吳桂萍，車曉文，張變花，王海雄，張　虹

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Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療右側(cè)房室旁道導(dǎo)管消融的效果觀察

吳桂萍1，車曉文2，張變花1，王海雄1，張虹1

1.山西省人民醫(yī)院(太原 030012)，E-mail：79410554@qq.com；2.山西省太原市疾病預(yù)防控制中心

摘要：目的觀察三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)治療右側(cè)房室旁道導(dǎo)管消融的效果。方法選擇右側(cè)房室旁道病人共30例，分為兩組，每組各15例，三維組使用Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)消融，二維組使用X線指導(dǎo)消融，比較兩組的手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間、X 線曝光量、即刻手術(shù)成功率的差異。結(jié)果三維組與二維組比較，手術(shù)時(shí)間明顯縮短(52.50 min±22.72 min vs 84.38 min±40.22 min，P<0.05)，放射時(shí)間明顯縮短(3.2 min±0.6 min vs 18.2 min±6.8 min，P<0.05)，X線曝光量明顯減少(35.45 mGy±13.15 mGy vs 91.30 mGy±40.50 mGy，P<0.05)。三維組和二維組手術(shù)即刻成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(93.33% vs 80.00%，P>0.05)，但二維組治療失敗病人中2例改用 Carto3 標(biāo)測(cè)消融治療成功。結(jié)論在Carto3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)下射頻消融右側(cè)房室旁道有效，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下消融的不足，可作為消融右側(cè)房室旁道的治療方案。

關(guān)鍵詞：室上性心動(dòng)過速；三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)；右側(cè)房室旁道；導(dǎo)管消融術(shù)

射頻消融治療是根治陣發(fā)室上性心動(dòng)過速安全有效的手段，對(duì)于房室結(jié)雙徑路及左側(cè)旁道參與的陣發(fā)室上速而言，X線指導(dǎo)下射頻消融的成功率已達(dá)到95%以上，然而右側(cè)旁道在傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下消融時(shí)因?yàn)槠浣馄侍攸c(diǎn)從而導(dǎo)致手術(shù)成功率及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加，同時(shí)因?yàn)槭中g(shù)難度的增加導(dǎo)致手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間、X線曝光量均高于房室結(jié)雙徑路及左側(cè)旁道。Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在明確解剖關(guān)系、更精準(zhǔn)的定位靶點(diǎn)以及減少X線曝光時(shí)間與曝光量方面存在優(yōu)勢(shì)，可增加右側(cè)旁道射頻消融成功率、降低房室傳導(dǎo)并發(fā)癥以及更好的保護(hù)病人及醫(yī)護(hù)人員減少射線相關(guān)損害。本研究選擇30例右側(cè)旁道病人應(yīng)用二維和三維技術(shù)行射頻消融治療情況，觀察Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在右側(cè)旁道消融治療中的作用，為手術(shù)方案選擇提供參考。

1資料與方法

1.1一般資料選擇2013年3月—2015年5月在山西省人民醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的30例經(jīng)心內(nèi)電生理檢查證實(shí)為右側(cè)旁道的病人，顯性旁道21例，隱匿性旁道9例；男20例，女10例；年齡18歲～60歲；病程0.5年～30年。常規(guī)胸片及超聲心動(dòng)圖檢查皆未發(fā)現(xiàn)合并高血壓病、風(fēng)心病、冠心病、心肌病等器質(zhì)性心臟病。

1.2分組按入選先后順序按1∶1分為二維組和三維組。二維組是運(yùn)用傳統(tǒng)X線指導(dǎo)下行射頻消融治療，三維組在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療，兩組均為15例病人。

1.3電生理檢查及射頻消融治療術(shù)前停用抗心律失常藥物5個(gè)半衰期以上。常規(guī)經(jīng)右頸內(nèi)靜脈穿刺放置十極冠狀竇標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管，經(jīng)股靜脈放置四極右心室標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管及置入消融導(dǎo)管。二維組選擇強(qiáng)生消融導(dǎo)管直接進(jìn)行常規(guī)標(biāo)測(cè)和消融。三維組應(yīng)用強(qiáng)生(NaviStar)消融導(dǎo)管，先重建三維三尖瓣環(huán)，標(biāo)出希氏束所在位置。顯性旁道在構(gòu)建瓣環(huán)的同時(shí)行激動(dòng)標(biāo)測(cè)標(biāo)出心室最早激動(dòng)點(diǎn)即旁道所在位置，隱匿性旁道則在心室起搏下行激動(dòng)標(biāo)測(cè)，標(biāo)出最早心房激動(dòng)點(diǎn)即旁道所在位置，然后在Carto3系統(tǒng)指導(dǎo)下行射頻消融治療；X線透視體位采用左前斜45°。消融參數(shù)設(shè)置：預(yù)設(shè)溫度55 ℃～65 ℃，功率30 W～40 W。放電10 s內(nèi)消融不成功重新調(diào)整導(dǎo)管位置。消融后觀察30 min達(dá)到消融終點(diǎn)則判定消融成功。旁道消融成功的標(biāo)準(zhǔn)為心室和心房程序刺激無旁道前傳和逆?zhèn)鳌?/p>

1.4觀察指標(biāo)記錄兩組病人的手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間、X 線曝光量、手術(shù)成功率。

