兌振華,張玉蓮(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

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針刺治療高血壓性腦出血時(shí)效性臨床研究

兌振華,張玉蓮
(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院,天津 300150)

【摘要】目的探討針刺治療高血壓性腦出血的時(shí)效性特點(diǎn),為臨床選擇更好的針刺介入時(shí)機(jī)。方法將符合診斷的高血壓性腦出血患者隨機(jī)分為2 d針刺組、7 d針刺組和14 d針刺組,用NIHSS和BI評(píng)分為評(píng)價(jià)指標(biāo),觀察不同時(shí)機(jī)針刺治療高血壓性腦出血臨床療效。結(jié)果2 d針刺組總體療效好于7 d針刺組(P＜0.05),7 d針刺組總體療效好于14 d針刺組(P＜0.05),各組間安全性指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論針刺治療高血壓性腦出血安全有效,其療效與針刺介入時(shí)間相關(guān),針刺介入時(shí)間越早療效越好。

【關(guān)鍵詞】腦出血;高血壓;針刺;時(shí)效性

高血壓性腦出血又稱出血性腦卒中,是中老年人的常見病和多發(fā)病,起病急驟,常在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)達(dá)到高峰,經(jīng)治療病情穩(wěn)定后,多遺留不同程度神經(jīng)功能障礙。如何減少患者肢體功能障礙、提高患者生活質(zhì)量已成為臨床的重要任務(wù)。

針刺治療本病的作用,已開始為國內(nèi)外同行所認(rèn)識(shí),已經(jīng)有許多相關(guān)的臨床報(bào)道認(rèn)為針刺治療腦出血有利于減輕患者神經(jīng)功能損傷,提高患者生存質(zhì)量。但是對(duì)于針刺治療開始的具體時(shí)間,意見不一致。因此,本研究選擇了3個(gè)時(shí)間點(diǎn)分別開始針刺介入,通過比較各組間療效差別,證實(shí)針刺治療本病的時(shí)效性特點(diǎn),幫助臨床選擇最佳針刺治療時(shí)機(jī),豐富和發(fā)展針灸治療學(xué)理論。

1　臨床資料

1.1一般資料

60例患者均為天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院住院患者,采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2 d針刺組、7 d針刺組和14 d針刺組,每組20例。各組患者在平均年齡、性別、出血部位、出血量、血壓、發(fā)病到就診的時(shí)間方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。詳見表1、表2。

表1　兩組治療前年齡、血壓、出血量比較

表1　兩組治療前年齡、血壓、出血量比較　

組別　　例數(shù)　年齡(歲)　收縮壓(mmHg)　舒張壓(mmHg)　出血量(mL) 2 d針刺組　20　54±9　175.40±28.24　103.35±11.06 15.25±6.45 7 d針刺組　20　57±9　165.30±32.21　103.10±18.88 12.35±6.93 14 d針刺組　20　53±8　173.30±26.36　107.25±21.54 14.45±6.01 P值　-　0.346　0.514　0.710　0.350

表2　兩組治療前性別、出血部位比較　(例)

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合高血壓性腦出血西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)(符合1995年中華醫(yī)學(xué)會(huì)第4次全國腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的《各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)》[1]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn));符合中醫(yī)中風(fēng)病診斷標(biāo)準(zhǔn)(國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風(fēng)病診斷與療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》[2])。②第1次發(fā)病,發(fā)病在48 h以內(nèi)。③患者無嚴(yán)重意識(shí)障礙,格拉斯哥昏迷量表(GCS)評(píng)分大于8分。④年齡40～80歲,男女均可。⑤出血在基底節(jié)區(qū)。⑥患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

①由其他原因?qū)е履X出血者。②其他部位出血者。③精神病患者。④發(fā)病超過48 h者。⑤有嚴(yán)重心、肝、腎損害者。⑥出血量大,符合手術(shù)指征的,應(yīng)予排除。⑦患者或家屬不配合者。

