兌振華,張玉蓮(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

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針刺治療高血壓性腦出血時效性臨床研究

兌振華,張玉蓮
(天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

【摘要】目的探討針刺治療高血壓性腦出血的時效性特點,為臨床選擇更好的針刺介入時機。方法將符合診斷的高血壓性腦出血患者隨機分為2 d針刺組、7 d針刺組和14 d針刺組,用NIHSS和BI評分為評價指標,觀察不同時機針刺治療高血壓性腦出血臨床療效。結果2 d針刺組總體療效好于7 d針刺組(P＜0.05),7 d針刺組總體療效好于14 d針刺組(P＜0.05),各組間安全性指標無統(tǒng)計學差異。結論針刺治療高血壓性腦出血安全有效,其療效與針刺介入時間相關,針刺介入時間越早療效越好。

【關鍵詞】腦出血;高血壓;針刺;時效性

高血壓性腦出血又稱出血性腦卒中,是中老年人的常見病和多發(fā)病,起病急驟,常在數(shù)分鐘到數(shù)小時內(nèi)達到高峰,經(jīng)治療病情穩(wěn)定后,多遺留不同程度神經(jīng)功能障礙。如何減少患者肢體功能障礙、提高患者生活質(zhì)量已成為臨床的重要任務。

針刺治療本病的作用,已開始為國內(nèi)外同行所認識,已經(jīng)有許多相關的臨床報道認為針刺治療腦出血有利于減輕患者神經(jīng)功能損傷,提高患者生存質(zhì)量。但是對于針刺治療開始的具體時間,意見不一致。因此,本研究選擇了3個時間點分別開始針刺介入,通過比較各組間療效差別,證實針刺治療本病的時效性特點,幫助臨床選擇最佳針刺治療時機,豐富和發(fā)展針灸治療學理論。

1　臨床資料

1.1一般資料

60例患者均為天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院住院患者,采用隨機數(shù)字表法分為2 d針刺組、7 d針刺組和14 d針刺組,每組20例。各組患者在平均年齡、性別、出血部位、出血量、血壓、發(fā)病到就診的時間方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。

表1　兩組治療前年齡、血壓、出血量比較

表1　兩組治療前年齡、血壓、出血量比較　

組別　　例數(shù)　年齡(歲)　收縮壓(mmHg)　舒張壓(mmHg)　出血量(mL) 2 d針刺組　20　54±9　175.40±28.24　103.35±11.06 15.25±6.45 7 d針刺組　20　57±9　165.30±32.21　103.10±18.88 12.35±6.93 14 d針刺組　20　53±8　173.30±26.36　107.25±21.54 14.45±6.01 P值　-　0.346　0.514　0.710　0.350

表2　兩組治療前性別、出血部位比較　(例)

1.2納入標準

①符合高血壓性腦出血西醫(yī)診斷標準(符合1995年中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病學術會議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點》[1]中相關標準);符合中醫(yī)中風病診斷標準(國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷與療效評定標準》[2])。②第1次發(fā)病,發(fā)病在48 h以內(nèi)。③患者無嚴重意識障礙,格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分大于8分。④年齡40～80歲,男女均可。⑤出血在基底節(jié)區(qū)。⑥患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標準

①由其他原因?qū)е履X出血者。②其他部位出血者。③精神病患者。④發(fā)病超過48 h者。⑤有嚴重心、肝、腎損害者。⑥出血量大,符合手術指征的,應予排除。⑦患者或家屬不配合者。

2　治療方法

3組患者采用的基礎治療相同,均酌情采用脫水及對癥處理等。

3組均采用天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科所創(chuàng)“調(diào)神通絡”針刺法。

2.1取穴

頭針取頂中線(百會向前至前頂)、頂斜1線(百會前斜下45度,長1.5寸)、頂旁線(距頂中線2.25寸,承靈穴與正營穴連線)、頂斜2線(承靈穴外斜下45 度,長1.5寸)。體針取雙側風池,患側外關、合谷、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四強、豐隆、血海。

2.2操作

頭針進針方向自上而下(或外斜下),自后向前(或向外斜前)沿皮刺,頂斜1線、頂斜2線進針方向和頂中線夾角60°;采用提插手法,進針時幅度小,行針時提插幅度要大,進針深度均為1.5寸;每穴行針時間30 s,可兩針同時操作;應邊行針邊囑患者盡量活動相應部位,病灶側及對側頭針可交替使用。體針針刺采用平補平瀉,得氣為度,留針30 min。每日2次,6 d為1個療程,療程間休息1 d,共治療4個療程。

