巴特爾　徐　亮　李　楊

武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院　北京　100037

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血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期隨訪觀察

巴特爾徐亮李楊

武警北京總隊(duì)第二醫(yī)院北京100037

【摘要】目的研究血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤的遠(yuǎn)期隨訪效果。方法選取我院2010-04—2012-08收治的76例腦動(dòng)脈瘤患者，抽簽隨機(jī)分為對照組和觀察組各38例。對照組采用外科常規(guī)開顱夾閉術(shù)治療，觀察組采用血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療，觀察2組治療效果，術(shù)后有效隨訪1～3 a，觀察2組預(yù)后改善情況。結(jié)果2組手術(shù)均取得較好效果，對照組、觀察組手術(shù)成功率分別為89.47%、92.11%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(18.42%)較對照組(39.47%)明顯較低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組ADL(86.4±11.2)分、SF-36(112.5±15.3)分，顯著高于對照組(67.8±13.6)分、(98.7±18.4)分，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，觀察組手術(shù)遠(yuǎn)期成功率(86.84%)較對照組(65.79%)明顯較高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論從遠(yuǎn)期療效來看，微創(chuàng)血管內(nèi)介入栓塞術(shù)能有效改善腦組織正常血運(yùn)情況，減少腦血管痙攣、腦梗死及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，提高腦動(dòng)脈瘤患者的生活自理能力和生存質(zhì)量，對幫助病情穩(wěn)定恢復(fù)和改善預(yù)后具有重要意義。

【關(guān)鍵詞】腦動(dòng)脈瘤；血管內(nèi)介入栓塞術(shù)；開顱夾閉術(shù)；遠(yuǎn)期隨訪

腦動(dòng)脈瘤(CA)指腦動(dòng)脈內(nèi)腔的局限性異常擴(kuò)張?jiān)斐蓜?dòng)脈壁的一種瘤狀突出，是導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血和死亡的主要因素，患者臨床多表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心乏力、頸強(qiáng)直等癥狀[1]。目前，臨床多采用外科開顱夾閉術(shù)或動(dòng)脈瘤包裹術(shù)治療且取得較好療效，但也存在著遠(yuǎn)期療效欠佳、預(yù)后較差的弊端，近些年來血管內(nèi)介入栓塞術(shù)逐步應(yīng)用于臨床并取得較好的遠(yuǎn)期治療效果[2]。我院于2010-04—2012-08對收治的76例腦動(dòng)脈瘤患者分別行傳統(tǒng)外科術(shù)和微創(chuàng)介入栓塞術(shù)治療，重點(diǎn)研究血管內(nèi)介入栓塞術(shù)的遠(yuǎn)期療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料和方法

1.1一般資料選擇我院2010-04—2012-08收治的76例腦動(dòng)脈瘤患者，均經(jīng)CT和MRI腦部血管造影確診，抽簽隨機(jī)分為2組各38例。對照組男23例，女15例；年齡27～71歲，平均(46.8±10.5)歲；其中蛛網(wǎng)膜下腔出血31例(初次出血19例，多次出血12例)；Hunt-Hess分級：Ⅰ級10例，Ⅱ級14例，Ⅲ級5級，Ⅳ級2例。觀察組男25例，女13例，年齡28～73歲，平均(47.1±10.3)歲；其中蛛網(wǎng)膜下腔出血29例(初次出血16例，多次出血13例)；Hunt-Hess分級：Ⅰ級9例，Ⅱ級15例，Ⅲ級4級，Ⅳ級3例。2組性別、年齡、蛛網(wǎng)膜下腔出血情況和Hunt-Hess分級等方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法術(shù)前均給予絕對臥床休息、顱內(nèi)降壓、鎮(zhèn)痛、安定劑等護(hù)理，使患者保持較好的身心狀態(tài)接受手術(shù)。