2　治療方法

3組患者采用的基礎(chǔ)治療相同,均酌情采用脫水及對(duì)癥處理等。

3組均采用天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科所創(chuàng)“調(diào)神通絡(luò)”針刺法。

2.1取穴

頭針取頂中線(百會(huì)向前至前頂)、頂斜1線(百會(huì)前斜下45度,長1.5寸)、頂旁線(距頂中線2.25寸,承靈穴與正營穴連線)、頂斜2線(承靈穴外斜下45 度,長1.5寸)。體針取雙側(cè)風(fēng)池,患側(cè)外關(guān)、合谷、曲池、臂臑、涌泉、足三里、四強(qiáng)、豐隆、血海。

2.2操作

頭針進(jìn)針方向自上而下(或外斜下),自后向前(或向外斜前)沿皮刺,頂斜1線、頂斜2線進(jìn)針方向和頂中線夾角60°;采用提插手法,進(jìn)針時(shí)幅度小,行針時(shí)提插幅度要大,進(jìn)針深度均為1.5寸;每穴行針時(shí)間30 s,可兩針同時(shí)操作;應(yīng)邊行針邊囑患者盡量活動(dòng)相應(yīng)部位,病灶側(cè)及對(duì)側(cè)頭針可交替使用。體針針刺采用平補(bǔ)平瀉,得氣為度,留針30 min。每日2次,6 d為1個(gè)療程,療程間休息1 d,共治療4個(gè)療程。

2 d針刺組為發(fā)病后48 h內(nèi)開始針刺;7 d針刺組為7 d后開始針刺;14 d針刺組為14 d后開始針刺。

3　治療效果

3.1觀察指標(biāo)

3.1.1神經(jīng)功能缺損程度

采用NIHSS量表[3]評(píng)價(jià)患者神經(jīng)功能缺損變化情況,分別在治療前、發(fā)病第28天和第90天對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

3.1.2日常生活能力

采用Barthel Index(BI)評(píng)價(jià)患者日常生活能力變化情況,分別在發(fā)病第28天和第90天進(jìn)行評(píng)分。

總積分由0至100分,按其依賴程度,0～20分為完全依賴,25～45分為嚴(yán)重依賴,50～70分為中度依賴,75～95分為輕度依賴,100分為獨(dú)立。

3.1.3并發(fā)癥發(fā)生率

觀察發(fā)病90 d內(nèi)幾種常見并發(fā)癥發(fā)生率。

3.1.4腦出血復(fù)發(fā)率

觀察發(fā)病90 d內(nèi)腦出血復(fù)發(fā)再出血的發(fā)生率。

3.2療效標(biāo)準(zhǔn)

采用NIHSS量表[3]評(píng)分觀察臨床療效。

基本痊愈:NIHSS評(píng)分減少91%～100%,病殘程度0級(jí)。

顯著進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少46%～90%,病殘程度1～3級(jí)。

進(jìn)步:NIHSS評(píng)分減少18%～45%。

無變化:NIHSS評(píng)分減少17%左右。

惡化:NIHSS評(píng)分增加18%左右。

3.3治療結(jié)果

3.3.13組臨床療效比較

結(jié)果表明,2 d針刺組療效最佳,7 d針刺組次之,14 d針刺組相對(duì)較差。2 d針刺組療效與7 d針刺組,2 d針刺組療效與14 d針刺組比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);7 d針刺組療效與14 d針刺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。經(jīng)卡方檢驗(yàn),2 d針刺組愈顯率(85%)高于7 d針刺組(55%)和14 d針刺組(30%)(P＜0.05)。詳見表3。

表3　3組臨床療效比較　[例(%)]

3.3.23組治療前后NIHSS評(píng)分比較

結(jié)果表明,3組患者NIHSS分值均呈下降趨勢,其中2 d針刺組下降最為顯著,7 d針刺組次之,14 d針刺組下降幅度最小。發(fā)病第28天和第90天評(píng)價(jià)趨勢基本相同。詳見表4。

