王娟娟　解建國

延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)分院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)　延安　716000

?

影響結(jié)核性腦膜炎預(yù)后相關(guān)因素分析

王娟娟解建國

延安大學(xué)附屬醫(yī)院東關(guān)分院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)延安716000

【摘要】目的觀察和分析影響結(jié)核性腦膜炎(TBM)患者預(yù)后的相關(guān)因素。方法選取100例TBM患者為研究對象，根據(jù)患者的預(yù)后將其分為預(yù)后良好組(72例)和預(yù)后不良組(28例)。對2組的基本資料、臨床表現(xiàn)及體征、Glasgow昏迷評分(GCS)評分、腦脊液(CSF)生化指標(biāo)進(jìn)行觀察和比較。結(jié)果2組患者在住院時(shí)間、腦積水比例、GCS評分、CSF壓力、CSF葡萄糖水平方面差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，t=2.673～4.084，P<0.05)，Logistic多元回歸分析結(jié)果顯示，TBM患者的不良預(yù)后與腦積水(OR=1.463)、GCS評分(OR=0.411)、CSF葡萄糖水平(OR=0.636)等因素具有相關(guān)性(P<0.05)。結(jié)論TBM患者預(yù)后與多種因素具有相關(guān)性，臨床醫(yī)生應(yīng)全面把握患者的高危因素，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

【關(guān)鍵詞】結(jié)核性腦膜炎；預(yù)后；相關(guān)因素分析；多因素分析

1資料與方法

1.1一般資料選取2012-01—2013-01我院收治的確診為TBM的患者100例為研究對象，納入患者均存在明顯的顱內(nèi)感染臨床表現(xiàn)，均經(jīng)頭顱CT或MRI等影像學(xué)檢查證實(shí)存在腦實(shí)質(zhì)損害，腦脊液(CSF)檢查可分離出結(jié)核菌，并伴有葡萄糖和氯化物的降低和蛋白定量的上升，或結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)陽性或術(shù)后病理檢查證實(shí)為結(jié)核菌感染。排除CSF檢查證實(shí)為細(xì)菌、霉菌、寄生蟲感染及頭顱影像學(xué)檢查證實(shí)為顱內(nèi)惡性腫瘤的患者。男59例，女41例，年齡5～57歲，平均年(26.8±12.8)歲。將其中出院時(shí)改良Barthel指數(shù)(BI)評分≥12分的患者為預(yù)后良好組72例；將其中出院時(shí)改良BI評分<12分、死亡或放棄治療自動出院的患者為預(yù)后不良組28例。

1.2治療方案對于初治患者，在強(qiáng)化期給予3HREZS的化療方案，在鞏固期給予9HREZ的化療方案；對于復(fù)治患者，參考用藥史及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用異煙肼、丙酰異煙胺、左氧氟沙星、丁胺卡那霉素等藥物進(jìn)行治療，主要采取靜滴和鞘內(nèi)注射的方式，根據(jù)患者的病情給予為期12～18個(gè)月的治療。在治療期間，同時(shí)給予3個(gè)月的潑尼松(30～40 mg/d)進(jìn)行激素治療，如患者出現(xiàn)顯著的腦膜刺激征及顱內(nèi)高壓癥狀，則給予甘露醇進(jìn)行降壓治療，如經(jīng)常規(guī)內(nèi)科降顱壓療效不佳，則給予異煙肼、地塞米松椎管內(nèi)注射或腦脊液置換治療，同時(shí)定期復(fù)查CSF、血、尿常規(guī)及肝腎功能指標(biāo)。

1.3觀察指標(biāo)對2組患者的基本資料、入院時(shí)的臨床表現(xiàn)及體征、Glasgow昏迷評分(GCS)評分、CSF常規(guī)生化檢查結(jié)果進(jìn)行觀察和比較。

2結(jié)果

2.1影響結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后的單因素分析2組患者在住院時(shí)間、腦積水比例、GCS評分、CSF壓力、CSF葡萄糖水平方面的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.658，t=2.673～4.084，P<0.05)，2組其他指標(biāo)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.353～1.058，t=0.623～0.967，P>0.05)，見表1。

表1　影響結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后的單因素分析

2.2影響結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后的多因素分析以預(yù)后不良組患者為病例組，以預(yù)后良好組為對照組，以單因素分析篩選出的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素為自變量，進(jìn)行Logistic多元回歸分析，結(jié)果顯示，結(jié)核性腦膜炎患者的不良預(yù)后與腦積水(OR=1.463)、GCS評分(OR=0.411)、CSF葡萄糖水平(OR=0.636)等因素具有相關(guān)性(P<0.05)，見表2。

表2　影響結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后的多因素分析

3討論

TBM是最為嚴(yán)重的肺外結(jié)核病之一，其病例約占全部結(jié)核病病例的1%，可對患者的健康和生命安全構(gòu)成嚴(yán)重的威脅，特別是在兒童及合并AIDS患者的病死率極高。TBM的確切發(fā)病機(jī)制仍未闡明，目前學(xué)術(shù)界公認(rèn)，細(xì)菌和宿主的遺傳因素在TBM的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮了至關(guān)重要的作用。在TBM患者中，分為急性和慢性TBM兩類，患者的首發(fā)臨床表現(xiàn)一般為發(fā)熱、頭痛、嘔吐、盜汗及全身無力。TBM的早期診斷一直是臨床的一項(xiàng)難題，雖在CSF細(xì)菌涂片或培養(yǎng)中找到結(jié)核分枝桿菌可作為確診TBM的標(biāo)準(zhǔn)，但這種方式很難實(shí)現(xiàn)早期診斷，臨床上的主要診斷手段是依賴于臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查的綜合判斷。由于早期使用類固醇類激素和敏感性抗結(jié)核藥物可提高治療效率并降低患者的病死率，臨床上往往是依據(jù)經(jīng)驗(yàn)判斷來開展抗結(jié)核治療，而且WHO治療指南中推薦至少要給予患者6個(gè)月的抗結(jié)核治療[1]。