2結(jié)果

2.1兩組病人一般情況三維組男9例，女6例，年齡40歲±12歲；二維組男11例，女4例，年齡40歲±11歲。兩組病人年齡、性別比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.2右側(cè)旁道解剖分布情況30例病人中單旁道28例，雙旁道2例(1例為游離壁和前間隔旁道并存；1例為游離壁和后間隔旁道并存)。其中游離壁22例，前間隔3例，中間隔 3例，后間隔4例。

2.3兩組手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間、X 線曝光量、手術(shù)即刻成功率比較二維組和三維組相比，三維組在手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間較二維組明顯縮短，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，三維組在X 線曝光量比二維組明顯減少，兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表1。

表1　兩組手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間、X 線曝光量情況比較(±s)

2.4兩組手術(shù)即刻成功率比較二維組即刻成功率為80.00%，三維組即刻成功率為93.33%，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Fisher確切概率法，P=0.598)，詳見表2。二維組治療失敗3 例病人中，1 例為希氏束旁旁道，2例為雙旁道，其中2例雙旁道病人改用 Carto3標(biāo)測(cè)消融治療成功。三維組1例失敗病人為18歲希氏束旁旁道，考慮到年齡偏小及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大放棄消融。

表2　兩組手術(shù)即刻成功率情況比較

3討論

陣發(fā)室上性心動(dòng)過速經(jīng)射頻消融治療成功率超過98%[1]，AVNRT及左側(cè)旁道介導(dǎo)的AVRT成功率分別為96%和97%[2]，但也有統(tǒng)計(jì)顯示AVNRT消融成功率可達(dá)到98.8%，X線指導(dǎo)下右側(cè)旁道介導(dǎo)的AVRT成功率較左側(cè)成功率略低，復(fù)發(fā)率略高。分析原因可能有以下幾方面：①缺乏類似冠狀竇樣的路標(biāo)；②消融導(dǎo)管與靶點(diǎn)位置貼靠不良；③右側(cè)前間隔旁道鄰近希氏束，消融時(shí)容易損傷希氏束而發(fā)生傳導(dǎo)阻滯，部分手術(shù)被迫放棄。而三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)系統(tǒng)一方面可以明確消融導(dǎo)管與希氏束的相對(duì)位置關(guān)系，另一方面采用激動(dòng)標(biāo)測(cè)可以更精準(zhǔn)的判斷旁道位置及識(shí)別多旁道，從而提高了右側(cè)旁道射頻消融成功率及降低房室傳導(dǎo)并發(fā)癥。齊書英等[3]研究顯示，在Carto3三維標(biāo)測(cè)指導(dǎo)下對(duì)12例右側(cè)旁道進(jìn)行射頻消融，除1例因希氏束旁旁道距希氏束不足5 mm未消融外，其余消融病例全部成功。本研究結(jié)果顯示，三維組15例右側(cè)旁道病人除1例18歲希氏束旁旁道因年齡偏小及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大放棄消融外，其他14例病人均手術(shù)成功，證實(shí)三維標(biāo)測(cè)在右側(cè)旁道消融中的有效性。而二維組手術(shù)失敗的2例雙旁道病人改用Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)消融治療成功，進(jìn)一步體現(xiàn)三維標(biāo)測(cè)優(yōu)于傳統(tǒng)X線標(biāo)測(cè)技術(shù)。在手術(shù)成功率保證的前提下，三維組在手術(shù)時(shí)間、放射時(shí)間及X線曝光量方面均明顯低于二維組。齊書英等[3]研究發(fā)現(xiàn)三維組手術(shù)時(shí)間略長于二維組，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.140 3)，但X線曝光時(shí)間三維組較二維組明顯縮短(P<0.000 1)。李越等[4]研究顯示與傳統(tǒng)射頻消融相比，Carto3標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融右側(cè)旁道的手術(shù)時(shí)間、X線曝光時(shí)間、曝光量明顯減少，成功率顯著提高。崔海明等[5]研究同樣發(fā)現(xiàn)三維組X線透視時(shí)間明顯少于二維組[(81±84)s vs(1 124±405)s，P<0.01]，相應(yīng)的X線用量也大為減少[(97±105)mGy vs(1 628±555)mGy，P<0.01]。

Carto3三維標(biāo)測(cè)技術(shù)治療右側(cè)旁道的優(yōu)勢(shì)，提高手術(shù)成功率同時(shí)明顯減少手術(shù)時(shí)間，尤其減少放射時(shí)間及 X 線曝光量，降低病人及手術(shù)人員接觸X線相關(guān)損害的風(fēng)險(xiǎn)，故Carto3三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)指導(dǎo)射頻消融是治療右側(cè)旁道的射頻消融有效方案。由于本研究樣本量小，仍需進(jìn)一步研究與探討，以期為臨床應(yīng)用提供依據(jù)。

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[3]齊書英，李潔，李育紅，等.Carto3三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)在陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速射頻消融治療中的應(yīng)用價(jià)值探討[J].中國循環(huán)雜志，2014，29(9)：686-689.

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(本文編輯薛妮)

中圖分類號(hào)：R541.7R256.6

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．034

文章編號(hào)：1672-1349(2016)12-1408-02

(收稿日期：2015-08-07)