1.2.1對照組：行外科開顱夾閉術(shù)，氣管內(nèi)插管行全身麻醉，采用CTA造影技術(shù)和DSA血管造影，觀察腫瘤大小、位置、形態(tài)、數(shù)目及和周圍血管的關(guān)系等屬性，采用額顳開顱術(shù)側(cè)裂入路，行切口將皮膚和皮下筋膜切除后剝離骨膜，將皮瓣翻轉(zhuǎn)至顱底部并用彈簧拉鉤固定，取出骨瓣形成骨窗。根據(jù)DSA造影觀察腫瘤結(jié)果，選擇合適大小的動(dòng)脈瘤夾進(jìn)行瘤頸夾閉結(jié)扎，并結(jié)合神經(jīng)內(nèi)窺鏡和超聲探查，確定動(dòng)脈瘤的夾閉效果，術(shù)后硬膜下放置引流管和切口縫合。

1.2.2觀察組：行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)，氣管內(nèi)插管全身麻醉后行全身肝素化和降壓處理，收縮壓維持≤100 mmHg內(nèi)，經(jīng)股動(dòng)脈穿刺插入并置入6F導(dǎo)管鞘于頸內(nèi)動(dòng)脈或椎動(dòng)脈中行腦血管造影觀察動(dòng)脈瘤基本屬性，并根據(jù)動(dòng)脈瘤體和瘤頸大小、直徑選擇合適尺寸的彈簧圈，根據(jù)造影結(jié)果指引進(jìn)行瘤體栓塞，或在載瘤動(dòng)脈內(nèi)充盈球囊封閉瘤頸，同時(shí)經(jīng)微導(dǎo)管向瘤腔內(nèi)送入可脫彈簧圈，若彈簧圈不穩(wěn)定應(yīng)及更換合適尺寸，確保動(dòng)脈瘤完全致密填塞，術(shù)后給予抗血栓、血管痙攣藥物治療。

1.3觀察指標(biāo)(1)觀察2組手術(shù)療效。(2)比較2組遠(yuǎn)期療效：術(shù)后隨訪1～3 a，平均(1.8±0.5)a，隨訪內(nèi)容：①觀察2組術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況；②生活自理能力和生存質(zhì)量評分，采用生活自理能力量表(ADL)從進(jìn)餐、梳洗、穿衣、入廁、活動(dòng)10個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行綜合評價(jià)，每項(xiàng)用0、5、10表示依賴、需要一定幫助、自理，總分100分，得分高低和自理能力呈正相關(guān)關(guān)系。采用生存質(zhì)量SF-36量表從生理功能、軀體疼痛、社會(huì)功能、心理健康等8個(gè)維度共36個(gè)條目進(jìn)行評價(jià)，總分145分，得分高低和生存質(zhì)量呈正相關(guān)關(guān)系；③2組生存情況(恢復(fù)良好、偏癱殘疾或植物生存、死亡)。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)結(jié)果比較對照組動(dòng)脈瘤成功夾閉治愈34例，2例術(shù)后因壓迫載瘤動(dòng)脈形成偏癱，2例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂大出血后搶救無效死亡，治愈率89.47%；觀察組介入栓塞成功并封閉瘤頸35例，1例因直徑為2 mm導(dǎo)管未能超選擇至動(dòng)脈瘤瘤腔內(nèi)轉(zhuǎn)外科夾閉術(shù)治療，1例因術(shù)中頸內(nèi)動(dòng)脈血栓形成導(dǎo)致大面積腦梗死形成偏癱，1例術(shù)中動(dòng)脈瘤破裂大出血死亡，治愈率92.11%。2組手術(shù)短期治愈率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.214，P>0.05)。

2.22組遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果

2.2.12組并發(fā)癥比較：觀察組并發(fā)癥發(fā)生率較對照組明顯較低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1　2組并發(fā)癥比較　[n(%)]

2.2.22組ADL和SF-36評分比較：觀察組ADL、SF-36較對照組明顯較高，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2　2組ADL、SF-36結(jié)果比較

