柴東岳，張桂銘，宋英英，宋　鑫，來慶國，李　浩，李　斌，孫立江

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東青島　266003)

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·臨床研究·

達芬奇機器人輔助腹腔鏡與后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)治療局限性腎癌療效比較

柴東岳1，張桂銘2，宋英英2，宋鑫1，來慶國1，李浩1，李斌1，孫立江2

(1.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院；2.青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，山東青島266003)

摘要：目的比較達芬奇機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(RANSS)與后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(RLNSS)治療局限性腎腫瘤的效果，探討RANSS的臨床應(yīng)用價值。方法選取青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2014年7月至2015年10月收治的行保留腎單位手術(shù)的腎腫瘤患者40例，根據(jù)手術(shù)方式的不同分為RANSS組(n=18)和RLNSS組(n=22)。對兩組患者的手術(shù)時間、熱缺血時間(WIT)、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量、腸道通氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后并發(fā)癥等各項臨床指標進行統(tǒng)計分析。結(jié)果RANSS組和RLNSS組的WIT、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間分別為(25.56±5.11)min和(27.73±4.29)min、(69.44±40.94)mL和(166.36±56.45)mL、(79.72±32.79)mL和(126.86±79.14)mL、(7.17±0.79)d和(7.64±1.81)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論RANSS是安全、高效治療局限性腎腫瘤的微創(chuàng)術(shù)式。

關(guān)鍵詞：腎腫瘤；達芬奇機器人手術(shù)系統(tǒng)；腹腔鏡術(shù)；保留腎單位手術(shù)；微創(chuàng)

WINFIELD等[1]在1993 年首次報道了腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery,RLNSS)，該術(shù)式被國際泌尿外科界所公認并廣泛推廣。GETTMAN等[2]于2004年首次報道達芬奇機器人輔助腹腔鏡保留腎單位手術(shù)(robot-assisted transperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery,RANSS)至今，RANSS憑借更安全、更精細的優(yōu)越性，已經(jīng)被國外許多中心應(yīng)用于臨床。對于對側(cè)腎功能正常、臨床分期T1a 期(腫瘤≤4 cm)、腫瘤位于腎臟周邊、單發(fā)的無癥狀腎癌患者，行保留腎單位手術(shù)(nephron-sparing surgery,NSS)與腎根治性切除術(shù)相比，腫瘤清除效果雖然相同，但NSS還能最大限度地保留存殘腎單位及其功能。本研究觀察RANSS治療腎癌18例，臨床效果滿意，并與同期行RLNSS治療的22例腎癌的療效相比較，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料收集青島大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科2014年7月至2015年10月收治的腎癌患者40例，根據(jù)手術(shù)方式分為RANSS組18例和RLNSS組22例：RANSS組男性11例、女性7例，平均年齡(52.33±11.882)歲，腫瘤直徑為(3.04±0.904) cm；RLNSS組男性15例、女性7例，平均年齡(53.18±12.109)歲，腫瘤直徑(2.71±1.303) cm。兩組患者在年齡、性別、腫瘤直徑、腫瘤側(cè)別、腫瘤位置及病理類型等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。病例入選標準：①術(shù)前均已通過超聲或CT等影像學(xué)檢查方法明確診斷； ②腫瘤均呈外生性生長并局限于腎臟； ③限于2002 年版AJCC的TNM 分期中的T1N0M0期腎癌，臨床分期為Ⅰ期。

1.2手術(shù)方法

1.2.1RANSS①麻醉與體位：麻醉生效后取健側(cè)70°斜臥位，折刀體位，充分暴露腹部間隙，常規(guī)消毒鋪巾；②建立通道：以患側(cè)腹直肌旁臍上2 cm水平做為氣腹針穿刺點，建立12～15 mmHg人工氣腹，放置12 mm Trocar(A)，置入30°攝像頭。以患側(cè)腹直肌外緣臍下7 cm、肋緣下分別放置8 mm Trocar連接1號臂(B)、2號臂(C)，髂前上嵴水平放置8 mm Trocar連接3號臂(D)，平臍偏患側(cè)置入12 mm Trocar 做為輔助孔(E)；③手術(shù)精要：縱向切開結(jié)腸旁溝，找到患側(cè)輸尿管并沿其向上游離至腎門，探查腎臟腫物并阻斷腎動脈。距腫瘤邊緣0.5～1 cm完整切除腫瘤，連續(xù)縫合腎盂盞系統(tǒng)，以Hem-o-lock鉗夾固定并以V-lock線連續(xù)縫合腎皮質(zhì)，恢復(fù)腎動脈血供，記錄熱缺血時間。④整理與恢復(fù)：取出標本，安放血漿引流管，清點紗布器械，逐層縫合切口。

