高詠梅　劉云峰　郭昱　姚金鋒

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·論著·

高容量血液濾過(guò)聯(lián)合前列地爾治療重癥急性胰腺炎合并急性腎損傷的療效觀察

高詠梅劉云峰郭昱姚金鋒

075000河北省張家口市,河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院(高詠梅、劉云峰)；河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院(郭昱、姚金鋒)

【摘要】目的觀察高容量血液濾過(guò)(high volume hemofihration，HVHF)聯(lián)合前列地爾治療重癥急性胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)合并急性腎損傷(acute kidney injury ，AKI)患者的療效。方法隨機(jī)選取確診為SAP合并AKI的患者44例，將其隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，每組22例。2組均給予常規(guī)治療與HVHF治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予前列地爾治療，比較2組治療前后的腎功能指標(biāo)及腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)[尿素氨、血肌酐、腎動(dòng)脈內(nèi)徑(D)、腎動(dòng)脈阻力指數(shù)(RRI)]。結(jié)果2組患者治療后血肌酐和尿素氮等指標(biāo)較治療前均顯著下降(P<0.05)，而觀察組上述指標(biāo)改善更為明顯(P<0.05)。同時(shí)觀察組患者治療后的D大于治療前(P<0.05)，RRI低于治療前 (P<0.05)。而對(duì)照組患者治療前后D及RRI均無(wú)明顯變化(P>0.05)。結(jié)論在HVHF基礎(chǔ)上加用前列地爾治療SAP合并AKI，能通過(guò)前列地爾靶向擴(kuò)張腎血管，減輕腎血管阻力使腎血流量增加，從而改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、進(jìn)一步改善患者的腎功能，較單獨(dú)使用HVHF治療SAP合并AKI更具有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】高容量血液濾過(guò)；前列地爾；重癥急性胰腺炎；急性腎損傷

重癥急性胰腺炎(SAP)不僅僅是胰腺的局部炎癥改變，而且可導(dǎo)致患者機(jī)體釋放多種細(xì)胞因子，常常伴有胰腺外器官的損傷，目前認(rèn)為SAP患者早期的高病死率與多器官功能障礙綜合征有關(guān)。研究報(bào)道在SAP患者中大約38%合并急性腎損傷(AKI)，發(fā)生率僅次于 SAP 相關(guān)性肺損害，而AKI是預(yù)示SAP死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，因而尋找有效的治療方法保護(hù)腎功能可有效改善SAP的預(yù)后。本文選取收治的SAP合并AKI患者，討論在高容量血液濾過(guò)(HVHF)的基礎(chǔ)上聯(lián)合前列地爾治療SAP合并AKI的療效，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2015年5～12月來(lái)本院治療的SAP合并AKI患者44 例為研究對(duì)象，其中男28例，女16例；年齡22～72歲；患者均發(fā)病 48 h內(nèi)入院，將所有患者隨機(jī)平均分為觀察組和對(duì)照組，每組22例。觀察組中男15例，女7例；年齡22～70歲，平均年齡(48.9± 2.2)歲，急性生理學(xué)及慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評(píng)分(14.5±5.2)分。對(duì)照組中男13例，女9例；年齡23～72歲，平均年齡(49.4±1.7)歲；APACHEⅡ評(píng)分(14.2±3.6)分。2組患者性別比、年齡、及APACHEⅡ評(píng)分等比較有可比性。

1.2入選與排出標(biāo)準(zhǔn)(1)入選標(biāo)準(zhǔn)：①SAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2014年中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺外科學(xué)組制定的《急性胰腺炎診治指南》[2]。②AKI的診斷采用2012改善全球腎病預(yù)后組織的標(biāo)準(zhǔn)[3]：48 h內(nèi)血肌酐水平升高≥26.5 mol/L(≥0.3 mg/dl)； 或明確或推斷7 d內(nèi)血肌酐超過(guò)基礎(chǔ)值1.5倍及以上；或持續(xù)6 h 尿量<0.5 ml·kg-1·h-1。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：合并胰腺惡性腫瘤、終末期腎臟疾病的患者、低血壓、于急性腎損傷發(fā)生前接觸過(guò)腎毒性藥物或毒物、妊娠及哺乳期女性、入院即需急診內(nèi)鏡或外科手術(shù)治療者。

