戴國(guó)華　楊曉峰　譚克益

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院麻醉科　廣州　510800

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超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯應(yīng)用于全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果分析

戴國(guó)華楊曉峰譚克益

廣州市花都區(qū)人民醫(yī)院麻醉科廣州510800

【摘要】目的探討超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯(CFNB)在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)患者術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛效果。方法選取我院2011-01—2014-01收治的70例行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，采用數(shù)字隨機(jī)分組方法分為觀察組及對(duì)照組，每組35例，觀察組于術(shù)后接受CFNB處理，對(duì)照組術(shù)后予以持續(xù)靜脈鎮(zhèn)痛(CIA)處理，比較2組患者的鎮(zhèn)痛效果、膝關(guān)節(jié)功能、術(shù)后并發(fā)癥情況。結(jié)果觀察組術(shù)后24、48、72 h的RVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，術(shù)后3個(gè)月HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，術(shù)后出現(xiàn)惡心、嘔吐、皮膚瘙癢等并發(fā)癥發(fā)生率相比對(duì)照組顯著下降，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯應(yīng)用于TKA術(shù)后能夠起到顯著鎮(zhèn)痛效果，不會(huì)對(duì)肌力產(chǎn)生較大的影響，可有效減少術(shù)后不良反應(yīng)，是TKA術(shù)后理想的鎮(zhèn)痛方式。

【關(guān)鍵詞】連續(xù)神經(jīng)阻滯；全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)；術(shù)后鎮(zhèn)痛；超聲

多種原因均可能導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)功能受損，重癥患者可能需行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)。TKA是目前應(yīng)用于嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)功能受損治療的主要手術(shù)方法，經(jīng)過(guò)多年的經(jīng)驗(yàn)積累，其手術(shù)技術(shù)日益成熟，而關(guān)節(jié)疼痛是現(xiàn)在TKA術(shù)后所存在的重要問(wèn)題，對(duì)患者的生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重的影響[1]，其根本原因是因機(jī)體受到外界的急性損傷而導(dǎo)致的一類感受性疼痛，一方面因手術(shù)損傷骨以及軟組織引起，另一方面由于術(shù)后早期鍛煉所導(dǎo)致的，CIA應(yīng)用于TKA術(shù)后鎮(zhèn)痛效果較好，但麻醉藥物會(huì)導(dǎo)致諸多不良反應(yīng)[2]，而采用超聲引導(dǎo)下連續(xù)股神經(jīng)阻滯進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛所引起的不良反應(yīng)較少。本研究就將兩種術(shù)后鎮(zhèn)痛方式對(duì)于改善TKA術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛效果做如下對(duì)比分析。

1對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象選取2011-01—2014-01我院收治的擇期行TKA患者70例，美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)分級(jí)I、Ⅱ級(jí)。排除區(qū)域麻醉禁忌證、局部麻醉藥過(guò)敏史、外周神經(jīng)損傷、病變患者。70例患者隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，每組35例。觀察組中男21例，女14例，年齡50～76歲，平均(63.94±8.69)歲；對(duì)照組中男24例，女11例，年齡48～77歲，平均(62.78±7.62)歲。2組年齡、性別等基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2麻醉方法術(shù)前30 min所有患者均采用阿托品0.5 mg及苯巴比妥鈉0.1 g肌內(nèi)注射。術(shù)中監(jiān)測(cè)生命體征，麻醉方法選擇靜吸復(fù)合全身麻醉，吸呼比控制于1∶2，PaCO2需維持于35～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。術(shù)中利用丙泊酚4～6 mg·kg/h，芬太尼2～3 μg·kg/h及維庫(kù)溴銨0.1 mg·kg/h持續(xù)靜脈注射，并聯(lián)合體積分?jǐn)?shù)為0.01～0.15的異氟烷維持麻醉。手術(shù)結(jié)束后將患者送至恢復(fù)室，直至其蘇醒恢復(fù)肌力后拔除氣管導(dǎo)管。

