韓麗麗　陳　玲

1)河北滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科　滄州　061000　　2)滄州市高等專(zhuān)科學(xué)?！嬷荨?61000

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經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的有效性和安全性評(píng)價(jià)

韓麗麗1)陳玲2)

1)河北滄州市中心醫(yī)院腦科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科滄州0610002)滄州市高等專(zhuān)科學(xué)校滄州061000

【摘要】目的探討經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的有效性和安全性。方法選取2011—2014年我院收治的老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者74例，隨機(jī)平均分為2組，分別行經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈血管內(nèi)支架成形術(shù)。結(jié)果2組1次手術(shù)穿刺成功率及臨床預(yù)后無(wú)顯著差異，觀察組鞘管置入時(shí)間明顯延長(zhǎng)，置入鞘管至球囊擴(kuò)張時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率明顯減低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05))。結(jié)論經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄能夠縮短患者恢復(fù)時(shí)間，減少相關(guān)并發(fā)癥，還能保證臨床預(yù)后效果，適合臨床推廣應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)；老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄；有效性；安全性

癥狀性椎動(dòng)脈狹窄是較為常見(jiàn)的心腦血管疾病，發(fā)病位置可能在顱腦任何位置，在后循環(huán)缺血性腦卒中約占20%，老年患者發(fā)病率更高[1]。癥狀性椎動(dòng)脈狹窄發(fā)病后可能導(dǎo)致患者腦組織供血不足，導(dǎo)致頭痛、頭暈等臨床癥狀的發(fā)生，甚至危害患者生命。目前癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的治療方案較多，而在最常見(jiàn)的后循環(huán)動(dòng)脈狹窄治療中，血管腔內(nèi)治療的方式相比手術(shù)治療更加安全，療效也可以肯定[2]。本文通過(guò)經(jīng)橈動(dòng)脈與股動(dòng)脈不同入路的血管內(nèi)支架成形術(shù)，探討老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的有效治療方案。

1資料與方法

1.1一般資料選取2011-12—2014-12在我院神經(jīng)內(nèi)科接受治療的老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者共74例，男38例，女36例；年齡61～78歲，平均(65.7±18.6)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)表現(xiàn)有后循環(huán)缺血征象，經(jīng)內(nèi)科治療后仍未能有效改善；(2)全腦血管造影(DSA)發(fā)現(xiàn)椎動(dòng)脈直徑狹窄率超過(guò)70%，且伴隨有不同程度的眩暈、黑曚、共濟(jì)失調(diào)或暫時(shí)性腦缺血發(fā)作后的循環(huán)缺血癥狀，符合介入治療標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)非動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄；(2)合并顱內(nèi)腫瘤、動(dòng)靜脈畸形或顱內(nèi)動(dòng)脈瘤；(3)患有血液病或免疫性疾病；(4)近3個(gè)月內(nèi)有內(nèi)臟、顱內(nèi)出血或目前有出血傾向；(5)心、肝、腎功能損害嚴(yán)重；(6)有手術(shù)禁忌證患者。由于選擇不同的手術(shù)入路途徑，隨機(jī)將入選患者分為觀察組和對(duì)照組，每組各37例。2組性別、年齡、病情等基本資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法患者在術(shù)前服用藥物，包括氯吡格雷75 mg/d，阿司匹林100 mg/d，阿托伐他汀20 mg/d，連續(xù)用藥3 d后實(shí)施手術(shù)。觀察組患者先行磁共振成像(MRI)和全腦血管造影(DSA)檢查以確定尺動(dòng)脈代償功能是否正常及橈動(dòng)脈的搏動(dòng)性能是否良好。之后采用Seldinger技術(shù)行同側(cè)橈動(dòng)脈穿刺，穿刺點(diǎn)選取前臂腕關(guān)節(jié)搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)，同時(shí)給予1%的利多卡因局部麻醉后置入6F橈動(dòng)脈鞘管。成功穿刺后常規(guī)經(jīng)鞘管注入普通肝素，劑量依據(jù)患者體重而定，標(biāo)準(zhǔn)為700 U/kg。遇到狹窄超過(guò)90%的重度狹窄時(shí)依常規(guī)行小球囊擴(kuò)張及椎動(dòng)脈開(kāi)口狹窄支架植入術(shù)，支架植入時(shí)要反復(fù)確認(rèn)位置以確保支架的近端足夠顯露鎖骨下動(dòng)脈1～2 mm。術(shù)后即刻行椎動(dòng)脈造影和顱內(nèi)血管造影。術(shù)中記錄橈動(dòng)脈穿刺成功率、鞘管置入時(shí)間、鞘管置入至球囊擴(kuò)張時(shí)間。