TBM患者的腦實(shí)質(zhì)損害十分顯著，患者頭顱CT和頭顱MRI檢查均可觀察到患者出現(xiàn)基底節(jié)滲出、腦結(jié)核瘤、腦積水和腦梗死等腦組織病變，而MRI檢查結(jié)果顯示患者還可出現(xiàn)腦干、視交叉等部位的病變[2]，這也是導(dǎo)致TBM患者病死率高、預(yù)后較差的直接原因。目前，臨床上應(yīng)用的主要抗癆化療方案包括HSE(異煙肼+鏈霉素+乙胺丁醇)、HSP(異煙肼+鏈霉素+氨基水楊酸鈉)、HZS(異煙肼+吡嗪酰胺+鏈霉素)、HRS(異煙肼+利福平+鏈霉素)、HRZS(異煙肼+利福平+吡嗪酰胺+鏈霉素)等，其中，異煙肼、鏈霉素和利福平聯(lián)合應(yīng)用方案對于TBM具有較好的臨床療效[3]。本研究結(jié)果說明，腦積水和意識不清是導(dǎo)致TBM患者不良預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而CSF中較高的葡萄糖水平則是保護(hù)因素，這與國內(nèi)的其他研究結(jié)果基本吻合[4]。

CSF相關(guān)指標(biāo)與患者預(yù)后的關(guān)系在近年來逐漸受到重視，隨著CSF生化異常的增多，患者的臨床癥狀呈現(xiàn)逐漸加重，因此，對CSF生化指標(biāo)的監(jiān)測對于TBM的確診、治療以及預(yù)后評估均具有一定的臨床價(jià)值[5]。近年來針對TBM患者CSF成分的研究已不再局限于生化指標(biāo)，其中，免疫細(xì)胞和免疫介質(zhì)指標(biāo)的變化情況受到了重視，近期的研究已證實(shí)，TBM患者CSF中的T淋巴細(xì)胞亞群在疾病不同臨床分期中具有一定的變化規(guī)律，在疾病早期，CSF中淋巴細(xì)胞會呈現(xiàn)輕度增生，此時(shí)患者病情危重，而在疾病中期，CSF中淋巴細(xì)胞會呈中度增生，此時(shí)患者病情趨穩(wěn)，在疾病后期，其CSF中淋巴細(xì)胞均呈明顯增生，此時(shí)患者病情好轉(zhuǎn)[6]，因此檢測CSF中的淋巴細(xì)胞可用于TBM的診斷、療效評估、病程監(jiān)測和預(yù)后判斷[7]，而TBM患者CSF中TNF-α、IL-6和IL-18等免疫因子的高表達(dá)及協(xié)同性對促進(jìn)患者病程的進(jìn)展也發(fā)揮重要作用，聯(lián)合檢測這些指標(biāo)也可用于判斷患者的病情[8]。死亡事件是最受關(guān)注的不良預(yù)后事件，而TBM導(dǎo)致的患者病死率極高，其主要死因有腦疝、感染、上消化道出血、心跳驟停等[9]，而偏癱、視覺受損、多發(fā)性梗死和腦積水因素則是與致死事件相關(guān)的重要因素[10]，臨床醫(yī)生應(yīng)對上述臨床現(xiàn)象給予充分重視。

綜上所述，TBM患者的預(yù)后與多種因素具有相關(guān)性，臨床醫(yī)生應(yīng)全面把握患者的高危因素，及時(shí)采取相應(yīng)的干預(yù)措施，以達(dá)到改善患者預(yù)后的目的。

4參考文獻(xiàn)

[1]刁珊珊，杜建紅，翟北平，等.結(jié)核性腦膜炎的診斷和治療[J].現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)進(jìn)展，2014，14(33)：6 592-6 596.

[2]趙平.結(jié)核性腦膜炎的影像學(xué)診斷[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(22)：3 021-3 022.

[3]楊敏慧.五種抗癆方案治療結(jié)核性腦膜炎的對比研究[J].中國醫(yī)療前沿，2013，8(5)：40；28.

[4]寧小華.影響結(jié)核性腦膜炎患者預(yù)后效果的相關(guān)因素分析[J].當(dāng)代醫(yī)藥論叢，2014，12(5)：106-107.

[5]余文良，韓紅英.腦脊液生化異常與結(jié)核性腦膜炎患者病情的關(guān)系[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2014，20(11)：79-80.

[6]張露露，馬軍捷，孟杰，等.結(jié)核性腦膜炎患者血和腦脊液淋巴細(xì)胞的動態(tài)變化[J].檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2013，10(13)：1 720-1 721.

[7]張宗新，趙金強(qiáng)，高敏，等.結(jié)核性腦膜炎腦脊液T淋巴細(xì)胞亞群臨床研究[J].中國衛(wèi)生檢驗(yàn)雜志，2014，24(1)：80-83.

[8]杜一琴，劉忠達(dá).結(jié)核性腦膜炎腦脊液中TNF-α、IL-6和IL-18表達(dá)關(guān)系的研究[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生，2014，52(14)：76-78.

[9]石琳，陳綺美，劉玉英.41例結(jié)核性腦膜炎死亡原因分析及護(hù)理對策[J].中國醫(yī)藥科學(xué)，2014，4(15)：149-151.

[10]李海斌，董莘，陳紅兵，等.結(jié)核性腦膜炎合并腦梗死對預(yù)后的影響[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(10)：4 263-4 268.

(收稿2016-02-11)

【中圖分類號】R529.3

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】1673-5110(2016)13-0083-02