2.2.32組遠(yuǎn)期生存狀況比較：對照組25例恢復(fù)良好，7例出現(xiàn)不同程度的偏癱殘疾，2例因神經(jīng)功能嚴(yán)重受損造成植物生存，4例動(dòng)脈瘤破裂(包含早期死亡病例)而導(dǎo)致死亡，手術(shù)遠(yuǎn)期成功率65.79%(25/38)；觀察組33例生活基本恢復(fù)正常，3例因腦積水、腦梗死、神經(jīng)功能受損造成不同程度殘疾，2例死亡(包含早期死亡病例)，手術(shù)遠(yuǎn)期成功率86.84%(33/38)。觀察組遠(yuǎn)期成功率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.66，P<0.05)。

3討論

患者顱內(nèi)動(dòng)脈管壁出現(xiàn)先天性缺陷、血流動(dòng)力學(xué)因素或顱腔內(nèi)壓力不斷升高等是導(dǎo)致腦動(dòng)脈瘤發(fā)生的重要因素，多發(fā)于腦動(dòng)脈分叉和主干的分叉處，以頸內(nèi)動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈、前交通動(dòng)脈較為常見[3]。醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，該分叉處動(dòng)脈壁的肌層先天發(fā)育缺陷，且易受血液沖擊，在長期血流壓力和沖擊的作用下使動(dòng)脈壁的薄弱缺陷點(diǎn)逐漸向外突出擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，且隨著動(dòng)脈瘤進(jìn)展易破裂出血造成自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是導(dǎo)致患者致殘、致死的主要原因[4]。外科開顱夾閉術(shù)是臨床較為常用的療法，主要通過對動(dòng)脈瘤位置進(jìn)行夾閉結(jié)扎，減輕動(dòng)脈瘤出血對神經(jīng)系統(tǒng)的壓迫和改善腦部血運(yùn)暢通。但開顱夾閉術(shù)存在手術(shù)耗時(shí)長、創(chuàng)傷大和術(shù)后恢復(fù)慢的弊端，且手術(shù)技術(shù)操作難度和風(fēng)險(xiǎn)較高，術(shù)后遠(yuǎn)期恢復(fù)效果較差，部分患者術(shù)后容易再次動(dòng)脈瘤破裂出血復(fù)發(fā)導(dǎo)致殘疾、死亡[5]。隨著微創(chuàng)介入栓塞技術(shù)的發(fā)展，以血管內(nèi)介入栓塞術(shù)為代表的介入療法逐步應(yīng)用到臨床中，主要通過對股動(dòng)脈行穿刺并利用導(dǎo)管和微導(dǎo)管將彈簧圈置入動(dòng)脈瘤中，并使其充滿動(dòng)脈瘤，達(dá)到阻滯動(dòng)脈瘤囊內(nèi)的正常血運(yùn)、降低破裂出血的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。血管內(nèi)介入栓塞術(shù)具有無需開顱僅需血管內(nèi)操作、減輕患者痛苦和機(jī)體創(chuàng)傷、恢復(fù)期短、術(shù)后恢復(fù)效果較好等優(yōu)點(diǎn)[6-7]。結(jié)合本次研究結(jié)果分析，雖然外科術(shù)和血管內(nèi)介入栓塞術(shù)短期內(nèi)均取得較好效果，但和對照組比較，觀察組患者的遠(yuǎn)期恢復(fù)情況較好，且ADL、SF-36評分明顯較高，術(shù)后并發(fā)癥顯著較低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，與王舒婷等[8]研究基本相符。但該研究也認(rèn)為，行血管內(nèi)介入栓塞術(shù)存在血管刺激影響血流量造成營養(yǎng)區(qū)缺血、腦梗死和填塞不當(dāng)引起動(dòng)脈瘤破裂出血等發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，且手術(shù)成本費(fèi)用較高，但綜合分析認(rèn)為，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)仍不失為治療腦動(dòng)脈瘤的安全有效療法。

綜上，血管內(nèi)介入栓塞術(shù)治療腦動(dòng)脈瘤具有較好的遠(yuǎn)期療效，且安全性較高，對幫助患者病情恢復(fù)、提高生活質(zhì)量作用顯著。

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(收稿2016-01-20)

【中圖分類號】R743.33

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0086-02