譚華偉，顏維華，劉憲，朱小玲，鄭萬會，張云，張培林

重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟學會秘書處，重慶市第九人民醫(yī)院成本控制研究室，重慶 400700

2012-2014年重慶市縣級公立中醫(yī)院經(jīng)濟運行與發(fā)展狀況分析

譚華偉，顏維華，劉憲，朱小玲，鄭萬會，張云，張培林

重慶市醫(yī)院成本管理研究中心，重慶市衛(wèi)生經(jīng)濟學會秘書處，重慶市第九人民醫(yī)院成本控制研究室，重慶 400700

目的了解重慶市縣級公立中醫(yī)院2012-2014年經(jīng)濟運行現(xiàn)狀及其存在的問題。方法利用2012-2014年重慶市醫(yī)療機構(gòu)主要指標匯編數(shù)據(jù)，對重慶市38家縣級公立中醫(yī)院的運營效益、運營效率、償債能力、發(fā)展能力、成本管理能力等維度進行描述性統(tǒng)計分析。結(jié)果2012-2014年重慶市縣級公立醫(yī)院收入總額分別為28.02億元、34.12億元和43.85億元，支出總額分別為28.13億元、33.43億元和43.47億元；醫(yī)療收支比分別為0.86、0.90、0.92，藥品收支比分別為1.16、1.15、1.11；門急診人次數(shù)分別為545.40、587.80和699.29萬人次，出院人次數(shù)分別為33.04萬人次、40.52萬人次和46.93萬人次；每門診人次收費分別為153.40、177.12、188.71元，每床日收費分別為465.83、533.14、571.02元，每出院者醫(yī)藥費用分別為4923.26、5416.77、5576.01元；流動比率分別為1.00、1.06、1.09；資產(chǎn)負債率分別為62.25%、63.79%和61.37%；2013-2014年總資產(chǎn)年增長率分別為14.06%、24.54%，凈資產(chǎn)年增長率分別為19.44%、21.70%；2012-2014年百元衛(wèi)生材料、藥品消耗分別為51.23、51.10、50.07元；管理費率分別為18.55%、15.44%和14.82%。結(jié)論重慶市縣級公立中醫(yī)院經(jīng)濟運行基本平穩(wěn)，經(jīng)濟效益由虧損轉(zhuǎn)為盈余；社會效益逐步增強，成本管理能力提升；但仍存在政府財政投入不足、醫(yī)藥收支彈性小、償債能力嚴重不足和規(guī)模不經(jīng)濟并存等問題。

縣級公立中醫(yī)院；經(jīng)濟運行；重慶

扶持和促進中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展、完善中醫(yī)藥事業(yè)政策和機制是新醫(yī)療改革的重要舉措。公立中醫(yī)院作為縣、鄉(xiāng)、村三級中醫(yī)醫(yī)療服務網(wǎng)絡的龍頭，是我國中醫(yī)藥事業(yè)的重要組成部分。本研究通過分析重慶市38家縣級公立中醫(yī)院2012-2014年經(jīng)濟運行及發(fā)展狀況，探討其發(fā)展中存在的問題并提出合理化建議，為持續(xù)深化重慶市公立醫(yī)院投入補償綜合改革提供參考意見和決策依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

調(diào)查數(shù)據(jù)主要由重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會體制改革處提供，部分數(shù)據(jù)摘自重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會財務處出版的《重慶市部分醫(yī)療機構(gòu)主要指標匯編（2012-2014）》。采用整群抽樣方法，抽取 38個區(qū)縣的 38家公立中醫(yī)院作為樣本醫(yī)院，收集整理2012-2014年樣本醫(yī)院經(jīng)濟運行相關財務數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

采用Excel 2007軟件進行數(shù)據(jù)整理與統(tǒng)計分析，從樣本醫(yī)院的運營效益、運營效率、償債能力、發(fā)展能力、成本管理能力5個維度進行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 運營效益