圖1　RANSS經(jīng)腹腔路徑Trocar 圖示(以左側(cè)為例)

1.2.2RLNSS①麻醉與體位：麻醉生效后取健側(cè)臥位，充分暴露腰部間隙，常規(guī)消毒鋪巾；②建立通道：于十二肋尖處做1.5 cm切口，擴張后腹膜腔并置入12 mm Trocar(A)；以髂棘上約2 cm與腋中線交叉處為第二穿刺點，置入12 mm Trocar(B)，充氣建立12～15 mmHg人工氣腹；以肋緣下2 cm與腋前線交叉處為第三穿刺點，置入8 mm Trocar(C)；③手術(shù)精要：清理腹膜后脂肪組織，切開腎周筋膜、腎周脂肪，顯露并探查腎臟腫物。阻斷腎動脈，距腫瘤邊緣0.5～1 cm完整切除腫瘤，連續(xù)縫合腎盂盞系統(tǒng)，用Hem-o-lock鉗夾固定并以 V-lock線連續(xù)縫合腎皮質(zhì)，恢復(fù)腎動脈血供，記錄熱缺血時間。④整理與恢復(fù)：取出標本，安放血漿引流管，清點紗布器械，逐層縫合切口。

1.3觀察指標及隨訪觀察手術(shù)時間、熱缺血時間(warm ischaemia time,WIT)、術(shù)中出血量、手術(shù)前后Hb差值、引流管留置天數(shù)、術(shù)后引流量、腸道通氣時間、術(shù)后住院時間及術(shù)后是否合并感染、出血、尿漏等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能檢查以及胸部X線、泌尿系B超及CT等。

2結(jié)果

兩組患者的年齡、性別、BMI、腫瘤直徑、手術(shù)時間、手術(shù)前后Hb差值、引流管留置天數(shù)、腸道通氣時間、術(shù)后并發(fā)癥等差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。RANSS組和RLNSS組的WIT、術(shù)中出血量、術(shù)后引流量及術(shù)后住院時間分別為(25.56±5.113)min和(27.73±4.289)min、(69.44±40.941)mL和(166.36±56.446)mL、(79.72±32.786)mL和(126.86±79.141)mL、(7.17±0.786)d和(7.64±1.814)d，兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。研究對象的統(tǒng)計描述和臨床特征可見表1。

RANSS組18例手術(shù)及RLNSS組22例手術(shù)均順利完成。RANSS組術(shù)后并發(fā)癥2例(11.1%)：其中1例患者術(shù)后出現(xiàn)腸梗阻，給予禁飲食及胃腸減壓等對癥處理后好轉(zhuǎn)出院；另有1例患者出現(xiàn)輕度胰腺炎，給予生長抑素等處理后亦好轉(zhuǎn)出院。RLNSS組術(shù)后出現(xiàn)高熱2例，給予抗感染治療后均好轉(zhuǎn)出院。RANSS組隨訪時間3～13個月(中位8.6個月)，RLNSS組隨訪時間3～17個月(中位8.1個月)，兩組在隨訪期內(nèi)均未見無瘤生存，無腫瘤復(fù)發(fā)、遠處轉(zhuǎn)移或死亡的患者。

