張海濤

【摘要】 目的 探討美蘭雙氧水混合液在直腸癌Dixcon術中應用檢測吻合口吻合情況及預防吻合口瘺的作用。方法 87例接受直腸癌Dixcon術患者， 術中均給予美蘭雙氧水混合液檢測吻合口吻合情況， 術后觀察吻合口瘺并發(fā)癥。結果 87例患者中， 11例術中美蘭雙氧水混合液檢測發(fā)現(xiàn)吻合口處白色敷料藍染氣泡， 給予手工縫合加強修補， 2例術后發(fā)生吻合口瘺， 1例直腸陰道瘺， 其余患者均無吻合口瘺并發(fā)癥發(fā)生。結論 美蘭雙氧水混合液術中檢測是簡單、有效、實用、價廉的方法， 在直腸癌Dixcon手術中能有效預防吻合口瘺這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

【關鍵詞】 美蘭雙氧水混合液；直腸癌；Dixcon術；吻合口瘺

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2016.18.117

直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤， 目前在解剖學上， 乙狀結腸與直腸交界處到齒狀線之間的癌都歸為直腸癌范疇。對于直腸癌， 手術切除仍然是主要治療手段， 術前放療和化療在一定程度上能提高手術療效， 并使部分直腸癌患者降低了分期， 為手術切除增加了可能。經(jīng)腹直腸癌切除術（直腸低位前切除術、Dixcon術）是目前應用最多的直腸癌根治術。本院在87例直腸癌Dixcon術患者中應用美蘭雙氧水混合液檢測吻合口吻合情況， 取得滿意效果， 現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取2011年5月～2015年5月收治的87例接受直腸癌Dixcon術的患者為研究對象， 男49例， 女38例， 年齡45～81歲， 平均年齡（53.0±10.2）歲， 其中23例（26.4%）吻合為手工雙層間斷縫合， 42例（48.3%）為單吻合器吻合， 22例（25.3%）為雙吻合器吻合， 所有患者術前均行內(nèi)鏡檢查確診， 均行腹部B超、CT檢查， 無肝轉移， 術前均無明顯手術禁忌證。入選標準：腫瘤下緣距肛緣7 cm的直腸中、上段癌腫及乙狀結腸遠端癌[1]。

1. 2 方法 所有患者于術前3 d進流質(zhì)飲食， 每日番瀉葉10 g沖茶飲或25%硫酸鎂80 ml， 口服氟哌酸0.2 g、甲硝唑0.4 g， 均3次/d， 靜脈補充維生素K1 40 mg/d， 術前1 d上午10：00口服25%硫酸鎂160 ml或20%甘露醇250 ml， 并服用溫開水1000 ml， 適當補液。術中均截石位， 按手術步驟游離腫瘤遠近端， 去除標本后， 將近側結腸斷端與遠側直腸斷端行端端吻合， 吻合方式均為1號絲線手工雙層間斷縫合或管狀吻合器吻合。檢查吻合口血液循環(huán)良好， 擦拭干凈盆腔滲液， 在吻合口周圍放置干凈白色敷料， 擴肛后自肛門小心放入橡膠引流管， 側孔超過吻合口， 配置生理鹽水300 ml內(nèi)含美蘭針40 mg（4 ml）、3%雙氧水20 ml， 懸掛美蘭雙氧水混合液保持50～100 cm高度， 吻合口近端5～10 cm處以腸鉗夾閉腸腔， 擠壓肛周使橡膠引流管周圍密閉后將已懸掛的美蘭雙氧水混合液從橡膠引流管沖入腸腔， 直至吻合口上下腸腔膨脹隆起， 保持數(shù)分鐘后吸出腸腔內(nèi)美蘭雙氧水混合液， 檢查吻合口周圍干凈白色敷料， 如有藍染氣泡， 就近尋找吻合不嚴密處或瘺口處， 以1號絲線手工縫合加強修補后再次以同樣方法檢查直至吻合口周圍干凈白色敷料無藍染氣泡為止。術中盆腔放置引流管1根， 檢查所用橡膠引流管保持側孔超過吻合口位置， 肛門外部分縫合固定于肛周。術后擴肛2次/d， 直至肛門排氣， 肛門自主排氣后拔除肛門引流管， 持續(xù)胃腸減壓直至肛門排氣， 術后6～7 d如盆腔引流管無異常引流物， 進流質(zhì)飲食， 進食后排便排氣正常拔除盆腔引流管。

2 結果

本組87患者中， 23例手工吻合中有6例（26.1%）術中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍染氣泡， 術中雖給予手工縫合加強修補， 2例（8.7%）于進流質(zhì)飲食后出現(xiàn)吻合口瘺， 經(jīng)禁食、腸外營養(yǎng)、持續(xù)負壓吸引等保守治療2周痊愈；42例單吻合器吻合中3例（7.1%）術中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍染氣泡， 術中經(jīng)手工縫合加強修補后， 術后均順利恢復；22例雙吻合器吻合中， 2例（9.1%）術中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍染氣泡， 術中經(jīng)手工縫合加強修補后1例（4.5%）術后5 d出現(xiàn)直腸陰道瘺， 再次手術行乙狀結腸造瘺術痊愈。