2 d針刺組為發(fā)病后48 h內(nèi)開始針刺;7 d針刺組為7 d后開始針刺;14 d針刺組為14 d后開始針刺。

3　治療效果

3.1觀察指標

3.1.1神經(jīng)功能缺損程度

采用NIHSS量表[3]評價患者神經(jīng)功能缺損變化情況,分別在治療前、發(fā)病第28天和第90天對患者進行評分。

3.1.2日常生活能力

采用Barthel Index(BI)評價患者日常生活能力變化情況,分別在發(fā)病第28天和第90天進行評分。

總積分由0至100分,按其依賴程度,0～20分為完全依賴,25～45分為嚴重依賴,50～70分為中度依賴,75～95分為輕度依賴,100分為獨立。

3.1.3并發(fā)癥發(fā)生率

觀察發(fā)病90 d內(nèi)幾種常見并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.4腦出血復發(fā)率

觀察發(fā)病90 d內(nèi)腦出血復發(fā)再出血的發(fā)生率。

3.2療效標準

采用NIHSS量表[3]評分觀察臨床療效。

基本痊愈:NIHSS評分減少91%～100%,病殘程度0級。

顯著進步:NIHSS評分減少46%～90%,病殘程度1～3級。

進步:NIHSS評分減少18%～45%。

無變化:NIHSS評分減少17%左右。

惡化:NIHSS評分增加18%左右。

3.3治療結果

3.3.13組臨床療效比較

結果表明,2 d針刺組療效最佳,7 d針刺組次之,14 d針刺組相對較差。2 d針刺組療效與7 d針刺組,2 d針刺組療效與14 d針刺組比較差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);7 d針刺組療效與14 d針刺組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。經(jīng)卡方檢驗,2 d針刺組愈顯率(85%)高于7 d針刺組(55%)和14 d針刺組(30%)(P＜0.05)。詳見表3。

表3　3組臨床療效比較　[例(%)]

3.3.23組治療前后NIHSS評分比較

結果表明,3組患者NIHSS分值均呈下降趨勢,其中2 d針刺組下降最為顯著,7 d針刺組次之,14 d針刺組下降幅度最小。發(fā)病第28天和第90天評價趨勢基本相同。詳見表4。

表4　3組治療前后NIHSS評分比較

表4　3組治療前后NIHSS評分比較　

組別　　例數(shù)　　治療前　28 d　90 d　P值2 d針刺組　20　7.30±3.97　2.10±1.07　1.55±1.38　0.000 7 d針刺組　20　7.70±4.39　3.85±2.04　3.15±2.75　0.000 14 d針刺組　20　9.05±5.13　6.75±5.13　6.00±4.80　0.003 P值　-　0.445　0.001　0.000　-

經(jīng)方差分析,3組患者治療前NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。發(fā)病28 d,2 d針刺組NIHSS評分低于7 d針刺組,7 d針刺組NIHSS評分低于14 d針刺組。2 d針刺組NIHSS評分與14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05),7 d針刺組與14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05), 但2 d針刺組和7 d針刺組比較差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。發(fā)病90 d評價趨勢基本相同。

3.3.33組日常生活能力變化情況比較

3.3.3.1發(fā)病28 d患者日常生活能力情況

結果表明,2 d針刺組依賴程度最低,7 d針刺組次之,14 d針刺組依賴程度最高。2 d針刺組依賴程度與7 d針刺組比較,7 d針刺組依賴程度與14 d針刺組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2 d針刺組依賴程度和14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5　發(fā)病28 d患者依賴程度比較　[例(%)]

3.3.3.2發(fā)病90 d日常生活能力情況

結果表明,2 d針刺組依賴程度最低,7 d針刺組次之,14 d針刺組依賴程度最高。2 d針刺組依賴程度與7 d針刺組比較,7 d針刺組依賴程度與14 d針刺組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);2 d針刺組依賴程度與14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6　發(fā)病90 d患者依賴程度比較　[例(%)]

3.3.43組常見并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)卡方檢驗,3組患者從發(fā)病到90 d后常見并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),但隨著針刺時間的推遲可以看出增加趨勢。詳見表7。

表7　3組常見并發(fā)癥發(fā)生率比較　[例(%)]

