姜愛珍

浙江省城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接問題初探

姜愛珍

目前，浙江省的醫(yī)療保險已基本達到了全民醫(yī)保的目標(biāo)，實現(xiàn)了醫(yī)療保險的“全覆蓋、保基本、多類型、多層次”。但是，隨著我國城鎮(zhèn)化步伐的加快，城鎮(zhèn)化率的不斷提高，越來越多的農(nóng)民進入城市，在城鎮(zhèn)生活居住?，F(xiàn)有的醫(yī)療保險制度已不能很好地滿足這部分人的醫(yī)療保險需求，必須盡快推進醫(yī)療保險制度的改革，以更好地滿足這部分人的需求。

城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險；城鄉(xiāng)統(tǒng)籌

浙江省的基本醫(yī)療保險制度由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險“三駕馬車”構(gòu)成。但是，這種“二元三維”的醫(yī)療保險制度在醫(yī)療資源投入和管理機構(gòu)上都存在很多的重復(fù)工作，造成資源極大浪費和管理效率低下，同時造成醫(yī)療保險的不公平性。為此，如何構(gòu)建城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險體系，為所有公民提供公平、有效的醫(yī)療保險已是浙江省現(xiàn)階段面臨的現(xiàn)實難題。由于新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度有諸多相同之處，近年來城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合并軌的工作一直在進行。目前，浙江省的嘉興、磐安、寧波等地已相繼實現(xiàn)了將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合合并整合成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

一、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度銜接的必要性

1.體現(xiàn)公共產(chǎn)品的公平正義原則

2000年，在世界衛(wèi)生經(jīng)濟組織對其191個成員國進行醫(yī)療衛(wèi)生籌資和分配的公平性排名中，中國位列倒數(shù)第4。這充分說明中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性跟國外其他國家相比差距還很大，還有很長的改革之路要走。

就醫(yī)療保險公平性而言，其作為一種準(zhǔn)公共產(chǎn)品，是社會為每個公民提供的一種服務(wù)，在注重效率的同時更要注重其公平性。每個公民都有平等的義務(wù)繳納費用，可以按工資或收入的一定比例來繳納費用，在待遇享受方面，每個參保者都應(yīng)享有平等的機會，實行同等的報銷待遇，而無需過多強調(diào)繳費義務(wù)與待遇享受的對等關(guān)系。[1]

2.改變城鄉(xiāng)分割的局面，提高基金抗風(fēng)險能力

醫(yī)保運行的法則要求，將籌集到的盡量多的資金用于滿足部分人的醫(yī)療需求。現(xiàn)有的醫(yī)療保險原則上以市、縣、自治縣為統(tǒng)籌單位，實行屬地化管理。將參保人員擴大到農(nóng)民、城鎮(zhèn)居民以及外來人員，可以擴大基金池，提高基金的利用率和保障水平。2014年城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金收入7854億元，支出6532億元，結(jié)余1323元；城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收入4477億元，支出4243億元，結(jié)余只有234億元。

3.符合城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療需求

隨著城鎮(zhèn)化率的不斷提高，意味著更多的人進入城市工作生活，建立統(tǒng)一的醫(yī)保制度，有利于流動人口的醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移，解決異地就醫(yī)等問題，使更多的人享受方便優(yōu)質(zhì)的醫(yī)保服務(wù)。同時，隨著城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民年收入的不斷提高，他們的醫(yī)療需求也不斷增加，也期待得到更高的保障水平和完善的醫(yī)療保險制度，公平地享受基本醫(yī)療保險待遇。

二、城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保銜接的可行性

1.城鎮(zhèn)化率不斷提高

隨著我國城鎮(zhèn)化率的不斷提高，到2014年我國的城鎮(zhèn)化率已達到54.77%。新型城鎮(zhèn)化為縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險差距提供了很好的機遇，這意味著使更多的農(nóng)民進入城鎮(zhèn)，與城鎮(zhèn)居民享受均等的公共服務(wù)，同時也意味著農(nóng)村的發(fā)展速度快于城市，可以有效縮小城鄉(xiāng)經(jīng)濟的差距。更多農(nóng)村居民流動到城鎮(zhèn)，在城鎮(zhèn)就業(yè)、定居，與城鎮(zhèn)居民平等地享受公共服務(wù)和社會保障。當(dāng)城鎮(zhèn)化率達到70%～80%時，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險由“二元并行”走向“一體化”的時機就成熟了。

表1　2009-2013部分城市城鎮(zhèn)化率

2.農(nóng)民收入不斷提高，城鄉(xiāng)間差距不斷縮小

浙江省是我國新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點比較早的地區(qū)，同時浙江省也是我國城鄉(xiāng)經(jīng)濟水平和居民生活水平差距最小的省份。[2]近年來浙江省農(nóng)村居民人均純收入不斷增加，城鄉(xiāng)居民的收入差距越來越小，這為浙江省統(tǒng)籌城鎮(zhèn)職工醫(yī)保與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險提供了良好條件。

