王麗

大型醫(yī)院取消門診，倒逼優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層。此舉能否成為推進(jìn)分級診療的有效途徑？除此以外，完善分級診療體系的切入點還有哪些？抓手是什么？

“大醫(yī)院取消門診，臨床醫(yī)生還看病嗎？”5月底，廣東省政府網(wǎng)站發(fā)布《廣東省加快推進(jìn)分級診療制度建設(shè)實施方案》（下稱《方案》），提出“鼓勵大型醫(yī)院逐步取消門診”以改變“小病也去醫(yī)院”現(xiàn)狀的改革方案時，網(wǎng)友China如此留言。

新醫(yī)改進(jìn)入第8個年頭，大醫(yī)院人滿為患、基層醫(yī)院門可羅雀的現(xiàn)象并未得到有效緩解，推進(jìn)分級診療制度的建立迫在眉睫。

大型醫(yī)院取消門診，倒逼優(yōu)質(zhì)資源下沉到基層。此舉能否成為推進(jìn)分級診療的有效途徑？除此以外，完善分級診療體系的切入點還有哪些？抓手是什么？

近日，在健康界峰會“迎接分級診療”分論壇上，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院院長魏永祥、第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長熊利澤、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院院長孫虹、武漢大學(xué)人民醫(yī)院院長唐其柱等對上述疑問給予了詳盡詮釋。

“下面接不住，取消門診顯盲目”

取消門診，市民日常就醫(yī)如何保障？

相信同網(wǎng)友China一樣，有類似擔(dān)憂的市民不在少數(shù)。為回應(yīng)公眾關(guān)切，《方案》給出了具體實施辦法。

《方案》提出：廣東將推進(jìn)區(qū)域醫(yī)療衛(wèi)生資源共享，推動大型醫(yī)院的專家、名醫(yī)到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供診療服務(wù)或到基層開辦醫(yī)生工作室。

據(jù)《民生周刊》記者了解，在《方案》實施之前，一直走在新醫(yī)改“潮頭”的廣東，試圖通過醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、社區(qū)家庭醫(yī)生、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院等舉措，將大型醫(yī)院的醫(yī)療資源向基層傾斜。

不過，這種有意傾斜所取得的效果并不明顯。

2014年，廣東縣域內(nèi)的門診量和住院量僅占全省的24.5%和28.9%，手術(shù)量僅占13.5%。

“小病回基層是醫(yī)改的方向，幾年過去，基層醫(yī)療資源并沒有多少改觀?！睆V東衛(wèi)生計生委巡視員廖新波認(rèn)為，改革者希冀通過“大醫(yī)院取消門診”倒逼優(yōu)質(zhì)資源主動下沉至基層，從而進(jìn)一步推進(jìn)分級診療制度。

對于“大醫(yī)院取消門診”這一新政策是否能徹底打破大醫(yī)院的“虹吸效應(yīng)”，以達(dá)到大醫(yī)院與基層醫(yī)院之間的平衡，實現(xiàn)合理有序的就醫(yī)格局，新《方案》設(shè)立了新指標(biāo)。到2017年，廣東省縣域內(nèi)就診率提高到90%左右，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)診療量占總診療量比例達(dá)到65%以上，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)覆蓋率達(dá)30%。

“突出基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的能力建設(shè)，是分級診療的核心內(nèi)容?！蔽錆h大學(xué)人民醫(yī)院院長唐其柱對《民生周刊》記者表示，假如基層醫(yī)療不能提供“信得過”的診療能力，老百姓并不會自愿留下。

“在基層‘接不住的情況下，盲目讓大醫(yī)院取消門診，這不妥當(dāng)?！碧破渲f，政策不能這么冒進(jìn)，一定要根據(jù)現(xiàn)實情況進(jìn)行。

從安貞醫(yī)院主動對接基層醫(yī)院的經(jīng)驗來看，醫(yī)技、檢驗、婦產(chǎn)科、護(hù)士等方面的人才，在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中普遍缺乏。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院院長魏永祥對《民生周刊》記者這樣表示。

基層留住人，需要漲薪酬

“人才短缺是基層醫(yī)院‘接不住患者的根本原因?！蔽河老槿缡钦f。在他看來，基層醫(yī)院表面上缺錢投入，實際上是缺人。醫(yī)生是一個晚熟的職業(yè)，培養(yǎng)周期在10余年，無法速成。錢可以改變醫(yī)院硬件，卻未必能請到有資質(zhì)醫(yī)師操作設(shè)備，提供診療服務(wù)。