1.3觀察指標(biāo)[3](1)穿刺情況；(2)治療情況；(3)并發(fā)癥的發(fā)生情況(動(dòng)脈夾層、迷走反射、假性動(dòng)脈瘤、橈動(dòng)脈閉塞、出血、血腫、局部皮膚破潰感染等)；(4)預(yù)后情況(癥狀消失、癥狀改善、癥狀無(wú)改善，總有效率為癥狀消失與改善之和)。

2結(jié)果

2.12組手術(shù)指標(biāo)比較觀察組1次手術(shù)穿刺成功37例，對(duì)照組為36例，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組鞘管置入時(shí)間相比對(duì)照組明顯延長(zhǎng)(P<0.05)，置入鞘管至球囊擴(kuò)張時(shí)間及術(shù)后臥床時(shí)間相比對(duì)照組明顯縮短(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1　2組手術(shù)指標(biāo)的比較±s)

2.22組并發(fā)癥比較觀察組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2　2組并發(fā)癥情況比較　(n)

2.32組患者的預(yù)后情況比較術(shù)后1個(gè)月，2組總有效率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3　2組預(yù)后比較　[n(%)]

3討論

椎動(dòng)脈狹窄屬于心腦血管病癥之一，發(fā)病機(jī)制主要是由于灌注不足和狹窄處形成血栓導(dǎo)致動(dòng)脈栓塞[4]。椎動(dòng)脈狹窄引起供血不足，常表現(xiàn)出不同程度的眩暈、暫時(shí)性腦缺血、后循環(huán)缺血或慢性后循環(huán)供血不足等癥狀，而血栓或斑塊的脫落則可導(dǎo)致偏癱、昏迷，甚至死亡，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和生命安全[5]。

血管內(nèi)支架成形術(shù)由于具有微創(chuàng)、有效、安全等特點(diǎn)正逐步取代外科手術(shù)療法[6]。其中，經(jīng)股動(dòng)脈行血管內(nèi)支架成形術(shù)已被醫(yī)學(xué)界廣泛接受，但經(jīng)股動(dòng)脈途徑的穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、周?chē)芗膊』蛑鲃?dòng)脈弓的解剖變異等原因造成的技術(shù)性困難目前仍無(wú)法解決[7]。其中主動(dòng)脈弓的解剖變異在很大程度上會(huì)導(dǎo)致患者手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高。臨床試驗(yàn)[8]證明，從穿刺部位至整個(gè)腦組織在內(nèi)的所有解剖通路的血管解剖因素(包括先天或后天獲得性病理因素)均會(huì)影響血管內(nèi)支架成形術(shù)的操作成功率和術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。因此，無(wú)論哪種原因造成的經(jīng)股動(dòng)脈路徑受限制，或經(jīng)股動(dòng)脈路徑成為相對(duì)禁忌時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑均可作為頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)值得選擇的一種入路方式。