表1兩組腎癌患者一般資料比較

項目RANSS(n=18)RLNSS(n=22)P值年齡(歲)52.33±11.8853.18±12.110.559性別[例(%)] 男11(61.1)15(68.2)0.744 女 7(38.9)7(31.8)腫瘤側(cè)別[例(%)] 左 8(44.4)12(32.4)0.901 右 10(55.6)10(67.6)體質(zhì)指數(shù)(kg/m2)26.19±2.4425.68±3.550.093腫瘤直徑(cm)3.04±0.902.71±1.300.51手術(shù)時間(min)221.89±39.14132.73±47.980.777熱缺血時間(min)25.56±5.1127.73±4.290.016術(shù)中出血量(mL)69.44±40.94166.36±56.450.031手術(shù)前后Hb差值(g/L)9.22±5.0415.18±6.570.436術(shù)后并發(fā)癥[例(%)]2(11.11)2(9.09)0.124術(shù)后引流量(mL)79.72±32.79126.86±79.140.001腸道通氣時間(h)70.24±16.2668.84±22.480.676引流管留置天數(shù)(d)5.89±0.836.14±1.040.739術(shù)后住院天數(shù)(d)7.17±0.797.64±1.810.044

3討論

NSS在切除腎腫瘤病灶的同時，又最大限度保護了腎功能，是一種安全有效的手術(shù)方式[3-4]。而完整切除腫瘤、保證切緣陰性是行保留腎單位手術(shù)成功的關(guān)鍵[5]，目前普遍認為完整切除據(jù)腫瘤邊緣0.5～1 cm的腎實質(zhì)較為安全[6]。但由于泌尿系統(tǒng)疾病解剖學(xué)上的特點，限制了傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)的普及和推廣，使得一些部位的手術(shù)不僅難以開展，而且術(shù)后并發(fā)癥多。 而達芬奇機器人技術(shù)的應(yīng)用克服了以上種種限制，其優(yōu)點主要體現(xiàn)如下：①視野清晰：達芬奇機器人系統(tǒng)的3D視野為術(shù)者及助手提供了立體的解剖層次，特別對于位置較深的解剖部位，術(shù)者可以更容易辨清組織、器官的結(jié)構(gòu)及血管的走形，盡量避免了失誤；②操作靈活：多關(guān)節(jié)的內(nèi)手腕設(shè)計完美地克服了傳統(tǒng)腹腔鏡不夠靈活的弊端，可多角度旋轉(zhuǎn)操作，輔助完成組織分離、創(chuàng)面止血及殘端縫合等精細步驟；③安全高效：精準的切除腫瘤病灶并高效縫合創(chuàng)面，減少術(shù)中出血及腎臟熱缺血時間，最大限度降低了術(shù)后腎功的損害及其他并發(fā)癥的發(fā)生。

本研究中兩組手術(shù)均由同一位經(jīng)驗豐富教授主刀完成，RANSS組在患腎WIT、術(shù)中出血量以及術(shù)后引流量、術(shù)后住院時間方面顯著優(yōu)于RLNSS組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，與國外相關(guān)研究報道的相符[7]。研究表明，WIT的長短可影響患者遠期慢性腎病的發(fā)生及腎功能的損傷，隨著WIT時間的延長，患腎功能及總體腎功能損害程度明顯增加[8]。因而有效的減少WIT是手術(shù)成功的關(guān)鍵。雖然對于腎臟WIT的時間上有爭議，但目前普遍認為手術(shù)控制在30 min內(nèi)對術(shù)后腎功能的影響相對較小，是相對安全的WIT耐受時間[9-11]。WIT和單側(cè)腎小球濾過率間有明顯相關(guān)性，是患者行NSS術(shù)后腎功能損害的獨立危險因素，WIT每增加1 min都有可能損害腎功能[12]。本研究中，RANSS組和RLNSS組的WIT分別為25.56 min和27.73 min，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，體現(xiàn)了RANSS的安全優(yōu)勢?？s短WIT是行NSS手術(shù)的先決條件，如果忽視時間概念，哪怕創(chuàng)面止血再好、殘端縫合再完整，遠期腎功能的惡化只會使NSS失去意義。換句話說，當WIT可以控制在30 min以內(nèi)時，手術(shù)要點在于完整切除腫瘤、連續(xù)縫合腎盂盞系統(tǒng)并嚴密止血；當WIT超過30 min后，為了保護患者的腎功能，除了需提高術(shù)者的操作水平外，改行開放手術(shù)以縮短WIT是必要的。術(shù)中出血量及術(shù)后引流量相對少及術(shù)后住院時間相對短，則是體現(xiàn)了RANSS的高效微創(chuàng)優(yōu)勢，同其他研究成果一樣[13]，本實驗中兩組數(shù)據(jù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義。與傳統(tǒng)腹腔鏡手術(shù)相比，RANSS可最大限度地減少手術(shù)創(chuàng)傷、切口更小、術(shù)中出血及術(shù)后引流更少，減少了住院時間，使患者受益良多。