3.3.53組腦出血復發(fā)率比較

經(jīng)卡方檢驗,2 d針刺組腦出血復發(fā)率為0%,7 d針刺組為5%,14 d針刺組為0%,3組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),說明不同針刺時機對腦出血的復發(fā)率無影響。

3.4不良反應

針刺治療期間3組患者均未出現(xiàn)暈針、針處局部感染、皮下血腫及其他不良反應。說、精氣虧虛說等。其基本病機為氣血逆亂,上犯于腦。血溢腦絡而致腦絡痹阻,導致氣滯血瘀,腦絡瘀阻,神明不調(diào)。

4.2針刺選穴依據(jù)

古代醫(yī)籍中記載了大量針灸治療中風病的有效手法[5]。在前人基礎之上,天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科創(chuàng)立了“調(diào)神通絡”針刺法[6],認為腦為元神之府,“調(diào)神”能使神機運轉,使臟腑經(jīng)絡等形體功能有所主宰;“通絡”是指在調(diào)神的基礎上,疏通腦絡及肢體經(jīng)絡系統(tǒng),使經(jīng)脈氣血運行通暢,促進疾病的好轉。在此法的指導下,采用頭皮針和體針相結合的方法治療急性腦梗死。其中頭部腧穴中頂中線、頂斜1線調(diào)理神明,疏通下肢經(jīng)脈,而頂中線同時具有平肝潛陽、益氣的作用,頂旁線、頂斜2線調(diào)理神明,疏通上肢經(jīng)脈。臨床證實,取頭穴還可以改善大腦循環(huán),促進腦神經(jīng)細胞的恢復,加速肢體功能的恢復,從而提高治愈率,降低致殘率[7-11]。配合體穴加強疏通經(jīng)絡、促進肢體功能恢復的作用。

4.3時間點選擇

我國雖早有中風病分型分期的權威標準,但對于腦出血時間界定尚存有爭議[12-13]。我們沿用國內(nèi)醫(yī)生習慣將6 h內(nèi)稱為超早期,7 h至7 d為急性期,8～30 d為亞急性期[14]。

腦出血后,血液經(jīng)破裂的血管進入腦實質(zhì),通過機械性破壞及缺血、炎癥、水腫、細胞毒性等造成的繼發(fā)性損害使神經(jīng)元發(fā)生一系列病理變化。綜合了急性腦出血病理機制的研究報道,大致將腦出血后的病理過程分為以下幾個階段。發(fā)病6 h以內(nèi),腦出血仍在活動期,腦水腫已經(jīng)出現(xiàn),神經(jīng)細胞損傷尚不嚴重。發(fā)病6～24 h,腦出血基本趨于穩(wěn)定,腦組織缺血和水腫持續(xù)擴大,炎癥反應出現(xiàn),神經(jīng)元開始發(fā)生壞死。發(fā)病24～48 h,腦組織水腫和炎癥都達到高峰,灶周繼發(fā)性神經(jīng)凋亡、神經(jīng)損傷明顯加重,之后持續(xù)到第4天。4～5 d開始進入吸收期,病灶出現(xiàn)大量格子細胞、成纖維細胞和含鐵的巨噬細胞,血腫周圍水腫空泡減輕,星形細胞明顯腫脹,并大量繁殖。8 d后,伴隨血腫的液化吸收,原來血腫的部位逐漸形成囊腫,腔內(nèi)為淡黃色清亮液體,囊壁由星形膠質(zhì)細胞和膠質(zhì)纖維組成,光滑而規(guī)則。7～14 d血腫吸收明顯,體積縮小。而上述病理變化隨時間推移進行性加重,且以越近血腫處越明顯,到第2～3星期時,神經(jīng)元數(shù)目則明顯少于出血對側[15-17]。

研究證明血腫周圍的炎癥反應高峰和細胞死亡的高峰都發(fā)生在血腫形成后24～48 h[18-19]。因此本研究將病例分為3組,分別在患者發(fā)病48 h以內(nèi)(即病理損

4　討論

4.1中醫(yī)對急性腦出血的認識

高血壓性腦出血,包含在中醫(yī)學“中風”“偏枯”“大厥”“薄厥”等病名概念之中。而歷代醫(yī)家對“中風”的認識[4],在唐宋以前主要以外風學說為主,強調(diào)“內(nèi)虛邪中”“絡脈空虛,風邪入中”。金元以后則轉為以內(nèi)因?qū)W說為主,有心火說、內(nèi)風說、濕熱說、氣虛傷達到高峰之前),發(fā)病后7 d(吸收期)和發(fā)病后14 d(明顯吸收)給予針刺治療。

