俞夢瑾，劉　錦，孫冬瑋，古　磊

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黃芪治療重型顱腦損傷后腦水腫及顱內(nèi)高壓的療效觀察

俞夢瑾，劉錦，孫冬瑋，古磊

廣東省深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院(廣東深圳 518102)，E-mail：ohisme@126.com

摘要：目的觀察黃芪對制重型顱腦損傷后腦水腫、顱內(nèi)高壓的療效，研究其可能的治療機(jī)制。方法選取神經(jīng)外科重型顱腦損傷術(shù)后合并腦水腫、顱內(nèi)高壓病人為研究對象，隨機(jī)分為對照組和觀察組。對照組采用常規(guī)脫水、護(hù)腦、針灸促醒等治療；觀察組在對照組常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用黃芪水煎劑鼻飼脫水降顱壓。所有病人均進(jìn)行有創(chuàng)顱內(nèi)壓持續(xù)監(jiān)測，觀察術(shù)后顱內(nèi)壓波動情況。結(jié)果兩組病人的顱內(nèi)壓均在創(chuàng)傷后2 d～3 d達(dá)到最高峰，之后逐日降低。觀察組各時(shí)間點(diǎn)顱內(nèi)壓平均值均低于對照組且峰值提前，且在觀察組中顱內(nèi)壓(ICP)顯著升高的病例(ICP≥25 mmHg)。每次黃芪鼻飼后1 h～3 h內(nèi)顱內(nèi)壓有明顯降低，表現(xiàn)在顱內(nèi)壓監(jiān)測曲線上有明顯用藥頓挫現(xiàn)象。結(jié)論黃芪可有效改善重型顱腦損傷后腦水腫，降低顱內(nèi)壓，進(jìn)而減輕繼發(fā)性腦損傷，改善病人預(yù)后。

關(guān)鍵詞：重型顱腦損傷；黃芪；顱內(nèi)壓監(jiān)測；腦水腫；顱內(nèi)高壓

重型顱腦損傷(traumatic brain injury，TBI)病人在創(chuàng)傷后或術(shù)后急性期都會出現(xiàn)腦水腫和顱內(nèi)壓(intracranial pressure，ICP)增高。腦水腫持續(xù)不糾正會導(dǎo)致ICP持續(xù)增高，使腦組織的灌注量大大下降，造成繼發(fā)性腦損害，導(dǎo)致病人死亡或重殘。因此，如何有效地改善腦循環(huán)，快速平穩(wěn)降低ICP，避免繼發(fā)性腦損害是重型TBI的救治關(guān)鍵，亦是決定病人預(yù)后功能狀態(tài)的決定因素。本研究選擇2015年1月—2015年7月我院神經(jīng)外科ICU內(nèi)的39例重型TBI病人作為研究對象，觀察黃芪水煎劑在改善腦水腫、降低ICP方面的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料選擇2015年1月—2015年7月我院神經(jīng)外科ICU住院39例重型TBI病人作為研究對象，所有病人均為開顱術(shù)后，隨機(jī)分為觀察組20例和對照組19例。年齡22歲～67歲，男28例，女11例；顱腦外傷術(shù)后29例，動脈瘤破裂出血術(shù)后3例，高血壓腦出血術(shù)后7例。所有病人均在術(shù)中植入顱內(nèi)壓監(jiān)測導(dǎo)管，經(jīng)監(jiān)測術(shù)后均伴有不同程度腦水腫、ICP增高。排除合并其他臟器嚴(yán)重?fù)p傷，或合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病(如心肺、肝腎功能異常者)，以及入院后7 d內(nèi)死亡病人。兩組病人原發(fā)病構(gòu)成及臨床特征等差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。詳見表1。

表1　兩組病人臨床資料比較

1.2黃芪濃縮液的制備黃芪購于深圳市醫(yī)藥生產(chǎn)供應(yīng)總公司，原產(chǎn)地為內(nèi)蒙古赤峰市，規(guī)格為厚片。黃芪煎液濃縮成1 g/mL，由我院盈信制劑廠制備。藥液冰箱保存，使用前微波爐加熱。