1.3置管方法選擇一個(gè)高頻超聲探頭(5～12 MHz)，患者仰臥位，站在中間位置，顯示腹股溝區(qū)域并標(biāo)記，探頭置于腹股溝皺紋處，探頭長(zhǎng)軸與大腿呈45°角。首先找到搏動(dòng)的股動(dòng)脈，移動(dòng)探頭直至股動(dòng)脈分支發(fā)出的深部股深股動(dòng)脈前，調(diào)整超聲系統(tǒng)至最清晰成像水平，使股動(dòng)脈成像，股靜脈通常在股動(dòng)脈的內(nèi)側(cè)，髂腰肌的表面，股神經(jīng)能夠在腹股溝三角區(qū)域顯影，通常位于股動(dòng)脈外側(cè)，髂腰肌表面明顯增強(qiáng)則代表股神經(jīng)顯影，可以使用平面內(nèi)進(jìn)針?lè)▽⑸窠?jīng)阻滯針置入股神經(jīng)旁然后置入導(dǎo)管2～3 cm予以阻滯，可清晰顯示針體。平面外進(jìn)針：垂直于傳感器及超聲束平面，將神經(jīng)阻滯針置入，在進(jìn)針的過(guò)程中能夠觀察到阻滯針的橫截面，其為白色的圓點(diǎn)，但是采用平面外進(jìn)針?lè)绞诫y以確定具體的位置，可以往四個(gè)方向移動(dòng)阻滯針顯露針尖，此外還可以向其中注入少量的液體或局部麻醉劑，超聲波可清楚顯示局部麻醉劑的擴(kuò)散和局部麻醉劑在低回聲區(qū)域的顯示。在確認(rèn)導(dǎo)管位置以后，妥善固定導(dǎo)管。

1.4鎮(zhèn)痛方法觀察組術(shù)后取仰臥位，外展患肢且外旋15°，在便攜式二維彩超的引導(dǎo)下作股神經(jīng)阻滯處理，留置導(dǎo)管。對(duì)照組采用芬太尼鎮(zhèn)痛處理，藥物配方：芬太尼1.0 mg稀釋于生理鹽水120 mL中，同時(shí)加入芬太尼0.05 mg，PCA1 mL/次，鎖定時(shí)間30 min。

1.5觀察指標(biāo)比較2組患者術(shù)后8、24、48、72 h靜息時(shí)視覺(jué)模擬評(píng)分(RVAS)[3]，應(yīng)用HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)定置換術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)功能。統(tǒng)計(jì)2組患者術(shù)后72 h內(nèi)頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等不良反應(yīng)。

2結(jié)果

2.12組患者術(shù)后RVAS評(píng)分比較2組術(shù)后8 h RVAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組術(shù)后24 h、48 h、72 h的RVAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組患者術(shù)后RVAS評(píng)分比較，分)

2.22組患者手術(shù)前后的HSS膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較2組術(shù)前HSS評(píng)分比較無(wú)明顯差異(P>0.05)；觀察組術(shù)后3個(gè)月的HSS評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組患者手術(shù)前后的HSS膝關(guān)節(jié)

2.32組術(shù)后并發(fā)癥比較觀察組出現(xiàn)術(shù)后惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組術(shù)后并發(fā)癥比較　[n(%)]

3討論

TKA術(shù)后出現(xiàn)疼痛的根本原因是由于機(jī)體急性受損而導(dǎo)致的感受性疼痛[4]。在術(shù)中機(jī)體會(huì)出現(xiàn)骨及軟組織受損、置入假體及患者在術(shù)后早期下床進(jìn)行功能鍛煉都是引起術(shù)后疼痛的重要原因。而在圍手術(shù)期采取積極有效控制疼痛措施能夠?qū)颊叩那榫w起到有效的緩解作用，使患者能夠早期下床活動(dòng)，進(jìn)行功能訓(xùn)練，降低圍術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率，有效改善手術(shù)結(jié)果，提高其術(shù)后滿意度，是TKA手術(shù)的圍手術(shù)期重要舉措[5]。