浙江省城鄉(xiāng)居民人均收入情況

3.政府的財政收入不斷增加

經(jīng)濟基礎(chǔ)決定上層建筑，一個地區(qū)的經(jīng)濟基礎(chǔ)會直接影響各項政策的實施效果，同樣也會決定醫(yī)療保險制度的實施進程。浙江省的財政收入一直位居全國前列，自1994年財稅體制改革以來，財政收入每年更是快速增長，從1994年的209.39億元增加到2013年的6908.41億元。這為建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)療保險制度提供了有力的經(jīng)濟保障。政府有責(zé)任和能力逐步加大對醫(yī)療保障的財政投入，尤其是加大對農(nóng)村居民和城市中特殊困難群體的財政投入，建立針對他們的長期財政預(yù)算增長機制，長此以往可縮小城鄉(xiāng)醫(yī)療保險的差距，為建立一體化的公平的醫(yī)療保險制度打下扎實的基礎(chǔ)。

4.城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度不斷完善

1998年國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，開始實施統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的改革工作。2003年《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》中指出：要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”。2007年，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險試點工作的指導(dǎo)意見》。至此，我國建立了覆蓋城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保險制度。[3]隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的不斷深化，這三種醫(yī)療保險制度相繼在各省、市實施，覆蓋了大部分人群。這三種制度，對保障參保人員權(quán)益、降低患者就醫(yī)風(fēng)險起到了重要作用。但隨著三種制度的運行，我國的醫(yī)療保險制度也突顯諸多問題與不足。為此，我們需要對現(xiàn)有的醫(yī)保制度進行分析，以解決醫(yī)保運行過程中面臨的困境，推動醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

三、浙江省城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險銜接存在的問題

1.籌資模式不同

浙江省城鎮(zhèn)職工醫(yī)?；I資是按照職工上一年度收入的一定比例繳納，采用企業(yè)和個人兩者共同承擔(dān)保費的模式，個人繳納繳費基數(shù)的2%，企業(yè)繳納基數(shù)的6%，并設(shè)有上下限，基本可以實現(xiàn)平衡。而城鄉(xiāng)居民由于沒有固定的工作，其醫(yī)療保險采用個人繳納和政府財政補貼的模式，而且政府補貼占了大部分，大約占籌資總額的2/3，個人繳納部分只占了1/3。而且，2015年財政對城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補助又進一步提高了，各級財政對每人的補助標(biāo)準(zhǔn)合計提高到每年400元以上。并且由于籌資標(biāo)準(zhǔn)不同，城鄉(xiāng)居民與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在報銷比例、起付線、封頂線和保障水平上存在很大的差異。城鄉(xiāng)居民沒能與城鎮(zhèn)職工公平地享受醫(yī)療資源。如果要實現(xiàn)城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民的一體化，首先就要統(tǒng)一這兩種醫(yī)保制度的籌資機制。

2.管理部門不一

目前，浙江城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療由人力資源和社會保障部門管理，而新農(nóng)合則由衛(wèi)生部門進行管理。這兩個部門的職能相近，但是由于機構(gòu)單設(shè)，既一方面使各經(jīng)辦機構(gòu)感到力量薄弱，另一方面，兩個經(jīng)辦機構(gòu)意味著必然要配備兩套辦公用房、兩班人馬、兩套辦公設(shè)備等，也這就必然導(dǎo)致部分人力、物力和財力的重疊，資源的分散，不但提升了管理成本，而且降低了管理效率。不同部門建設(shè)各自的計算機管理信息系統(tǒng)，不但造成資金的浪費，且也給城鄉(xiāng)居民的報銷帶來諸多不便，固化了城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)。此外，現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度是按照戶籍標(biāo)準(zhǔn)劃分的，這不僅限制了參保者自由選擇適合各自的醫(yī)療保險，阻礙了醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)一體化，而且也不利于勞動力的自由流動，阻礙了社會經(jīng)濟的發(fā)展。[4]

四、城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險銜接的構(gòu)想

目前，我國各省、市城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)醫(yī)療保險一體化建設(shè)尚處于理論階段，這既有體制方面的原因，也有財力等其他原因。但是，這種城鄉(xiāng)分割的二元醫(yī)保體制導(dǎo)致管理效率低下、醫(yī)療資源重復(fù)投入等方面的弊端逐漸顯現(xiàn)，亟需解決。[5]筆者根據(jù)浙江省的實際情況，認(rèn)為可以從以下幾個方面考慮：

1.統(tǒng)一醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)