魏永祥的上述觀點并非沒有依據(jù)。一份來自湖南省衛(wèi)生計生委對基層醫(yī)療服務(wù)人才現(xiàn)狀的調(diào)查結(jié)果，支撐了他的觀點。

這是一份針對湖南省59個樣本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務(wù)人才現(xiàn)狀的調(diào)查報告。調(diào)查結(jié)果顯示，衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員中10.1%無任何醫(yī)學(xué)學(xué)歷，具有本科醫(yī)學(xué)學(xué)歷的僅占9.3%，且集中在條件較好的衛(wèi)生院；中級職稱占12%，高級職稱僅占0.9%；全科醫(yī)學(xué)僅占1.01%。

在引進(jìn)人才方面，2012—2014年，3年中上述59個樣本縣引進(jìn)本科生共計346人，平均每縣每年引進(jìn)不到2人；在崗的38165名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)技人員中，臨聘10189人，占衛(wèi)技人員總數(shù)的27%，其中有1100余名在編人員流向縣級及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

“基層留不住人，核心問題是收入水平太低?！敝心洗髮W(xué)湘雅醫(yī)院院長孫虹如是說。

目前，湘雅醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員1200余人，日均門診量約1萬人次，年住院病人12余萬人次，年手術(shù)量在6萬余臺，副高職稱以上教授日門診量在60人次。

“三甲醫(yī)院還能怎么提高效率？”孫虹強(qiáng)調(diào)，大型公立醫(yī)院的潛能已經(jīng)接近極限，縣以下醫(yī)院體系卻是一個完整而脆弱的網(wǎng)絡(luò)。

政府對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的硬件投入，應(yīng)適當(dāng)轉(zhuǎn)移到對人力資本的投入上來。讓基層醫(yī)生得到與市級醫(yī)院同級、同類人員相同甚至更高的收入。即使政府財政給予的工資不高，但績效工資的激勵可以給足。談及破解基層留不住人的瓶頸，孫虹對《民生周刊》記者這樣表示。

探索新路徑

談及探索完善分級診療的新路徑，魏永祥認(rèn)為三級醫(yī)院應(yīng)主動對接基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這個過程，三級醫(yī)院要發(fā)展高新技術(shù)做強(qiáng)?？疲瑫r培育對口基層醫(yī)院醫(yī)生的接診能力。只有這樣才能形成良性循環(huán)，在分級診療實現(xiàn)以后不缺病源。

“推進(jìn)分級診療，需要強(qiáng)化病人意愿。”孫虹認(rèn)為，社區(qū)首診不宜強(qiáng)推。

孫虹表示當(dāng)前為使病人自愿去基層首診有三個抓手。首先應(yīng)將疾病分類，根據(jù)分類制定分層的報銷比例，也就是已確認(rèn)較穩(wěn)定的輕癥患者，在大醫(yī)院治療時，只能享受更低的報銷比例。這意味著政府可以通過醫(yī)保杠桿，拉大不同層級醫(yī)院之間的醫(yī)保報銷比例，來鼓勵社區(qū)首診。然后，不同層級醫(yī)院之間的醫(yī)療服務(wù)價格差距需要進(jìn)一步明確，這樣做符合經(jīng)濟(jì)規(guī)律。另外，在藥品使用方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)適當(dāng)配置“基藥”以外的藥品。

第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院院長熊利澤認(rèn)為，完善分級診療體系，大型醫(yī)院分三步走。

“當(dāng)務(wù)之急，需要政府支持，提升醫(yī)療服務(wù)價格，使醫(yī)生勞動價值得到體現(xiàn)?！毙芾麧烧f，建設(shè)虛擬醫(yī)院，使用虛擬醫(yī)生對出院的慢性疾病患者進(jìn)行慢病管理指導(dǎo)，為疑難病患者騰出優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源，對分級診療具有深遠(yuǎn)意義。

除此以外，要建立層級優(yōu)化、職責(zé)明晰、功能完善、富有效率的醫(yī)療集團(tuán)。

熊利澤強(qiáng)調(diào)，在這樣的框架下，大醫(yī)院管理才能實現(xiàn)由經(jīng)驗型向科學(xué)型管理轉(zhuǎn)變的同時，通過加強(qiáng)與縣級醫(yī)院的合作，加大對口支援力度，改善患者就醫(yī)體驗和醫(yī)護(hù)人員的從業(yè)感受，從而帶動基層醫(yī)院技術(shù)水平的提升。