4.4臨床療效分析

研究發(fā)現(xiàn),治療前后無論臨床療效、神經(jīng)功能缺損評分、日常生活能力評分的對比都驗證了針刺治療腦出血急性期的時效性特點,2 d針刺組療效顯著優(yōu)于7 d針刺組,7 d針刺組顯著優(yōu)于14 d針刺組,從各組數(shù)據(jù)對比的結果和趨勢可以看出,針刺治療急性高血壓性腦出血臨床療效與針刺介入時間相關,針刺介入時間越早,療效越好。這與同仁們的臨床及實驗研究結果也是不謀而合的[20-24]。

而且從腦疝、應激性潰瘍、感染、電解質(zhì)紊亂等常見并發(fā)癥發(fā)生率和腦出血復發(fā)率比較,3組間無差異,各組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應,證明早期針刺治療高血壓性腦出血,及針刺時間的提前是安全的。并且早期針刺有降低并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢,但因樣本數(shù)有限,不能進一步驗證。

4.5心得與展望

本課題研究所采用的“調(diào)神通絡”針刺法,是天津中醫(yī)藥大學第二附屬醫(yī)院針灸科多年治療中風病臨床經(jīng)驗的總結[25],經(jīng)反復臨床檢驗,已顯示出其獨特的優(yōu)越性[26-30]。早期針刺高血壓腦出血有較滿意的療效,針刺療法的及早介入可以減輕患者神經(jīng)功能缺損,降低致殘率,提高生活質(zhì)量。在安全性方面,由于療效的提高,病程的縮短而控制了并發(fā)癥的發(fā)生。通過本研究得出結論如下,①針刺治療高血壓腦出血對神經(jīng)功能缺損程度和生活質(zhì)量的改善具有時效性,針刺介入時間越早,療效越佳;②針刺治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應,證明針刺治療時間的提前對腦出血急性期患者無不良影響;③針刺時間的提前不會增加并發(fā)癥的發(fā)生率和腦出血的復發(fā)率。

本研究中亦存在不足,①與預期結果相比,個別參數(shù)比較差異顯著性不強,可能因為病例樣本數(shù)相對不足;②由于臨床及經(jīng)費所限,未能采用客觀指標(如血腫大小及吸收速度等);③未進行中醫(yī)證候的評價和證型間的對比,缺少中醫(yī)個性化治療的特點。希望以后能對該課題進行進一步的學習研究,以彌補上述不足。

參考文獻

[1]全國腦血管病學術會議.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經(jīng)科雜志,1996,29(6):60-61.

[2]國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥協(xié)作組.中風病診斷與療效評定標準(試行)[J].北京中醫(yī)藥大學學報,1996,19(1):55-56.

[3]全國第四屆腦血管病學術會議.腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評分標準(1995)[J].中國實用內(nèi)科雜志,1997,17(5):313-315.

[4]唐賢彪,譚子虎.中風病“外風”、“內(nèi)風”學說的沿革[J].河南中醫(yī),2013,33(4):615-616.

[5]劉榮,許能貴.針灸治療中風選穴規(guī)律的古代文獻研究[J].中華中醫(yī)藥雜志,2012,27(4):819-823.

[6]郭家奎,王立存.“調(diào)神通絡法”針刺治療中風病[J].天津中醫(yī)學院學報,2000,19(2):21-22.

[7]李菁,肖建華,東貴榮.腦出血急性期頭針治療的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志,1999,19(4):203-205.

[8]鄭國慶,王艷,王小同.頭針治療腦出血的文獻依據(jù)和臨床療效及機理研究概況[J].針刺研究,2006,31(3):181-184.

[9]金妮,宗蕾.頭穴與項穴叢刺治療腦供血不足性眩暈TCD即時效應對比研究[J].上海針灸雜志,2015,34(1):19-21.

[10]李曉寧,霍會霞,管志敏,等.頭穴叢刺對急性腦梗死患者超敏C-反應蛋白、同型半胱氨酸含量的影響[J].上海針灸雜志,2014, 33(10):885-887.

[11]白晶,李寶棟,戈杰英,等.頭穴叢刺聯(lián)合認知訓練治療血管性認知障礙臨床觀察[J].上海針灸雜志,2013,32(10):819-821.