2.1.1 經(jīng)濟效益 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院收入和支出總額逐年上升，2012年收入總額為28.02億元，2014年為43.85億元，年均增長率為25.10%；2012年支出總額為28.14億元，2014年支出總額為43.47億元，年均增長率為24.31%?？傮w來講，重慶市縣級中醫(yī)院經(jīng)濟運行基本平穩(wěn)，經(jīng)濟效益由虧損轉(zhuǎn)為盈余，盈余率逐年增加（見表1）。

表1 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院收支總體情況

從收入內(nèi)部結(jié)構(gòu)看，醫(yī)療收入占總收入比例逐年上升，財政補助收入、藥品收入占總收入比例逐年下降。2014年縣級中醫(yī)院醫(yī)療服務收入占總收入比例為50.70%，與2012年相比增加了3.48個百分點；2014年縣級中醫(yī)院財政補助收入占總收入比例為8.37%，與2012年相比減少了0.70個百分點；2014年縣級中醫(yī)院藥品收入占總收入比例為39.63%，與2012年相比減少了2.27個百分點。從醫(yī)藥收支比來看，2012-2014年縣級中醫(yī)院醫(yī)療服務收支比分別為0.86、0.90、0.92，雖然醫(yī)療服務收支比逐年上升，但醫(yī)療服務總體處于虧損狀態(tài)，醫(yī)療服務“收不抵支”仍存在；2012-2014年藥品收支比分別為1.16、1.15、1.11，藥品收支比逐年下降，表明縣級中醫(yī)院對藥品加成收入的依賴程度逐年降低；2012-2014年縣級中醫(yī)院醫(yī)藥收支彈性系數(shù)（醫(yī)療收支比/藥品收支比）分別為0.74、0.78、0.83，醫(yī)藥收支彈性呈現(xiàn)逐年上升趨勢，表明醫(yī)療收支對縣級中醫(yī)院總收支的影響將會越來越大（見表2）。

表2 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院收入內(nèi)部構(gòu)成情況（%）

2.1.2 社會效益 重慶市縣級中院醫(yī)療服務數(shù)量逐年增加，2014年門急診人次數(shù)和出院人次數(shù)為699.29萬人次和46.93萬人次，與2012年相比分別增長了28.22%和 42.04%，出院人次增長速度明顯高于門急診人次增長速度，表明區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃作用開始顯現(xiàn)，合理就醫(yī)秩序逐步形成?；颊哚t(yī)療費用控制能力是公立醫(yī)院體現(xiàn)公益性重要內(nèi)容，縣級中醫(yī)院每門診人次平均收費、每床日平均收費和每出院者平均醫(yī)藥費用逐年增加，2014年每門診人次平均收費、每床日平均收費和每出院者平均醫(yī)藥費用為 188.71元、571.02元和5576.01元，與2012年相比分別增長了10.91%、10.72%和6.42%。總體來講，患者醫(yī)療費用負擔增長速度明顯低于醫(yī)療服務數(shù)量增長速度，并且患者醫(yī)療費用負擔增長速度逐年放緩，某種程度上表明重慶市縣級中醫(yī)院社會效益增加，公益性增強（見表3）。

2.2 運營效率

百元固定資產(chǎn)業(yè)務收入反映了固定資產(chǎn)的利用效率，重慶市縣級中醫(yī)院的百元固定資產(chǎn)業(yè)務收入呈現(xiàn)逐年增長趨勢，2014年為271.38元，與2012年相比增長了 22.04%；說明縣級中醫(yī)院在不斷提高固定資產(chǎn)的利用率。病床使用率下降了5.04%，每職工平均門急診人次和住院天數(shù)分別下降了11.11%、4.28%，每職工平均業(yè)務收入和平均出院人次分別增長了20.67%和8.17%（見表4）。