1.3治療方法對照組治療方法：兩組病人均在入院后2 h內(nèi)予手術(shù)治療，清除血腫及挫傷腦組織，對于腦腫脹嚴(yán)重及腦膨出病人，根據(jù)情況決定是否行去骨瓣治療。所有病人在術(shù)中于側(cè)腦室前角或硬膜下置入顱內(nèi)壓監(jiān)測探頭，進(jìn)行術(shù)中及術(shù)后ICP監(jiān)測。術(shù)后病人均安置在神經(jīng)外科ICU內(nèi)，接受重癥監(jiān)護(hù)、吸氧及重型顱腦損傷的常規(guī)治療，包括止血脫水、營養(yǎng)支持對癥治療，定期檢測體內(nèi)電解質(zhì)、腎功能、血?dú)夥治龅?，并于術(shù)后3 d進(jìn)行針刺促醒治療。

針刺促醒方法，主穴：頭面部取神庭、百會、四神聰、頭維、攢竹、陽白、絲竹空，有去骨瓣的在術(shù)區(qū)邊緣取穴；肢體選曲池、手三里、外關(guān)、合谷、中渚、血海、梁丘、足三里、三陰交等。每次留針1 h，每日1次[1]。

觀察組治療方法：在對照組治療基礎(chǔ)上術(shù)后第2天起加用黃芪濃煎劑鼻飼。黃芪取常用給藥量每次30 g，換算成濃縮液即每次30 mL，每日兩次，09：00與21：00鼻飼注入，持續(xù)3 d。

1.4觀察指標(biāo)顱內(nèi)壓監(jiān)測采用光導(dǎo)纖維傳感顱內(nèi)壓監(jiān)測系統(tǒng)(美國強(qiáng)生，REF82-6635)，通過壓力換能器和定標(biāo)器將ICP信號在監(jiān)護(hù)儀上顯示，動態(tài)監(jiān)測病人ICP。每間隔1 h記錄1次ICP指數(shù)，連續(xù)觀察并記錄5 d～8 d，平均6.4 d。取術(shù)后1 h、術(shù)后96 h的ICP值以及ICP的最高峰值與峰值時(shí)間為觀察指標(biāo)。比較兩組數(shù)據(jù)間顱內(nèi)壓基線信息及對黃芪脫水的反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理由于本研究樣本量少，所得數(shù)據(jù)不符合正態(tài)分布，兩組組內(nèi)數(shù)據(jù)有明顯差異。因而比較兩組數(shù)據(jù)間顱內(nèi)壓基線信息，采用算術(shù)均數(shù)(最低值，最高值)方式表示各個(gè)觀測點(diǎn)的顱內(nèi)壓情況或峰值出現(xiàn)時(shí)間情況，分析黃芪脫水、降低顱內(nèi)壓的療效。

2結(jié)果

兩組病人的ICP大都在術(shù)后2 d～3 d達(dá)到最高峰，之后逐日降低。觀察組各時(shí)間點(diǎn)ICP平均值均低于對照組，且峰值提前(觀察組峰值出現(xiàn)時(shí)間為62 h，對照組為70 h)。分析顱內(nèi)壓基線信息發(fā)現(xiàn)，ICP監(jiān)測發(fā)現(xiàn)，在ICP顯著升高的病例(ICP≥25 mmHg)，每次黃芪鼻飼后1 h～3 h內(nèi)ICP有明顯降低，表現(xiàn)在ICP監(jiān)測曲線上有明顯用藥頓挫現(xiàn)象，與甘露醇等脫水劑相同。而ICP升高不明顯，即腦水腫不嚴(yán)重，病情較輕的病人，黃芪使用后沒有出現(xiàn)明顯的ICP降低，即無用藥頓挫現(xiàn)象。詳見表2。

