王　璟　盧　敏　唐浩英

(佛山市三水人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

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扇形與矩形額肌瓣懸吊術矯正重度先天性上瞼下垂的療效比較

王璟盧敏唐浩英

(佛山市三水人民醫(yī)院，廣東 佛山 528100)

摘要目的比較扇形與矩形額肌瓣懸吊術矯正重度先天性上瞼下垂的臨床療效。方法回顧分析2009年1月至2014年7月在我科行扇形或矩形額肌瓣懸吊術的重度先天性上瞼下垂患者的病例資料，比較分析其術后效果。結果①功能矯正結果：兩組患者術后瞼裂高度與術前比較均顯著增加；術后1月的功能矯正成功率均達100%；術后6月，矩形額肌瓣組的功能矯正成功率低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。②美容矯正效果：術后1月和6月，矩形額肌瓣組的眼瞼輪廓平滑度的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)；術后6月，矩形額肌瓣組的雙眼瞼高度對稱性的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。③并發(fā)癥：矩形額肌瓣組術后復發(fā)率高于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。結論額肌瓣懸吊術是矯正重度先天性上瞼下垂的有效手術方式。扇形額肌瓣在功能和美容矯正效果以及復發(fā)率方面優(yōu)于矩形額肌瓣，可能是一種更為良好的手術方法。

關鍵詞先天性上瞼下垂；額肌瓣懸吊；功能矯正；美容矯正

文章編碼：1001-8131(2016)02-0157-03

先天性上瞼下垂是上瞼下垂中最為常見的類型，為常染色體顯性或隱性遺傳性疾病。單眼的發(fā)病率約為75%，雙眼約為25%。重度上瞼下垂是指提上瞼肌肌力小于4 mm，上瞼緣遮蓋瞳孔區(qū)大于1/2的患者[1]。針對此類嚴重病例，臨床常用自體額肌瓣懸吊術。我們回顧性總結2009年1月至2014年7月在我科行扇形或矩形額肌瓣懸吊術的重度先天性上瞼下垂患者的病例資料，比較分析其術后效果。

1資料與方法

1.1一般資料：共132例(162眼)重度先天性上瞼下垂的患者：單眼102例，雙眼30例；男91例，女41例；年齡2～65歲，平均8.4歲。所有病例排除重癥肌無力，提上瞼肌肌力均小于4 mm，額肌肌力正常，Bell征陽性。84 眼采用扇形額肌瓣懸吊術，78眼采用矩形額肌瓣懸吊術，雙眼患者采用同一手術方法。

1.2術前評估：對所有上瞼下垂的患者，進行相關的眼科專項評估，其中的評估項目包：括瞼裂高度、提上瞼肌力、額肌力量、合并斜視、有無Bell現(xiàn)象，檢查屈光狀態(tài)、上瞼遮蓋瞳孔程度、雙重瞼位置等。

1.3手術方法：雙眼患者同期進行雙眼手術。小兒采用全身麻醉，合作者采用局部浸潤麻醉。手術均為同一醫(yī)生完成。扇形額肌瓣懸吊術：①患者取平臥位，消毒雙眼，常規(guī)鋪巾。②沿術眼上瞼美蘭劃線定位，2%利多卡因%+耐樂品(加適量腎上腺素)行局部浸潤麻醉。③沿劃線切開皮膚，分離暴露瞼板，剪除下唇眼輪匝肌。④沿眶隔及眼輪匝肌之間向上分離至眶緣上，繼續(xù)沿額肌和眶骨膜之間向上分離至眉上10 mm 處。于眉下部位穿過眼輪匝肌至皮膚下，沿眼瞼、眉及額部眼輪匝肌和額肌表面向上分離至眉上10mm，松解內外角，形成扇形肌瓣。⑤5-0 可吸收線做3對褥式縫線將額肌瓣固定于瞼板瞼板中上1/3處，調整上瞼緣弧度及高度，使上瞼緣位于上方角膜緣。⑥剪除多余肌肉瓣，充分止血。⑦6-0可吸收線自皮膚切口下唇進針，穿過肌瓣斷端，從皮膚切口上唇穿出，間斷縫線切口。⑧行下瞼Frost 縫線。⑨6-0可吸收線經(jīng)切口下緣皮膚，瞼板前組織，再經(jīng)皮膚間斷縫合切口。⑩術畢：清潔術區(qū)，結膜囊涂紅霉素眼膏，加壓包扎。矩形額肌瓣懸吊術方： ①②同額肌瓣懸吊術法。③沿標記線切開皮膚，分離眼瞼皮膚及皮下皮下組織。④于眶部眼輪匝肌向上分離至額部眉弓上15 mm。⑤血管鉗夾取額肌，兩側垂直切開，制作寬為15mm的矩形額肌瓣。⑥分離橋狀眼輪匝肌條帶。余步驟同扇形額肌瓣懸吊術。

1.4術后隨訪：對所有患者分別在術后1個月，6個月，12個月進行隨訪。隨訪內容如下：①功能矯正結果，包括瞼裂高度和功能矯正成功率，功能矯正成功是指術后瞼緣高度位于瞳孔緣上方而無嚴重并發(fā)癥如感染、內翻引起角膜病變、暴露等；②美容矯正效果[2]，包括眼瞼弧度、雙眼瞼高度的對稱性和雙重瞼形態(tài)三項，并對其進行分級評分，見表1；③并發(fā)癥的發(fā)生情況，包括內翻倒睫、過矯、結膜脫垂、暴露性角膜炎、局部皮膚瘢痕，復發(fā)等。本文對術后復發(fā)定義為上瞼高度回落至術前，可同時伴有或不伴有上瞼弧度不勻稱、上瞼成角畸形、重瞼線消失、重瞼不對稱等。