然而，考慮到其局限性，RANSS目前仍不能替代RLNSS成為普遍使用的NSS術(shù)式。在實際操作中，除了手術(shù)費用高、占用空間大等不利因素外，RANSS術(shù)前準備時間長，必然導(dǎo)致麻醉時間的延長，可能會對患者的預(yù)后造成一定影響。此外，由于統(tǒng)計年限的限制，我們未能完全追蹤記錄兩組數(shù)據(jù)關(guān)于術(shù)后遠期并發(fā)癥、腫瘤復(fù)發(fā)率的統(tǒng)計學(xué)差異。最后，達芬奇機器人手術(shù)需要2名有經(jīng)驗的醫(yī)師配合完成，術(shù)者對手術(shù)進度的掌控及助手對吸引器、抓鉗等器械等熟練使用可能是手中出血少、手術(shù)成功的關(guān)鍵。我們期待機器人手術(shù)的局限性隨著科技的進步而逐漸消除，使該手術(shù)的優(yōu)勢發(fā)揮到極致。

總之,RANSS是一種安全、高效的微創(chuàng)術(shù)式。同傳統(tǒng)后腹腔鏡手術(shù)相比,它對腎功能損傷小, 術(shù)中出血少、術(shù)后恢復(fù)快。機器人輔助外科手術(shù)與人工智能化技術(shù)的完美結(jié)合，使患者、術(shù)者受益良多，已成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)的主流發(fā)展方向之一。

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(編輯王瑋)

收稿日期：2015-12-20修回日期：2016-02-18

基金項目：國家自然科學(xué)基金(No.81502195)

通訊作者:孫立江，教授.E-mail：slijiang999@126.com

作者簡介:柴東岳(1988-)，男(漢族)，碩士研究生在讀.研究方向為泌尿系腫瘤.E-mail：chaidongyue@163.com

中圖分類號:R322.61

文獻標志碼:A

DOI：10.3969/j.issn.1009-8291.2016.05.003

Comparative study on the clinical efficacy between Da Vinci S robot-assisted nephron-sparing surgery and retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery in the treatment of localized renal carcinoma

CHAI Dong-yue1, ZHANG Gui-ming2, SONG Ying-ying2, SONG Xin1, LAI Qing-guo1, LI Hao1, LI Bin1, SUN Li-jiang2

(1.Medical College, Qingdao University; 2.Department of Urology, the Affiliated Hospital of Qingdao University, Qingdao 266003, China)

ABSTRACT:ObjectiveTo compare the clinical efficacy between the Da Vinci S robot-assisted transperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RANSS) and retroperitoneal laparoscopic nephron-sparing surgery (RLNSS) in treating localized renal carcinoma. MethodsClinical data of 40 cases of renal carcinoma treated during Jul. 2014 and Oct. 2015 were retrospectively reviewed. Of all cases, 18 received RANSS, and 22 underwent RLNSS. The operation time, warm ischemia time (WIT), intraoperative blood transfusion, blood loss, amount of drainage, time of anal exsufflation, postoperative hospital stay and postoperative complications between the two groups were observed and compared. Results The warm ischemia time (WIT), blood loss, amount of drainage and postoperative hospital stay of RANSS and RLNSS group were respectively (25.56±5.11) min and (27.73±4.29) min, (69.44±40.94) mL and (166.36±56.45) mL, (79.72±32.79) mL and (126.86±79.14) mL, (7.17±0.79) d and (7.64±1.81)d. There were significant differences between the two groups (P<0.05). Conclusion RANSS is a quite safe and effective minimally invasive surgical management for localized renal carcinoma.

KEY WORDS:renal cell carcinoma; Da Vinci S system; laparoscopy; nephron-sparing surgery; minimally invasive