導致排便異常困難，給患者帶來極大的痛苦。不僅如此，術后傷口疼痛和水腫也是外剝內(nèi)扎術常見的并發(fā)癥[5]?；旌现虄?nèi)痔縫扎外痔切除術后局部組織損傷過多，血液淋巴回流受阻，血管滲透壓增加，組織間隙水分發(fā)生滯留引起水腫，并刺激神經(jīng)末梢患者即感覺劇烈疼痛。傷口疼痛可以引起肛門括約肌痙攣，形成惡性循環(huán)進一步加重組織水腫疼痛會更加劇烈。術后疼痛和出血不僅給患者帶來巨大痛苦，加重患者恐懼心理而且會使傷口愈合時間延長，增加住院時間，加重經(jīng)濟負擔。

PPH術是一種治療混合痔的微創(chuàng)手術，它比傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術具有以下優(yōu)點：(1)操作時間短。本研究發(fā)現(xiàn)PPH組平均手術時間(15.7±2.4)min，傳統(tǒng)組平均手術時間(32.8±5.6)min明顯多于PPH組。(2)術后疼痛輕。PPH組術后疼痛明顯輕于傳統(tǒng)組。由于PPH術最大限度的保留了肛墊，沒有損傷肛管的皮膚結構，齒線上的黏膜由內(nèi)臟神經(jīng)支配只對牽拉反射有反應，不存在支配肛周皮膚的體神經(jīng)，故不會感覺疼痛。(3)術后出血、水腫并發(fā)癥少。PPH組手術操作在齒線上3～4 cm，不僅阻斷供應內(nèi)痔的血管對內(nèi)外痔的脫垂和突出還具有上提作用。(低位單純性)肛瘺切除術是在肛緣作一放射狀切口，對齒線及齒線下血管、淋巴等組織損傷小，因而不易出現(xiàn)水腫、出血等并發(fā)癥。而傳統(tǒng)組是根據(jù)內(nèi)外痔的數(shù)目作外剝內(nèi)扎處理。對外痔作放射狀切口外剝，同時縫扎對應的內(nèi)痔。內(nèi)外痔數(shù)目越多、體積越大，所作的切口越多、縫扎的組織越多，肛管齒線處血管、淋巴組織破壞越嚴重，局部組織水腫、疼痛越明顯。加之術后肛門下墜明顯、大便次數(shù)增多，反復排便刺激造成外痔切口不斷收縮擴張，肛管括約肌長時間痙攣，水腫、疼痛加劇，增加了術后感染出血的機會。(4)住院時間短，傷口恢復快。PPH組傷口愈合時間(14.3±1.4)d，傳統(tǒng)組傷口愈合時間(22.1±3.7)d,PPH組明顯短于傳統(tǒng)組，患者可以很快出院恢復工作[6-9]。

PPH術聯(lián)合肛瘺切除術雖然優(yōu)點很多，但手術操作仍應注意以下問題：(1)嚴格掌握手術的適應證和禁忌證。術前對肛瘺的選擇尤為重要。肛瘺應選擇低位單純性肛瘺。因其感染內(nèi)口位于齒線，且外口只有一個，手術切口小術后患者不適感覺輕。而PPH術切除黏膜位于齒狀線上3～4 cm與肛瘺切口有一定的距離，相互干擾小，因此可以同時操作。術后患者并無明顯不適感，并發(fā)癥也少。如果瘺管位置較高或外口數(shù)目多我們認為一并行PPH術容易增加吻合口感染出血的風險，導致手術失敗，不如分次手術解決穩(wěn)妥。(2)PPH組荷包縫合的高度和深度。PPH術荷包縫合的位置一般在齒線上3～4 cm[10]。如果患者術前脫垂癥狀明顯，縫合位置宜偏低一些，可以起到牽拉上提的作用。但不能低于2 cm，位置太低，吻合口的部位接近齒線，患者術后下墜感、便意感明顯強烈且長期存在。而且距離肛瘺內(nèi)口近，容易造成吻合口感染出血等嚴重并發(fā)癥。如果患者術前出血嚴重，內(nèi)痔痔核體積巨大，在行PPH術時該點痔上黏膜宜縫合深一些，否則阻斷內(nèi)痔血液供應的效果不理想，術后仍會出血。如果患者內(nèi)痔呈環(huán)形且體積巨大，術前出血十分嚴重，也可以考慮用雙荷包縫合的辦法有效阻斷內(nèi)痔血供，避免術后再次出血。術中荷包縫合黏膜及黏膜下層的深度應盡量均勻，避免出現(xiàn)部分黏膜漏切現(xiàn)象[11]。(3)術后換藥手法宜輕柔避免過度刺激吻合口。肛瘺創(chuàng)面引流要通暢并及時修剪肉芽[12]。術后加強抗炎治療避免吻合口感染出血。

總之，通過臨床觀察對于混合痔合并低位單純性肛瘺患者，我們聯(lián)合應用PPH術和肛瘺切除術，極大地降低了患者疼痛指數(shù)，出血、水腫評分也較傳統(tǒng)組明顯降低，手術時間、首次排尿時間、傷口愈合時間均較傳統(tǒng)組明顯縮短。綜上所述應用PPH術聯(lián)合肛瘺切除術可以同時解決混合痔合并低位單純性肛瘺兩種疾病，方法簡單療效確切值得肯定。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.035

【中圖分類號】R 657.18

【文獻標識碼】A

【文章編號】1002-7386(2016)14-2197-03

(收稿日期：2016-01-12)

項目來源：河北省中醫(yī)藥管理局科研計劃(編號：2014102)