1.3方法2組均給以常規(guī)綜合治療，包括心電監(jiān)護(hù)、吸氧、禁食水、胃腸減壓、液體復(fù)蘇、抗生素預(yù)防及控制感染、生長(zhǎng)抑素靜脈持續(xù)注入、營(yíng)養(yǎng)支持、解痙止痛等、合并急性呼吸窘迫綜合征者行呼吸支持等。2組均實(shí)施HVHF治療，在入院后24 h內(nèi)經(jīng)頸內(nèi)靜脈或股靜脈置管建立血液通路，儀器采用德國(guó)產(chǎn) Prismaflex系統(tǒng)，型號(hào)P/N 113080血液凈化機(jī)，采用AN69 ST膜材濾器，溫度設(shè)置39℃，碳酸氫鈉以100～160 ml/h輸入，血流量為250～280 ml/min，應(yīng)用前后稀釋各50%的方式，置換液總量為2.5～3 L/h，確保連續(xù)治療72 h，待尿量恢復(fù)至0.5～1．0 ml·kg-1·h-1停止血液濾過(guò)，每12小時(shí)更換濾器，出現(xiàn)凝血立即更換，應(yīng)用枸櫞酸聯(lián)合葡萄糖酸鈣局部抗凝。觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予前列地爾注射液(哈爾濱譽(yù)衡藥業(yè)股份有限公司)20 μg加5%葡萄糖注射液100 ml靜脈滴注，1次/d，療程為7 d。

1.4臨床觀察指標(biāo)2組均在接受治療7 d后進(jìn)行下列指標(biāo)觀察：(1)對(duì)比2組患者治療前后尿素氮及血清肌酐變化。(2)采用超聲診斷儀觀察并記錄2組患者治療前后腎動(dòng)脈內(nèi)徑，并測(cè)量雙側(cè)主腎動(dòng)脈(腎門部)的收縮期峰值流速(PSV)、舒張末期流速(EDV)，計(jì)算RRI，RRI=(PSV-EDV)/PSV，對(duì)比2組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)的變化。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后腎功能變化對(duì)比治療后2組患者尿素氮、血清肌酐均顯著下降(P<0.05)，觀察組下降程度較對(duì)照組更顯著(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組SAP合并AKI患者治療前后腎功能指標(biāo)對(duì)比分析　±s

注：與治療前比較，*P<0.05；與對(duì)照組比較，#P<0.05

2.22組患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)變化對(duì)比治療后觀察組患者的腎動(dòng)脈內(nèi)徑(D) 明顯大于治療前(P<0.05) ，RRI明顯低于治療前(P<0.05)。而對(duì)照組患者治療前后，腎動(dòng)脈內(nèi)徑(D)及RRI均無(wú)明顯變化(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組SAP合并AKI患者治療前后腎血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比分析　±s

注：與治療前比較，*P<0.05

2.32組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較2組患者在行HVHF的過(guò)程中均未出現(xiàn)血小板減少、過(guò)敏、出血、凝血等不良反應(yīng)。觀察組在使用前列地爾過(guò)程中出現(xiàn)輸液部位血管疼痛3例，頭痛2例，頭暈1例，以上不良反應(yīng)均較輕微，對(duì)癥治療后消失。