表2　觀察組與對照組術(shù)后ICP比較

3典型病例

病人，女，5歲，蛛網(wǎng)膜下腔出血、腦疝、血小板減少癥。鉆孔引流術(shù)后一周，患兒已達(dá)昏睡狀態(tài)。拔顱內(nèi)引流管前常規(guī)復(fù)查頭顱CT，CT結(jié)果顯示顱內(nèi)積血清除干凈，腦復(fù)張完全，于是順利拔管。此次CT檢查再次引發(fā)放射性腦病，患兒當(dāng)晚出現(xiàn)中樞性高熱、意識加深，陷入深昏迷，并因顱內(nèi)壓再次升高，在顱板鉆孔處形成骨膜下血腫。加大止血、脫水力度，無效。后請針灸醫(yī)師每日床邊針灸促醒，針灸后第2天即患兒出現(xiàn)體溫控制、肢體疼痛反應(yīng)。而骨膜下血腫持續(xù)10 d，仍張力極高，硬如卵石，患兒尚未出現(xiàn)定位動作。當(dāng)時(shí)基于大病傷身，黃芪能補(bǔ)養(yǎng)身體的考慮，在骨膜下血腫持續(xù)10 d夜間用黃芪煎劑鼻飼1次。第2天一早即發(fā)現(xiàn)骨膜下血腫明顯變小、皮膚松軟。繼續(xù)鼻飼黃芪；第3天骨膜下血腫消失，骨膜回貼，患兒出現(xiàn)少許自主肢體運(yùn)動。繼續(xù)針?biāo)幹委?0 d，患兒出院，神志清，能言語，語聲低微，視力喪失，一側(cè)偏癱。繼續(xù)門診針灸、康復(fù)運(yùn)動、站立架治療，半年后患兒恢復(fù)部分視力、能扶持行走、偏癱肢體可簡單運(yùn)動。

4討論

4.1神經(jīng)外科顱內(nèi)壓監(jiān)測的重要意義正常ICP，在側(cè)臥位時(shí)，成人為5 mmHg～15 mmHg(0.7 kPa～2.0 kPa)，兒童為3.5 mmHg～7.5 mmHg(0.5 kPa～1.0 kPa)。當(dāng)腦脊液壓力大于正常10%或ICP大于2.0 Kpa時(shí)稱為ICP增高。重型TBI會導(dǎo)致腦水腫從而引起病人顱內(nèi)壓升高。腦水腫、ICP增高是多種顱腦疾病所共有的一組癥候群，其對顱腦疾病的發(fā)展及其轉(zhuǎn)歸有著重大的意義。由于ICP的變化在排除引起ICP增高的其他因素(如腫瘤、出血等)后，標(biāo)明了腦水腫的嚴(yán)重程度，直接參與腦組織損傷的過程與治療。ICP監(jiān)測已成為重型TBI救治過程中常用的一種監(jiān)測方法，受國內(nèi)外TBI救治的強(qiáng)烈推薦[2]。ICP監(jiān)測不僅可以有效把握腦灌注壓的變化情況，也有利于對腦血流量的控制與調(diào)整，能有效指導(dǎo)臨床脫水劑的使用與降顱壓治療，有利于提高病人的預(yù)后[3]。

4.2神經(jīng)外科常用脫水劑目前，國際上多主張顱內(nèi)壓增高的治療閾值為ICP>25 mmHg[2]。國內(nèi)多定為20 mmHg[2]，即當(dāng)ICP大于該閾值時(shí)，排除引起顱內(nèi)壓增高的其他因素，則需要進(jìn)行脫水、降顱壓干預(yù)。臨床上治療腦水腫、降低ICP的方法有滲透性脫水劑、亞低溫治療、利尿藥、腦室引流腦脊液等。其中以20%甘露醇臨床應(yīng)用最為廣泛， 其作為一種高滲性脫水劑，臨床效果顯著，也是TBI治療指南推薦使用的脫水劑[5]，其不良反應(yīng)主要是電解質(zhì)紊亂和腎功能損傷，但在持續(xù)惡性高顱壓時(shí)，短時(shí)間大劑量使用甘露醇，不僅容易引發(fā)急性腎衰竭，還可能因?yàn)楦事洞夹罘e、漏入組織間隙加重腦水腫。