本研究結(jié)果顯示，觀察組37例患者行經(jīng)橈骨動(dòng)脈途徑均一次穿刺成功，且每例患者植入的支架個(gè)數(shù)均為1枚，手術(shù)操作成功率高達(dá)100%。但觀察組的平均鞘管置入時(shí)間與對(duì)照組相比略顯較長(zhǎng)，這主要是由橈動(dòng)脈比股動(dòng)脈更細(xì)的自身特點(diǎn)造成的。一方面，搏動(dòng)幅度不如股動(dòng)脈明顯，穿刺時(shí)容易引起血管痙攣；另一方面，橈動(dòng)脈的解剖位置不易固定。但更加值得注意的是，橈動(dòng)脈位置淺表，在橈動(dòng)脈穿刺部位沒(méi)有重要神經(jīng)和靜脈存在，因此手術(shù)過(guò)程中不易造成神經(jīng)損傷，也不易引發(fā)穿刺部位動(dòng)-靜脈瘺。同時(shí)，有尺橈動(dòng)脈對(duì)腕關(guān)節(jié)雙重供血，一般不會(huì)發(fā)生迷走反射，且便于止血。而經(jīng)股動(dòng)脈途徑在術(shù)后壓迫止血較難，也容易發(fā)生迷走反射。據(jù)臨床研究統(tǒng)計(jì)，椎動(dòng)脈支架成形術(shù)主要的并發(fā)癥是由術(shù)中斑塊脫落引起腦栓塞和術(shù)后再狹窄等[9]。術(shù)中發(fā)生腦栓塞主要來(lái)自粥樣硬化斑塊碎片或血栓的脫落，且發(fā)生在支架放置及球囊擴(kuò)張的過(guò)程中[10]。而本次研究結(jié)果顯示，對(duì)照組出現(xiàn)腦血栓2例，迷走反射、動(dòng)脈夾層、顱內(nèi)出血及假性動(dòng)脈瘤各1例，并發(fā)癥發(fā)生率高達(dá)16.2%。觀察組僅1例出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤，未發(fā)生腦血栓，由此可見(jiàn)，只要規(guī)范手術(shù)操作，就可以最大程度地避免栓塞的發(fā)生。觀察組鞘管置入至球囊擴(kuò)張時(shí)間明顯短于對(duì)照組，這主要是因?yàn)闃飫?dòng)脈-椎動(dòng)脈和股動(dòng)脈-椎動(dòng)脈的解剖部位決定了觀察組更容易到達(dá)靶椎動(dòng)脈，且觀察組的導(dǎo)絲技術(shù)難度較對(duì)照組簡(jiǎn)單，因此手術(shù)成功率更高。經(jīng)股動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)一般需要相對(duì)較長(zhǎng)時(shí)間的住院休養(yǎng)，患者難以耐受，即使在術(shù)中選擇使用血管閉合裝置也無(wú)法明顯縮短臥床時(shí)間，仍比經(jīng)橈骨動(dòng)脈途徑多6～8 h，當(dāng)然也會(huì)增加與之相應(yīng)的住院費(fèi)用。

綜上所述，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄，可以有效改善患者的臨床病癥，減少并發(fā)癥的發(fā)生，耐受性較好，安全可靠，具有臨床推廣價(jià)值。

4參考文獻(xiàn)

[1]袁艷蓉，嚴(yán)永興，梁麗貞，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)對(duì)老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能及情感障礙的影響[J].中國(guó)慢性病預(yù)防與控制，2014，22(5)：593-595.

[2]李美英，夏峰，鳳兆海，等.支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈起始處或鎖骨下動(dòng)脈狹窄臨床觀察[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2014，17(6)：88-89.

[3]張淼，喬清，趙為遜，等.老年人癥狀性頸動(dòng)脈和椎動(dòng)脈狹窄的血管內(nèi)介入治療[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29(1)：52-54.

[4]袁艷蓉，梁麗貞，嚴(yán)永興，等.老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄患者認(rèn)知功能研究[J].中華全科醫(yī)學(xué)，2014，12(3)：359-361.

[5]郭曦，李彭，劉光銳，等.比較經(jīng)橈動(dòng)脈或經(jīng)股動(dòng)脈途徑行支架成形術(shù)治療癥狀性椎動(dòng)脈起始部狹窄的初步研究[J].中國(guó)臨床神經(jīng)科學(xué)，2013，21(5)：557-561.

[6]劉加春，王大明，劉芳，等.75歲及以上頸部動(dòng)脈狹窄患者介入治療的臨床觀察[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2010，29(10)：814-817.

[7]段金海，徐書(shū)雯，莫建偉，等.支架成形術(shù)治療高齡癥狀性椎動(dòng)脈狹窄[J].廣東醫(yī)學(xué)，2014，35(21)：3 353-3 354.

[8]蔡學(xué)禮，邱偉文，程偉進(jìn)，等.癥狀性椎動(dòng)脈起始段狹窄的血管內(nèi)治療[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2010，17(7)：981-982.

[9]嚴(yán)永興，梁麗貞，陳濤，等.血管內(nèi)支架成形術(shù)治療椎動(dòng)脈起始段狹窄的療效探討[J].心腦血管病防治，2011，11(5)：341-343.

[10]褚紀(jì)發(fā)，詹仁雅.經(jīng)橈動(dòng)脈途徑血管內(nèi)支架成形術(shù)治療老年癥狀性椎動(dòng)脈狹窄的臨床效果[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2015，15(6)：1 459-1 461.

(收稿2015-05-13)

基金項(xiàng)目：河北省滄州市科學(xué)技術(shù)局基金資助(編號(hào)：131302028)

【中圖分類(lèi)號(hào)】R743

【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A

【文章編號(hào)】1673-5110(2016)13-0032-02