表3 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院社會效益情況

表4 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院運營效率

2.3 資產(chǎn)與負債構(gòu)成情況

2.3.1 資產(chǎn)與負債構(gòu)成 重慶市縣級中醫(yī)院資產(chǎn)和負債規(guī)模都有所擴大，2014年縣級中醫(yī)院資產(chǎn)總額50.62億元，與2012年相比增長42.03個百分點；負債總額31.07億元，與2012年相比增長40.08個百分點；負債年均增長速度18.36%略低于資產(chǎn)19.18%年均增長速度。從資產(chǎn)內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，2012-2014年縣級中醫(yī)院流動資產(chǎn)總額為47.12億元，占資產(chǎn)總額的36.07%；非流動資產(chǎn)為 83.51億元，占資產(chǎn)總額的63.92%；表明城市公立醫(yī)院資產(chǎn)以非流動資產(chǎn)為主。從負債的內(nèi)部結(jié)構(gòu)來看，2012-2014年縣級中醫(yī)院流動負債總額為44.62億元，占負債總額的54.71%；非流動負債為36.95億元，占負債總額的45.30%；縣級中醫(yī)院負債以流動負債為主，表明舉債是重慶市縣級中醫(yī)院維持日常運營的重要手段（見表5）。

2.3.2 償債能力 在短期償債能力方面，重慶市縣級中醫(yī)院短期償債能力不足，雖然流動比率呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但最高值僅為1.09，與最優(yōu)值2.00相差甚遠［1］。長期償債能力方面，縣級中醫(yī)院資產(chǎn)負債率呈現(xiàn)波動下降趨勢，長期負債率呈現(xiàn)逐年波動上升趨勢。與2012年相比，資產(chǎn)負債率下降0.88個百分點；長期負債率上升0.46個百分點。由衛(wèi)生行業(yè)以其外部效應和公益性質(zhì)等特征，負債率不能簡單地以第三產(chǎn)業(yè)的標準來衡量，其財會制度要更為嚴格，在運營過程中該指標不宜過高，相對合理的標準應該控制在30%～35%之間，超過40%醫(yī)院會面臨嚴重的負債壓力［2-3］。重慶市縣級中醫(yī)院資產(chǎn)負債率一直在 62%左右，2013年最高為63.79%，大大高于40%，表明重慶市縣級中醫(yī)院債務負擔較重，資產(chǎn)結(jié)構(gòu)嚴重不合理，財務經(jīng)營風險較大（見表6）。

表5 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院資產(chǎn)負債情況

表6 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院償債能力

2.4 發(fā)展能力

總資產(chǎn)增長率從資產(chǎn)總量方面反映醫(yī)院的發(fā)展能力，2014年縣級中醫(yī)院總資產(chǎn)增長率為24.54%，與2013年相比增長了10.48個百分點。凈資產(chǎn)增長率反映醫(yī)院凈資產(chǎn)的增值情況和發(fā)展?jié)摿?，是公立醫(yī)院保值增值能力的重要體現(xiàn)。2014年縣級中醫(yī)院凈資產(chǎn)增長率為21.70%，與2013年相比增加了2.26個百分點。固定資產(chǎn)凈值率反映醫(yī)院固定資產(chǎn)的新舊程度，重慶市縣級中醫(yī)院固定資產(chǎn)凈值率呈現(xiàn)逐年下降趨勢，2014年固定資產(chǎn)凈值率為57.17%，與2012年相比下降了6.85個百分點。雖然固定資產(chǎn)凈值率下降，但總資產(chǎn)增長率和凈資產(chǎn)增長率以較大幅度上升，表明重慶市縣級中醫(yī)院發(fā)展能力得到增強（見表7）。

表7 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院發(fā)展情況（%）

2.5 成本管理能力

成本管理能力是公立醫(yī)院實行內(nèi)部精細化管理的必要條件。縣級中醫(yī)院百元衛(wèi)生材料、藥品消耗和管理費率均呈現(xiàn)下降趨勢，與 2012年相比，兩者分別下降1.16和3.73個百分點，表明重慶市縣級中醫(yī)院成本管理能力逐年增強，逐步實現(xiàn)內(nèi)涵式發(fā)展（見表8）。