4.3黃芪的效用與現(xiàn)今臨床運(yùn)用黃芪為豆科植物，蒙古黃芪或膜莢黃芪的干燥根，性微溫，味甘，歸脾、肺經(jīng)，具有補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表、托毒生肌、利水退腫等功效[6]。其有效成分包括黃芪皂苷、黃芪多糖、黃芪異黃脘苷等40余種三萜皂甙化合物和10 余種黃酮化合物， 其藥理作用是多種有效成分協(xié)同作用的結(jié)果，可以“使氣旺以促血行，祛瘀而不傷正”?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究證明：黃芪提取物具有增加腦血流量，促進(jìn)微循環(huán)，減輕腦水腫，改善腦出血灶周圍神經(jīng)元缺血缺氧狀態(tài)的作用[7-8]。黃芪是現(xiàn)代臨床治療缺血性腦中風(fēng)的常用中草藥之一，亦開始運(yùn)用于小兒缺血缺氧性腦病的治療。張雷家等[9]通過經(jīng)顱多普勒超聲儀監(jiān)測大腦中動脈血流，發(fā)現(xiàn)黃芪能降低缺血缺氧性腦病患兒的腦血流阻力指數(shù)，提高腦血流速度，改善腦血流灌注，進(jìn)而減輕腦損傷，促進(jìn)患兒行為神經(jīng)功能的恢復(fù)。

4.4黃芪在本研究中的運(yùn)用體會本研究中，發(fā)現(xiàn)黃芪鼻飼觀察組各時(shí)間點(diǎn)ICP平均值均低于對照組，且出現(xiàn)ICP最高峰值略有提前現(xiàn)象，與范崇桂等[10]在動物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)黃芪干預(yù)組的腦水腫高峰出現(xiàn)的時(shí)間與模型組趨于一致，但峰值明顯降低，其他時(shí)間點(diǎn)腦水腫程度亦低于模型組的結(jié)果是一致的。

本研究結(jié)果顯示，在ICP<25 mmHg時(shí)，尤其是20 mmHg以下時(shí)，觀察組沒有觀察到黃芪明顯的脫水降顱壓效應(yīng)。在ICP≥25 mmHg時(shí)，黃芪存在明顯脫水，降顱壓效應(yīng)，在ICP曲線上表現(xiàn)為用藥后頓挫現(xiàn)象，而且，ICP越高，黃芪的降顱壓幅度越大，ICP監(jiān)測曲線上用藥頓挫現(xiàn)象越劇烈；ICP越接近正常，黃芪的降壓作用越不明顯，ICP監(jiān)測曲線上頓挫幅度越小，直至平坦。另外，部分ICP≥35 mmHg的病人，甘露醇脫水已明顯無效，甚至起反作用時(shí)，黃芪仍能脫水降顱壓，在ICP曲線仍有明顯用藥后頓挫現(xiàn)象。

黃芪對腦組織的脫水降顱壓作用是雙相調(diào)節(jié)。顱內(nèi)壓正常或稍高時(shí)，黃芪沒有明顯脫水作用；而腦水腫嚴(yán)重，顱內(nèi)壓增高明顯時(shí)，可發(fā)揮脫水、降顱壓作用。黃芪補(bǔ)氣行血功能是導(dǎo)致其在腦水能發(fā)揮脫水降顱壓作用的關(guān)鍵，但本研究中未能進(jìn)一步證實(shí)。黃芪是通過行氣，繼而促進(jìn)行血，即改善微循環(huán)，減輕腦水腫，在血液流變學(xué)方面，腦水腫不嚴(yán)重時(shí)，腦血流正常，黃芪促進(jìn)血液流通作用不明顯；腦水腫嚴(yán)重，腦微循環(huán)障礙時(shí)，黃芪促進(jìn)血液加速流通的作用凸顯，引發(fā)明顯脫水降顱壓作用。本研究通過經(jīng)顱多普勒觀察黃芪對腦損傷病人的腦血液流變學(xué)改變，因部分病人是行大部分腦組織切除的，已阻斷腦部主要被觀察血管，其血液循環(huán)已發(fā)生大幅度結(jié)構(gòu)性改變，不具備可比性，因此放棄了該研究思路。但神經(jīng)內(nèi)科腦梗死病人應(yīng)該可以得到良好的運(yùn)用操作。③黃芪對有甘露醇抵抗的顱內(nèi)高壓病人亦具有良好的降壓效果，黃芪的脫水降顱壓機(jī)制與甘露醇不同。甘露醇作為滲透性脫水劑，是需快速大劑量進(jìn)入組織才有效的(臨床要求20 min內(nèi)快速滴完)。嚴(yán)重腦水腫時(shí)，因腦血流遲滯難行，甘露醇無法快速大劑量到達(dá)患處，所以此時(shí)往往甘露醇脫水效果不佳。而黃芪行氣促血液流通的作用，不僅促進(jìn)腦部循環(huán)，其消腫利水功能可將積蓄在組織間和組織內(nèi)的多余水分一同帶走，進(jìn)而減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