表4　3組治療前后NIHSS評(píng)分比較

表4　3組治療前后NIHSS評(píng)分比較　

組別　　例數(shù)　　治療前　28 d　90 d　P值2 d針刺組　20　7.30±3.97　2.10±1.07　1.55±1.38　0.000 7 d針刺組　20　7.70±4.39　3.85±2.04　3.15±2.75　0.000 14 d針刺組　20　9.05±5.13　6.75±5.13　6.00±4.80　0.003 P值　-　0.445　0.001　0.000　-

經(jīng)方差分析,3組患者治療前NIHSS評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。發(fā)病28 d,2 d針刺組NIHSS評(píng)分低于7 d針刺組,7 d針刺組NIHSS評(píng)分低于14 d針刺組。2 d針刺組NIHSS評(píng)分與14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05),7 d針刺組與14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05), 但2 d針刺組和7 d針刺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)。發(fā)病90 d評(píng)價(jià)趨勢基本相同。

3.3.33組日常生活能力變化情況比較

3.3.3.1發(fā)病28 d患者日常生活能力情況

結(jié)果表明,2 d針刺組依賴程度最低,7 d針刺組次之,14 d針刺組依賴程度最高。2 d針刺組依賴程度與7 d針刺組比較,7 d針刺組依賴程度與14 d針刺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2 d針刺組依賴程度和14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5　發(fā)病28 d患者依賴程度比較　[例(%)]

3.3.3.2發(fā)病90 d日常生活能力情況

結(jié)果表明,2 d針刺組依賴程度最低,7 d針刺組次之,14 d針刺組依賴程度最高。2 d針刺組依賴程度與7 d針刺組比較,7 d針刺組依賴程度與14 d針刺組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);2 d針刺組依賴程度與14 d針刺組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表6。

表6　發(fā)病90 d患者依賴程度比較　[例(%)]

3.3.43組常見并發(fā)癥發(fā)生率比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn),3組患者從發(fā)病到90 d后常見并發(fā)癥的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但隨著針刺時(shí)間的推遲可以看出增加趨勢。詳見表7。

表7　3組常見并發(fā)癥發(fā)生率比較　[例(%)]

3.3.53組腦出血復(fù)發(fā)率比較

經(jīng)卡方檢驗(yàn),2 d針刺組腦出血復(fù)發(fā)率為0%,7 d針刺組為5%,14 d針刺組為0%,3組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),說明不同針刺時(shí)機(jī)對(duì)腦出血的復(fù)發(fā)率無影響。

3.4不良反應(yīng)

針刺治療期間3組患者均未出現(xiàn)暈針、針處局部感染、皮下血腫及其他不良反應(yīng)。說、精氣虧虛說等。其基本病機(jī)為氣血逆亂,上犯于腦。血溢腦絡(luò)而致腦絡(luò)痹阻,導(dǎo)致氣滯血瘀,腦絡(luò)瘀阻,神明不調(diào)。

4.2針刺選穴依據(jù)

古代醫(yī)籍中記載了大量針灸治療中風(fēng)病的有效手法[5]。在前人基礎(chǔ)之上,天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科創(chuàng)立了“調(diào)神通絡(luò)”針刺法[6],認(rèn)為腦為元神之府,“調(diào)神”能使神機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),使臟腑經(jīng)絡(luò)等形體功能有所主宰;“通絡(luò)”是指在調(diào)神的基礎(chǔ)上,疏通腦絡(luò)及肢體經(jīng)絡(luò)系統(tǒng),使經(jīng)脈氣血運(yùn)行通暢,促進(jìn)疾病的好轉(zhuǎn)。在此法的指導(dǎo)下,采用頭皮針和體針相結(jié)合的方法治療急性腦梗死。其中頭部腧穴中頂中線、頂斜1線調(diào)理神明,疏通下肢經(jīng)脈,而頂中線同時(shí)具有平肝潛陽、益氣的作用,頂旁線、頂斜2線調(diào)理神明,疏通上肢經(jīng)脈。臨床證實(shí),取頭穴還可以改善大腦循環(huán),促進(jìn)腦神經(jīng)細(xì)胞的恢復(fù),加速肢體功能的恢復(fù),從而提高治愈率,降低致殘率[7-11]。配合體穴加強(qiáng)疏通經(jīng)絡(luò)、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)的作用。