3討論

SAP是消化系統(tǒng)常見(jiàn)嚴(yán)重疾病，發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，不僅表現(xiàn)為胰腺的炎癥和壞死，還涉及胰外器官的功能損害，常以急性呼吸窘迫綜合癥及AKI多見(jiàn)，胰外臟器損害的嚴(yán)重度、臨床重要性及對(duì)預(yù)后影響遠(yuǎn)大于胰腺病變本身，并且胰外重要臟器功能衰竭是導(dǎo)致患者死亡的主要原因[4]。SAP患者一旦并發(fā)AKI，便有極高的病死率，如發(fā)展至急性腎衰竭，病死率可高達(dá)80%[5]，在臨床工作中應(yīng)密切監(jiān)測(cè)尿量、尿比重、肌酐等指標(biāo)，對(duì)于沒(méi)有急慢性腎臟基礎(chǔ)疾病的 SAP 患者，在經(jīng)過(guò)充分的液體復(fù)蘇后，如仍存在不能糾正的少尿、無(wú)尿或血肌酐持續(xù)升高等情況時(shí)，應(yīng)首先考慮AKI的可能[6]。 多種因素通過(guò)不同途徑、相互交叉作用導(dǎo)致SAP合并AKI，有效循環(huán)血容量不足、血流動(dòng)力學(xué)改變導(dǎo)致腎臟缺血是主要原因[7]。SAP患者常有胰腺出血壞死，大量滲出，且大量炎性介質(zhì)釋放入血，損傷毛細(xì)血管內(nèi)皮使血漿迅速?gòu)难軡B透到組織間隙導(dǎo)致全身體液異常分布[8]，形成毛細(xì)血管滲漏綜合征(capillary leakage syndrome，CLS)，導(dǎo)致大量的體液聚集于在腹腔、胸腔等第 3 間隙內(nèi)，從而使有效血容量不足，導(dǎo)致機(jī)體重要臟器缺血、缺氧及微循環(huán)障礙，包括可引起腎臟灌注不良,引起腎小球?yàn)V過(guò)率下降而致少尿或無(wú)尿。同時(shí)SAP時(shí)胰腺釋放大量被異常激活的胰消化酶原，對(duì)腎臟有強(qiáng)烈的腎毒性作用，引起血凝異常，出現(xiàn)高凝狀態(tài)，腎臟組織可因一過(guò)性凝血，血管內(nèi)出現(xiàn)微小血栓，造成腎臟功能損害。另一方面患者的激活的胰蛋白酶可顯著地激活腎素-血管緊張素系統(tǒng)，使腎內(nèi)血管強(qiáng)烈收縮而導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)失衡，腎血管阻力的增加可引起腎臟缺血缺氧、腎小管細(xì)胞損傷壞死，而導(dǎo)致腎功能損傷[9,10]。

多項(xiàng)研究表明在早期液體復(fù)蘇的基礎(chǔ)上行連續(xù)性腎臟替代治療技術(shù)(CRRT) 在SAP合并AKI救治方面已取得了顯著療效，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)模擬腎小球?yàn)V過(guò)模式可持續(xù)、大量、有效地清除尿素氮、肌酐等代謝廢物，可穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂。連續(xù)、緩慢和等滲性清除液體和溶質(zhì)，血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，可有效維持腎小球?yàn)V過(guò)壓，增加腎小球?yàn)V過(guò)率，促進(jìn)腎功能恢復(fù)，對(duì)膠體滲透壓的影響也不大。(2)可以在治療過(guò)程中提供給患者所需的水分和藥物，允許全能營(yíng)養(yǎng)的輸入，能夠最大限度地提供營(yíng)養(yǎng)支持，從而避免了AKI 時(shí)醫(yī)生謹(jǐn)慎用藥的顧慮。(3)可以有效持續(xù)地清除大量的細(xì)胞因子及炎性介質(zhì)、降低細(xì)胞因子的峰值濃度，重建免疫平衡，從而提高多器官功能障礙綜合征搶救成功率 。(4)對(duì)于高熱患者降低體溫也有一定療效[11-13]。在本研究中我們采用的CRRT治療模式為目前在治療SAP方面得到普遍認(rèn)可的HVHF技術(shù)，其采用高置換量、高通量、大面積、生物相容性好的濾器，對(duì)炎性介質(zhì)的清除更加充分，在早期液體復(fù)蘇中，可取得最佳的液體平衡，內(nèi)環(huán)境更穩(wěn)定，可更好地改善心、肺、腎、肝臟等系統(tǒng)的功能[14]。