3 討論

吻合口瘺是胃腸外科常見而嚴重的并發(fā)癥， 同樣是直腸癌Dixcon術最嚴重的并發(fā)癥。其發(fā)生原因有多方面的因素， 包括營養(yǎng)不良、糖尿病、免疫功能低下、應用激素等全身因素和吻合口處腸壁水腫、血液循環(huán)不佳、腸壁撕裂、張力過大等局部因素， 還有更重要的手術技巧因素。患者的全身因素可通過圍手術期處理干預， 局部因素也需要術中恰當?shù)奶幚恚?及時發(fā)現(xiàn)隱患并消滅于萌芽狀態(tài)， 將風險降至最低。手術技巧方面， 目前大多數(shù)學者認為機械吻合的吻合口瘺發(fā)生率低于傳統(tǒng)的手工雙層吻合[2]。本研究證實了這一點。對腸道端端手工吻合， 各家技巧不盡相同， 但最好保持“上要空， 口要正， 下要通”的原則， 吻合兩斷端口徑大小有差異時， 應采用先縫兩側緣， 再縫中點的方法， 使“一端伸， 一端縮”最終同步完成縫合[3]。

手工雙層吻合術中吻合口瘺的發(fā)生率及術后瘺的發(fā)生率均高于機械吻合， 主要原因考慮為骨盆狹窄、深部操作難度大， 視野不清等。而機械吻合也存在切割不全、釘合不全、激發(fā)位置不當、用力不當?shù)葐栴}， 本組42例單吻合器吻合中3例（7.1%）術中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍染， 22例雙吻合器吻合中， 2例（9.1%）術中發(fā)現(xiàn)白色敷料藍染氣泡， 均與切割不全、用力不當（過緊、過松）、釘合不全有關。

因直腸癌Dixcon術大多存在術野狹小、操作困難的因素， 且目前對吻合口吻合情況缺乏檢測標準， 只能靠經(jīng)驗及技巧進行判斷。目前檢測吻合口吻合情況的方法主要有注水測漏實驗、充氣實驗、注入美蘭雙氧水混合液實驗。本組患者中11例（12.6%）術中發(fā)現(xiàn)吻合口瘺， 經(jīng)手工縫合加強修補， 仍有2例（2.3%）術后發(fā)生吻合口瘺， 1例（1.1%）直腸陰道瘺， 提示美蘭雙氧水混合液測漏對吻合口瘺有著積極的預防作用。致使結腸破裂的壓力為9.33～10.6 kPa， 要比小腸破裂所需壓力小很多[4]， 本組患者操作時懸掛美蘭液體保持50～100 cm高度， 避免了壓力過低、過高導致的偏差。

美蘭又名亞甲藍， 為氧化還原劑， 常用于治療高鐵血紅蛋白血癥、解救氰化物中毒， 還可用于尿路結石、閉塞性脈管炎、肛周疾病止痛等方面， 用途較廣。應用于氰化物中毒， 常用量為5～10 mg/kg靜脈注射， 總量可達2～3 g；用于尿路結石3次/d， 65 mg/次， 可用至300 mg/d；而美蘭注射量達500 mg時引起惡心、腹痛、頭痛等不良反應[5]。本組患者美蘭注射劑用量一般均為40 mg， 最大80 mg， 且為沖入腸道， 短時間檢測后即流出或吸除， 腸道吸收很少， 所以本組患者美蘭雙氧水混合液的用法用量均十分安全。醫(yī)用雙氧水的濃度≤3%， 常用于創(chuàng)面清洗、消毒， 消毒時遇見灰塵、臟物分解生成水、氧氣， 從而產(chǎn)生白色的小氣泡。本組患者所用雙氧水經(jīng)稀釋后濃度遠低于3%， 刺激性小， 且有一定抗菌作用， 適合結腸等非潔凈手術。

目前， 腹腔鏡技術應用日趨廣泛， 腹腔鏡直腸癌低位前切除術、乙狀結腸癌根治術已經(jīng)逐步推廣， 這兩種術式術中在腸管吻合后常用注水充氣試驗檢測吻合口：盆腔注水， 經(jīng)直腸充氣， 觀察有無水泡冒出， 以檢查吻合口是否嚴密[6]。雖然美蘭雙氧水混合液檢測不能了解吻合口局部的血供及周圍腸管的張力情況， 僅能了解吻合口有無滲漏， 但臨床上通過美蘭雙氧水混合液在直腸癌Dixcon術中的應用， 證實這種方法是術中檢測吻合口吻合情況、發(fā)現(xiàn)吻合口缺陷的有效方法。

綜上所述， 美蘭雙氧水混合液術中檢測簡單、實用、有效、價廉。在直腸癌Dixcon手術中能有效預防吻合口瘺這一嚴重并發(fā)癥的發(fā)生， 特別適合在基層醫(yī)院推廣應用， 也為腹腔鏡直腸癌低位前切除術、腹腔鏡乙狀結腸癌根治術中檢測吻合口提供了新的思路。

參考文獻

[1] 黃志強.腹部外科手術學.長沙：湖南科學技術出版社， 2004： 495.

[2] 劉鳳林， 秦新裕.胃腸外科吻合技術發(fā)展與應用.中國實用外科雜志， 2008， 28（1）：29.

[3] 張啟瑜.錢禮腹部外科學.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2006：495-499.

[4] 呂云福.腸梗阻診斷治療學.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2007：93.

[5] 徐淑云.臨床用藥指南.第2版.合肥：安徽科學技術出版社， 1996：1432-1434.

[6] 潘凱.腹腔鏡胃腸外科手術學.北京：人民衛(wèi)生出版社， 2010： 225.

[收稿日期：2016-02-26]