4.3時(shí)間點(diǎn)選擇

我國雖早有中風(fēng)病分型分期的權(quán)威標(biāo)準(zhǔn),但對(duì)于腦出血時(shí)間界定尚存有爭議[12-13]。我們沿用國內(nèi)醫(yī)生習(xí)慣將6 h內(nèi)稱為超早期,7 h至7 d為急性期,8～30 d為亞急性期[14]。

腦出血后,血液經(jīng)破裂的血管進(jìn)入腦實(shí)質(zhì),通過機(jī)械性破壞及缺血、炎癥、水腫、細(xì)胞毒性等造成的繼發(fā)性損害使神經(jīng)元發(fā)生一系列病理變化。綜合了急性腦出血病理機(jī)制的研究報(bào)道,大致將腦出血后的病理過程分為以下幾個(gè)階段。發(fā)病6 h以內(nèi),腦出血仍在活動(dòng)期,腦水腫已經(jīng)出現(xiàn),神經(jīng)細(xì)胞損傷尚不嚴(yán)重。發(fā)病6～24 h,腦出血基本趨于穩(wěn)定,腦組織缺血和水腫持續(xù)擴(kuò)大,炎癥反應(yīng)出現(xiàn),神經(jīng)元開始發(fā)生壞死。發(fā)病24～48 h,腦組織水腫和炎癥都達(dá)到高峰,灶周繼發(fā)性神經(jīng)凋亡、神經(jīng)損傷明顯加重,之后持續(xù)到第4天。4～5 d開始進(jìn)入吸收期,病灶出現(xiàn)大量格子細(xì)胞、成纖維細(xì)胞和含鐵的巨噬細(xì)胞,血腫周圍水腫空泡減輕,星形細(xì)胞明顯腫脹,并大量繁殖。8 d后,伴隨血腫的液化吸收,原來血腫的部位逐漸形成囊腫,腔內(nèi)為淡黃色清亮液體,囊壁由星形膠質(zhì)細(xì)胞和膠質(zhì)纖維組成,光滑而規(guī)則。7～14 d血腫吸收明顯,體積縮小。而上述病理變化隨時(shí)間推移進(jìn)行性加重,且以越近血腫處越明顯,到第2～3星期時(shí),神經(jīng)元數(shù)目則明顯少于出血對(duì)側(cè)[15-17]。

研究證明血腫周圍的炎癥反應(yīng)高峰和細(xì)胞死亡的高峰都發(fā)生在血腫形成后24～48 h[18-19]。因此本研究將病例分為3組,分別在患者發(fā)病48 h以內(nèi)(即病理損

4　討論

4.1中醫(yī)對(duì)急性腦出血的認(rèn)識(shí)

高血壓性腦出血,包含在中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“偏枯”“大厥”“薄厥”等病名概念之中。而歷代醫(yī)家對(duì)“中風(fēng)”的認(rèn)識(shí)[4],在唐宋以前主要以外風(fēng)學(xué)說為主,強(qiáng)調(diào)“內(nèi)虛邪中”“絡(luò)脈空虛,風(fēng)邪入中”。金元以后則轉(zhuǎn)為以內(nèi)因?qū)W說為主,有心火說、內(nèi)風(fēng)說、濕熱說、氣虛傷達(dá)到高峰之前),發(fā)病后7 d(吸收期)和發(fā)病后14 d(明顯吸收)給予針刺治療。

4.4臨床療效分析

研究發(fā)現(xiàn),治療前后無論臨床療效、神經(jīng)功能缺損評(píng)分、日常生活能力評(píng)分的對(duì)比都驗(yàn)證了針刺治療腦出血急性期的時(shí)效性特點(diǎn),2 d針刺組療效顯著優(yōu)于7 d針刺組,7 d針刺組顯著優(yōu)于14 d針刺組,從各組數(shù)據(jù)對(duì)比的結(jié)果和趨勢可以看出,針刺治療急性高血壓性腦出血臨床療效與針刺介入時(shí)間相關(guān),針刺介入時(shí)間越早,療效越好。這與同仁們的臨床及實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果也是不謀而合的[20-24]。