從國際經(jīng)驗看，實行醫(yī)療保險制度的國家，其經(jīng)辦機構(gòu)大概有以下三種方式：一種是政府獨家經(jīng)辦（如日本）；一種是眾多非盈利性質(zhì)的健康保險公司互相競爭、共同經(jīng)辦（如德國）；一種是由商業(yè)保險公司經(jīng)辦（如荷蘭）。[6]每種制度都有其出現(xiàn)的歷史背景和適合的具體情況。就浙江省而言，筆者認(rèn)為，可以采用政府指定一個部門經(jīng)辦的模式，就具體情況而言，由于衛(wèi)生部門與醫(yī)療機構(gòu)間長期以來形成的“父子”情結(jié)，由人力資源和社會保障部門獨家負責(zé)浙江省的醫(yī)保工作更為妥當(dāng)。而且這種整合不僅要做到形式上的統(tǒng)一，更要做到功能上的統(tǒng)一，從上到下都直接由人力資源和社會保障部垂直領(lǐng)導(dǎo)，才能為建立全省統(tǒng)一的醫(yī)療保險制度做好管理保障。

2.統(tǒng)一制度運行模式

要想將三種醫(yī)療保險制度相互銜接，必須統(tǒng)一其基本運作模式。政府應(yīng)從制度設(shè)計、定點布局及經(jīng)辦機構(gòu)等各個方面使城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有更多共同點，可以將城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的政府補貼部分當(dāng)作城鎮(zhèn)職工的單位繳納部分，逐步建立和完善這種統(tǒng)賬結(jié)合的運行模式，籌資的標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)也不斷向城鎮(zhèn)職工看齊，使各種醫(yī)保制度之間通過個人賬戶互接，可隨時辦理轉(zhuǎn)移，保證醫(yī)保待遇的連續(xù)性，為以后的制度并軌打下基礎(chǔ)。目前，雖然一時做不到將三種醫(yī)保完全實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，至少可以建立統(tǒng)一的信息系統(tǒng)平臺，實現(xiàn)醫(yī)療保險資料共享，提高效率，方便異地結(jié)算和報銷。

3.全面推進新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保并軌

目前，浙江省已有部分市完成了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合合并成為城鄉(xiāng)醫(yī)療保險制度。那些還未開始和未完成合并的市可以參照已經(jīng)完成并軌城市的做法，比如，嘉興市早在2008年作為第一批進行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度與新農(nóng)合并軌的試點地區(qū)，其城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險并軌工作早就結(jié)束。具體做法是逐步擴大新農(nóng)合的參保范圍，將兒童、中小學(xué)生以及職工基本醫(yī)療保險以外的非從業(yè)居民均納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的范疇。[7]

同時城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險統(tǒng)一后，可以將原分管新農(nóng)合工作的衛(wèi)生部門的這部分職能移交到分管職工和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的人力資源與社會保障部門下的醫(yī)保中心。[1]新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的整合相對比較容易，因為兩者在籌資水平和籌資模式上接近。主要困難還是在于戶籍制度的制約，打破農(nóng)業(yè)戶口和非農(nóng)戶口的劃分，讓他們均能平等地參與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險。

4.建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險與城鎮(zhèn)職工保險銜接機制

因城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險繳費基準(zhǔn)，繳費模式存在很大的差異，保障水平也大不相同，要將兩者并軌并不容易，現(xiàn)階段可以重點研究并探索城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度間的銜接辦法。我國的社會保險實踐經(jīng)驗及國外的社會保險制度改革之路證明試點先行是完善社會保險制度的合理選擇，因此要將浙江省的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化，可以選擇較早完成城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌的一批城市作為試點，進行城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險的一體化工作，讓城鎮(zhèn)職工與城鄉(xiāng)居民實行統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金管理。[8]對暫時還沒有完成城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度整合工作的城市，可探索各項醫(yī)療保險制度間的銜接辦法，整合各種醫(yī)療管理資源，為將來的城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保險制度做鋪墊。[9]

[1]李彥俊.浙江省城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度一體化研究[J].特區(qū)經(jīng)濟, 2015 (2): 79-81.

[2]李彥俊.浙江省新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度研究[D].浙江財經(jīng)學(xué)院, 2012.

[3]閻惠英,楊俊.河北省新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險并軌研究[J].勞動保障世界(理論版), 2013 (5): 8-10.

[4]張翠娥,楊政怡.統(tǒng)籌城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度的路徑研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2013 (2): 9-12.

[5]王宗友.城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障制度的現(xiàn)狀、問題及對策[J].三峽大學(xué)學(xué)報(人文社會科學(xué)版), 2013, 35 (S2): 42-43.

[6]于保榮.城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度整合后的管理權(quán)屬探析[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究, 2013, (12):20-21.

[7]沈勤.浙江省嘉興市新農(nóng)合與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保整合的探索與實踐[J].中國衛(wèi)生政策研究, 2013, 6(2):14-18.

[8]王敦鉞.城鎮(zhèn)職工城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險制度一體化思考[J].經(jīng)營管理者, 2009 (13): 217-218.

[9]王萍,陳穎,韓怡.城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的可持續(xù)性分析:基于江蘇省新沂市“新農(nóng)合”與居民醫(yī)保保障水平調(diào)查[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)報, 2012, 9 (30): 149-151.

（作者單位：浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬兒童醫(yī)院）

10.16653/j.cnki.32-1034/f.2016.07.037