[12]李菁,肖建華,東貴榮.腦出血急性期頭針治療的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結合雜志,1999,19(4):203-205.

[13]鄭國慶,王艷,王小同.頭針治療腦出血的文獻依據(jù)和臨床療效及機理研究概況[J].針刺研究,2006,31(3):181-184.

[14]王永炎.中風病中醫(yī)診斷、療效評定標準[J].中國醫(yī)藥學報,1986,1(2):56-57.

[15]談文峰.腦出血分期治療思路與設想[J].中國中醫(yī)急癥,2002,11 (3):196-197.

[16]吳恩惠.頭部CT診斷學[M].第2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,1996: 91.

[17]趙性泉,周劍,王擁軍.大鼠腦出血模型血腫周圍繼發(fā)損害及超微結構變化研究[J].中國康復理論與實踐,2004,10(8):469-471.

[18]袁萍.腦出血急性期頭穴透刺安全性的臨床與基礎研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2007.

[19]李京京.頭穴透刺對腦出血大鼠腦水腫調(diào)控因素影響的相關研究[D].哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學,2008.

[20]朱仙芬,趙金生,孟凡征,等.針刺對腦出血及血腫周圍組織水腫吸收時效關系的臨床研究[J].上海針灸雜志,2015,34(5):393-395.

[21]殷韻,趙金生,孟凡征,等.針刺對腦出血急性期神經(jīng)功能缺損改善程度時效關系的臨床研究[J].四川中醫(yī),2013,31(10):111-112.

[22]劉學文,周競,彭平,等.針刺干預實驗性腦出血大鼠細胞凋亡的時效研究[J].中國中醫(yī)急癥,2014,23(2):286-289.

[23]汪振宇,李琳,李平.針刺治療腦出血時效關系的實驗研究[J].天津中醫(yī)藥,2006,23(6):467-469.

[24]劉學文,周競,彭平,等.針刺對實驗性腦出血大鼠炎性反應的時效研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2014,41(6):1123-1126.

[25]崔遠武,林翠茹,郭家奎,等.郭恩吉教授針灸治療中風學術經(jīng)驗初探[J].四川中醫(yī),2013,31(4):1-3.

[26]張茹,王學員.調(diào)神通絡針法配合重復經(jīng)顱磁刺激治療腦中風后抑郁癥39例[J].陜西中醫(yī),2011,32(1):86-87.

[27]王占奎,郭家奎,趙淑華,等.調(diào)神通絡針法對腦梗死患者臨床療效及血脂影響的研究[J].上海針灸雜志,2012,31(2):82-84.

[28]武娟,周智梁,徐嘉營,等.調(diào)神通絡針法治療中風后抑郁30例[J].河南中醫(yī),2014,34(3):415-416.

[29]曹楠,周震.調(diào)神通絡針法治療中風后復視驗案1則[J].湖南中醫(yī)雜志,2015,(8):106-107.

[30]孫熙罡,高岑,周震,等.調(diào)神通絡針法治療Weber綜合征療效觀察[J].上海針灸雜志,2014,33(1):21-23.

【中圖分類號】R246.6

【文獻標志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.06.0666

文章編號:1005-0957(2016)06-0666-04

收稿日期2015-12-20

作者簡介:兌振華(1983-),男,主治醫(yī)師,碩士

Clinical Study on the Time-effectiveness of Acupuncture in Treating Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

DUI Zhen-hua, ZHANG Yu-lian.Second Affiliated Hospital of
Tianjin University of TCM,Tianjin 300150,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the time-effectiveness of acupuncture in treating hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH), and to find the best intervention time of acupuncture.MethodThe eligible HICH patients were randomized into a 2 d acupuncture group,a 7 d acupuncture group,and a 14 d acupuncture group.The National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)and Barthel Index(BI)were adopted for evaluation,and the clinical efficacies of acupuncture intervened at different time points for HICH were observed.ResultThe treatment efficacy of the 2 d acupuncture was better than that of the 7 d acupuncture group(P＜0.05),and the treatment efficacy of the 7 d acupuncture group was better than that of the 14 d acupuncture group(P＜0.05).There were no significant between-group differences in comparing the security indexes.ConclusionAcupuncture is safe and effective in treating HICH,and its efficacy is related to the intervention time,the earlier the better.

[Key words]Cerebral hemorrhage;Hypertension;Acupuncture;Time-effectiveness