而且從腦疝、應(yīng)激性潰瘍、感染、電解質(zhì)紊亂等常見并發(fā)癥發(fā)生率和腦出血復(fù)發(fā)率比較,3組間無差異,各組患者在治療期間均未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),證明早期針刺治療高血壓性腦出血,及針刺時(shí)間的提前是安全的。并且早期針刺有降低并發(fā)癥發(fā)生率的趨勢,但因樣本數(shù)有限,不能進(jìn)一步驗(yàn)證。

4.5心得與展望

本課題研究所采用的“調(diào)神通絡(luò)”針刺法,是天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院針灸科多年治療中風(fēng)病臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)[25],經(jīng)反復(fù)臨床檢驗(yàn),已顯示出其獨(dú)特的優(yōu)越性[26-30]。早期針刺高血壓腦出血有較滿意的療效,針刺療法的及早介入可以減輕患者神經(jīng)功能缺損,降低致殘率,提高生活質(zhì)量。在安全性方面,由于療效的提高,病程的縮短而控制了并發(fā)癥的發(fā)生。通過本研究得出結(jié)論如下,①針刺治療高血壓腦出血對(duì)神經(jīng)功能缺損程度和生活質(zhì)量的改善具有時(shí)效性,針刺介入時(shí)間越早,療效越佳;②針刺治療期間未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng),證明針刺治療時(shí)間的提前對(duì)腦出血急性期患者無不良影響;③針刺時(shí)間的提前不會(huì)增加并發(fā)癥的發(fā)生率和腦出血的復(fù)發(fā)率。

本研究中亦存在不足,①與預(yù)期結(jié)果相比,個(gè)別參數(shù)比較差異顯著性不強(qiáng),可能因?yàn)椴±龢颖緮?shù)相對(duì)不足;②由于臨床及經(jīng)費(fèi)所限,未能采用客觀指標(biāo)(如血腫大小及吸收速度等);③未進(jìn)行中醫(yī)證候的評(píng)價(jià)和證型間的對(duì)比,缺少中醫(yī)個(gè)性化治療的特點(diǎn)。希望以后能對(duì)該課題進(jìn)行進(jìn)一步的學(xué)習(xí)研究,以彌補(bǔ)上述不足。

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【中圖分類號(hào)】R246.6

【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】A

DOI:10.13460/j.issn.1005-0957.2016.06.0666

文章編號(hào):1005-0957(2016)06-0666-04

收稿日期2015-12-20

作者簡介:兌振華(1983-),男,主治醫(yī)師,碩士

Clinical Study on the Time-effectiveness of Acupuncture in Treating Hypertensive Intracerebral Hemorrhage

DUI Zhen-hua, ZHANG Yu-lian.Second Affiliated Hospital of
Tianjin University of TCM,Tianjin 300150,China

[Abstract]ObjectiveTo explore the time-effectiveness of acupuncture in treating hypertensive intracerebral hemorrhage(HICH), and to find the best intervention time of acupuncture.MethodThe eligible HICH patients were randomized into a 2 d acupuncture group,a 7 d acupuncture group,and a 14 d acupuncture group.The National Institute of Health Stroke Scale(NIHSS)and Barthel Index(BI)were adopted for evaluation,and the clinical efficacies of acupuncture intervened at different time points for HICH were observed.ResultThe treatment efficacy of the 2 d acupuncture was better than that of the 7 d acupuncture group(P＜0.05),and the treatment efficacy of the 7 d acupuncture group was better than that of the 14 d acupuncture group(P＜0.05).There were no significant between-group differences in comparing the security indexes.ConclusionAcupuncture is safe and effective in treating HICH,and its efficacy is related to the intervention time,the earlier the better.

[Key words]Cerebral hemorrhage;Hypertension;Acupuncture;Time-effectiveness