本研究存在一定的局限性。一方面，由于光纖導(dǎo)管昂貴，只能選擇部分有經(jīng)濟(jì)實(shí)力的病人進(jìn)行監(jiān)測。39例中部分病例是術(shù)前、術(shù)后病情較為平穩(wěn)，預(yù)后較好的病患，其ICP曲線在術(shù)后及運(yùn)用黃芪時(shí)均未出現(xiàn)明顯波動。而大量有需要的危重病人格拉斯哥昏迷量表評分(GCS)≤5分)，其中部分即使給予了黃芪脫水，因經(jīng)濟(jì)問題或聯(lián)系不上家屬等種種原因，未能在第一時(shí)間開通顱內(nèi)壓監(jiān)測，未能納入研究組，導(dǎo)致研究病例數(shù)量不足。另一方面，該研究受時(shí)間限制，入組樣本較少，無法進(jìn)行黃芪與甘露醇的用量替代研究，及黃芪對腦損傷后腦部血液流變學(xué)的研究。另外，本課題僅對黃芪的消腫利水作用進(jìn)行了觀察，而對黃芪作為補(bǔ)氣藥的其他功效未能進(jìn)行有效觀察研究。為此，仍需未來的持續(xù)研究能夠進(jìn)一步論證上述結(jié)果。

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(本文編輯薛妮)

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基金項(xiàng)目：2014年度廣東省中醫(yī)藥局建設(shè)中醫(yī)藥強(qiáng)省科研基金資助項(xiàng)目(No.20141254)；2014年度廣東省深圳市寶安區(qū)科技局科研立項(xiàng)基金資助項(xiàng)目(No.2014132)

中圖分類號：R651.1R289.5

文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

doi：10．3969/j．issn．1672-1349．2016．12．007

文章編號：1672-1349(2016)12-1331-04

(收稿日期：2015-11-14)

Clinical Observation on Radix Astragdali in the Treatment of Cerebral Edema and Intracranial Hypertension Post-Severe Cerebral Trauma

Yu Mengjin，Liu Jin，Sun Dongwei，Gu Lei

Baoan District Central Hospital，Shenzhen 518102，Guangdong，China

Abstract：ObjectiveTo observe the clinical effect of radix astragali in the treatment of cerebral edema and intracranial hypertension post-severe cerebral trauma，and discuss the possible treatment mechanism.Methods Selection of neurosurgery severe craniocerebral injury after operation with cerebral edema and intracranial hypertension patients as the study subject.All the subjects were randomly divided into astragalus reatment group as observation group and the general treatment group as control group.All patients with invasive intracranial pressure monitoring continuously， to observe the postoperative intracranial pressure fluctuations.ResultsThe intracranial pressures of Two groups reached peak in 2 days to 3 days after trauma， Then decrease day by day.The intracranial pressures average of observation group were lower than those in the control group at all time points and the peak was ahead.In cases of the intracranial pressure increased significantly(ICP≥25 mmHg)，the intracranial pressure of observation group has decreased obviously within 1 h to 3 h after astragalus nasal feeding at a time， and that performanced on intracranial pressure monitoring curve which showed obvious frustration phenomena.ConclusionAstragalus can effectively alleviate cerebral edema post-severe cerebral trauma，and reduce intracranial pressure， then reduce the secondary brain injury， and improve the prognosis.

Key words：severe traumatic brain injury；radix astragali；intracranial pressure monitoring；cerebral edema；intracranial hypertension