表1　術后美容矯正效果評分

2結果

本研究中患者術后隨訪6～19個月，平均12.2個月。我們對扇形額肌瓣組和矩形額肌瓣組術后1個月和6個月的結果進行比較分析。

2.1功能矯正結果:兩組患者術后1個月，6個月的瞼裂高度與術前比較均明顯增加，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)；在術前術后各時點,兩組間的瞼裂高度比較均無統(tǒng)計學差異(P>0.05)(見圖1)。術后1月和6月，扇形額肌瓣組的功能矯正成功率分別為100%和97.6%，比較無統(tǒng)計學顯著性差異(P>0.05)；矩形額肌瓣組的功能矯正成功率分別為100%和92.3%，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)；術后6月，矩形額肌瓣組的功能矯正成功率低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。

圖1　術前術后瞼裂高度

2.2美容矯正效果:扇形額肌瓣組和矩形額肌瓣組術后6月的眼瞼輪廓、眼瞼對稱度以及雙重瞼形態(tài)的評分較1月均有所下降，比較具有統(tǒng)計學顯著性差異(P<0.05)。術后1月和6月，矩形額肌瓣組的眼瞼輪廓平滑度的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)；術后6月，矩形額肌瓣組的雙眼瞼高度對稱性的評分均低于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。

2.3并發(fā)癥:扇形額肌瓣組至末次隨訪時，共出現(xiàn)1例結膜脫垂，6例內翻倒睫，1例復發(fā)；矩形額肌瓣組共有1例結膜脫垂，8例內翻倒睫，5例復發(fā)；矩形額肌瓣組術后復發(fā)率高于扇形額肌瓣組，統(tǒng)計學差異顯著(P<0.05)。對于需要手術彌補或者矯正的均及時行二次手術對癥處理。

表2　扇形額肌瓣組和矩形額肌瓣組術后結果匯總表

3討論

先天性重度上瞼下垂，患者常常利用額肌力量代償，造成額紋形成和脊柱畸形，不僅影響外觀，而且還影響視功能，甚至導致剝奪性弱視[3-5]。上瞼下垂矯正，其為的是恢復正常的瞼裂高度，防止弱視，達到美容矯正和功能恢復雙重效果。而手術，則是治療先天性上瞼下垂唯一方法。

上瞼下垂矯正手術方法繁多。額肌瓣懸吊術是目前治療先天性重度上瞼下垂最常用、最有效的方法[6-7]。額肌瓣的制作是該類手術中的重要步驟。傳統(tǒng)的額肌瓣懸吊術是將額肌分離成矩形瓣與瞼板固定縫合，通過額肌瓣的牽拉力，直接提起上瞼矯正上瞼下垂，但是有術后患者眼球壓迫感、眼瞼弧度欠佳等缺點。因此，我們在臨床中也采用了扇形額肌瓣懸吊術，并且將兩種手術方法的臨床結果進行了比較。

本研究發(fā)現(xiàn)，扇形額肌瓣組在功能矯正和部分美容矯正觀察指標上優(yōu)于矩形額肌瓣組，并且術后復發(fā)率也明顯低于后者。國內其他學者也有類似的報道[8-9]。扇形額肌瓣懸吊術的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)矩形額肌瓣，可能的原因在于：松解內外角后可獲得與瞼板同寬的扇形額肌瓣，覆蓋于瞼板全長，多點縫合，既可使懸吊力量更均勻更持久，又可靈活調整瞼緣弧度，與矩形額肌瓣相比大大降低了眼瞼成角畸形的發(fā)生率，獲得滿意的外觀，同時也降低了復發(fā)率。此外，扇形額肌瓣懸吊術還有以下優(yōu)點：①直視下分離，有效避免了眉毛毛囊的損傷，而矩形額肌瓣在盲視下夾取，更易損傷支配額肌的神經(jīng)及血管。②扇形額肌瓣手術中只行鈍性分離，減少出血量，術后組織水腫輕，恢復快。

綜上所述，額肌瓣懸吊術是治療先天性重度上瞼下垂的有效方法，扇形額肌瓣較矩形額肌瓣更值得推廣，尤其在矯正效果的持久性和預防眼瞼成角畸形時效果顯著。

參考文獻

[1]李冬梅，艾立坤.重視上瞼下垂的術前評估[J].眼科，2008，17(6)：364.

[2]張莉，王莉，李雯霖，等.額肌瓣懸吊術治療兒童先天性上瞼下垂的適宜年齡探討[J].眼外傷職業(yè)病雜志，2007，29(2)：122.

[3]高明宏，藍平，于靜.重度先天性上瞼下垂的早期手術治療[J].中國實用眼科雜志,2005,23(2)：185-187.

[4]欒國剛，諶金金，熊莎，等.先天性上瞼下垂對眼散光量及軸長的影響[J].國際眼科雜志，2013，13(10)：2035-2037.

[5]范先群.眼整形外科學[M].北京：北京科技出版社，2009：126.

[6]廖旭鋒,黃靜,劉王生.扇形額肌筋膜瓣懸吊治療上瞼下垂[J].中國美容學,2003,12(3)：278-279.

[中圖分類號]R777.1

[文獻標識碼]B學科分類代碼：32037

收稿日期：2015-08-10