SAP合并AKI需采用綜合治療，在本研究中我們?cè)诔Ｒ?guī)治療與HVHF治療的基礎(chǔ)上，觀察組加用前列地爾治療。前列地爾注射液的主要成分是前列腺素E1(prostaglandin E1，PGE1)，其具有高效生物活性，可明顯的擴(kuò)張血管和抑制血小板聚集、保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞及改善微循環(huán)與組織灌注，減少全身炎性反應(yīng)等。前列地爾通過(guò)特殊的工藝將PGE1封入直徑為 0.2 μm 的脂微球中，因而PGEl不易失活，且具有體內(nèi)靶向分布效果，可對(duì)病變的血管充分發(fā)揮藥理作用[15]。目前多項(xiàng)研究表明前列地爾可用于SAP，尤其是高脂血癥性胰腺炎及SAP并發(fā)肝損害的治療[16]，機(jī)制大致是通過(guò)靶向改善胰腺及胰腺外受損器官的微循環(huán)，從而明顯減輕SAP時(shí)胰腺自身組織及重要器官的損害，明顯改善患者的癥狀及體征，對(duì)于SAP早期器官功能保護(hù)有較好的作用[17]。另有許多研究將前列地爾用于AKI的治療，也取得了顯著的療效，作用機(jī)制可能與下列因素有關(guān)：(1) 前列地爾可顯著擴(kuò)張腎臟血管，增加腎血管流量和腎小球?yàn)V過(guò)率，并抑制腎素- 醛固酮系統(tǒng)活性，從而糾正AKI患者的腎血流動(dòng)力學(xué)異常。(2)前列地爾對(duì)免疫反應(yīng)中某些細(xì)胞因子的生成和活性有抑制作用，從而起到保護(hù)腎臟的作用[18,19]。綜合以上這兩方面的研究，我們就考慮是否將前列地爾用于SAP合并AKI的治療，發(fā)揮其在治療急性胰腺炎及AKI兩方面的優(yōu)勢(shì)，從而在SAP合并AKI原有治療的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高療效。

在本研究中除使用肌酐、尿素氮作為觀察腎功能的指標(biāo)外，還使用了腎動(dòng)脈內(nèi)徑及RRI作為觀察指標(biāo)。RRI主要反映血管床的阻力狀態(tài)，可間接獲知腎臟血流動(dòng)力學(xué)特征。研究發(fā)現(xiàn)其預(yù)測(cè)AKI發(fā)生可能優(yōu)于腎臟損傷標(biāo)志物，也是預(yù)測(cè)危重病患者AKI可逆性的有效工具[20]。本研究采用病例對(duì)照研究的方法，2組均給予常規(guī)治療與HVHF治療，觀察組患者在此基礎(chǔ)上給予前列地爾治療，結(jié)果顯示觀察組與治療組腎功能均有明顯改善(P<0.05)，但觀察組患者腎功能的改善效果優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)；且觀察組患者經(jīng)治療后腎動(dòng)脈內(nèi)徑大于治療前(P<0.05)， RRI低于治療前(P<0.05)，而對(duì)照組患者無(wú)明顯變化。機(jī)制可能如下：在HVHF穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)、清除炎性介質(zhì)、良好的營(yíng)養(yǎng)支持基礎(chǔ)上使用前列地爾，不僅可以改善胰腺微循環(huán)從而減輕疾病的炎性反應(yīng)，還可通過(guò)其靶向擴(kuò)張腎血管，減輕腎血管阻力使腎血流量增加，從而改善腎臟血流動(dòng)力學(xué)、進(jìn)一步改善腎功能。

綜上所述，治療SAP合并AKI，在HVHF治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用前列地爾，較單獨(dú)使用HVHF更具有優(yōu)勢(shì)。 前列地爾在使用過(guò)程中部分患者出現(xiàn)了靜脈注射局部血管疼痛和頭痛、頭暈癥狀，減慢滴速及對(duì)癥處理后均好轉(zhuǎn)，且無(wú)其他嚴(yán)重的不良反應(yīng)，故在臨床中不影響使用。

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doi:10.3969/j.issn.1002-7386.2016.14.026

【中圖分類號(hào)】R 576.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1002-7386(2016)14-2170-03

(收稿日期：2016-02-16)

項(xiàng)目來(lái)源：張家口市科技局科技指導(dǎo)計(jì)劃課題(編號(hào)：1521090D)