與應(yīng)用全身鎮(zhèn)痛藥物相比，神經(jīng)阻滯方式對(duì)于患者造成較小的影響，且無(wú)很廣的麻醉禁忌證，相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率也較低，且這種處理方法僅阻滯了單側(cè)的肢體，能夠避免因過(guò)大的阻滯范圍而影響到機(jī)體的血液動(dòng)力學(xué)，所以比較適合老年患者。本研究發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行連續(xù)神經(jīng)阻滯的鎮(zhèn)痛效果與靜脈鎮(zhèn)痛的效果相比明顯改善，且在圍手術(shù)期因?yàn)槭褂冒⑵愃幬锒鸬牟l(fā)癥發(fā)生率也明顯減少。雖然既往有學(xué)者[7]在術(shù)后鎮(zhèn)痛中應(yīng)用了連續(xù)周圍神經(jīng)阻滯的方式，但其定位性較差，而隨著超聲技術(shù)在臨床上的應(yīng)用，臨床醫(yī)師能夠在超聲的幫助下進(jìn)行準(zhǔn)確的定位，清晰辨別穿刺針、導(dǎo)管以及神經(jīng)之間的位置情況，直視下還能夠?qū)致樗幬锏臄U(kuò)散情況進(jìn)行觀察，保證神經(jīng)周圍有足夠的藥物注入，在超聲引導(dǎo)下還可以有效避免導(dǎo)管方式折疊、彎曲等影響麻醉效果的情況。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能明顯優(yōu)于對(duì)照組。這是由于通過(guò)超聲技術(shù)能夠準(zhǔn)確定位并置入導(dǎo)管，提高成功率，達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效果，且本次研究中我們所采用的超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)置管技術(shù)，其進(jìn)針的方向是在腹股溝下外側(cè)由外向內(nèi)且與腹股溝韌帶方向平行，能夠更加有利于準(zhǔn)確進(jìn)行神經(jīng)定位，避免誤損神經(jīng)組織，且在這個(gè)區(qū)域有廣泛的股神經(jīng)分布，有利于對(duì)股神經(jīng)予以充分阻滯。平行于腹股溝韌帶的進(jìn)針?lè)绞侥軌虮ＷC髖關(guān)節(jié)的充分屈伸活動(dòng)，減少其移動(dòng)度，使得導(dǎo)管不容易出現(xiàn)移位或是折疊現(xiàn)象，而股神經(jīng)置管中采用了短軸平面內(nèi)技術(shù)則可以更加清晰分辨股神經(jīng)周圍組織有利于術(shù)中神經(jīng)定位及導(dǎo)管置入[10-11]。在操作過(guò)程中需要充分重視的一點(diǎn)是要將導(dǎo)管的頭部放置在髂筋膜下的股神經(jīng)旁，若導(dǎo)管和神經(jīng)被髂筋膜所阻擋，局麻藥物則難以到達(dá)目標(biāo)區(qū)域。觀察組術(shù)后出現(xiàn)頭暈、惡心、嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢并發(fā)癥的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，提示完善的超聲引導(dǎo)下的神經(jīng)阻滯能夠明顯緩解TKA術(shù)后患肢靜息痛，同時(shí)還可以減輕使用麻醉藥物引發(fā)的不良反應(yīng)，提高止痛效果，安全性高。

綜上所述，在TKA術(shù)后采用超聲引導(dǎo)下CFNB鎮(zhèn)痛處理方式止痛效果良好，安全性高，能夠顯著改善患者的膝關(guān)節(jié)功能，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(收稿2015-08-11)

【中圖分類號(hào)】R687.4

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0062-02