表8 2012-2014年重慶市縣級中醫(yī)院成本管理情況

3 問題與建議

在市場經(jīng)濟條件下，縣級中醫(yī)院作為一個相對獨立的生產(chǎn)經(jīng)營實體，經(jīng)濟效益對其發(fā)展至關重要［4］。本次調(diào)研結(jié)果實現(xiàn)，重慶市縣級公立中醫(yī)院經(jīng)濟運行基本平穩(wěn)，經(jīng)濟效益由虧損轉(zhuǎn)為盈余，盈余率逐年增加；社會效益逐步增強，公益性淡化問題得到初步遏制；發(fā)展能力增強，成本管理能力提升，逐步實現(xiàn)內(nèi)涵式和精細化發(fā)展。但也存在一些問題亟需解決。

3.1 問題

3.1.1 政府財政投入不足，無量化統(tǒng)一標準與制度約束 重慶市 2012年開始進行縣級中醫(yī)院投入補償綜合改革，其政策核心是“取消藥品加成，實施藥事服務費制度；政府財政補償取消藥品加成政策性虧損的 50%”。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，政府財政補助收入占總收入的比例在投入補償改革后不升反降，2014年政府財政補助收入占總收入比例僅為 8.37%，與 2012年相比下降0.70%。政府財政補償缺位催生出縣級中醫(yī)院為維持自身發(fā)展追求經(jīng)濟效益最大化，導致其公益性淡化以及迫使中醫(yī)院西化。政府財政投入無量化統(tǒng)一標準與制度約束，以及縣域經(jīng)濟下縣級財政實力薄弱、縣級財政對中醫(yī)院的投入力不從心是政府財政投入不足的主要原因。

3.1.2 醫(yī)藥收支彈性小，收入結(jié)構(gòu)仍需優(yōu)化 調(diào)研發(fā)現(xiàn)雖然重慶市縣級中醫(yī)院醫(yī)藥收支彈性系數(shù)呈現(xiàn)逐年上升趨勢，但醫(yī)藥收支彈性系數(shù)仍較小，2014年最高僅為0.83。醫(yī)療收支比過低與藥品收支比過高的乘數(shù)效應促使縣級中醫(yī)院醫(yī)藥收支彈性較小，提示目前重慶市縣級中醫(yī)院醫(yī)療虧損嚴重，過度依賴藥品加成收入。中醫(yī)藥服務具有診療耗時長、勞動強度大、知識密度高、服務總費用較低等特點，但多年來，我國中醫(yī)診療收費水平總體偏低，中醫(yī)師的技術(shù)勞務價值體現(xiàn)嚴重不足［5］。加之重慶市公立醫(yī)院投入補償綜合改革尚未涉及醫(yī)療服務價格改革，在一定程度上會加劇縣級中醫(yī)院醫(yī)療虧損。

3.1.3 規(guī)模不斷擴張，償債能力嚴重不足和規(guī)模不經(jīng)濟并存 調(diào)研發(fā)現(xiàn)，重慶市縣級中醫(yī)院資產(chǎn)和負債規(guī)模不斷擴張，資產(chǎn)總額和負債總額年均增長19.18%和 18.36%。但償債能力嚴重不足，短期償債能力整體偏低，長期償債能力嚴重不足，資產(chǎn)負債率一直維持在較高水平；過高的資產(chǎn)負債率不僅給醫(yī)院發(fā)展背上了沉重的經(jīng)濟負擔，而且在一定程度上助長了醫(yī)院的逐利傾向［6］。調(diào)研還發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療服務數(shù)量逐年增加，比如門急診人次和住院人次年均增長率為 13.23%和19.18%；但人均工作量卻逐年下降，比如每職工平均門急診人次和住院天數(shù)年均下降率為 5.72%和2.17%。表明隨著縣級中醫(yī)院規(guī)模的不斷擴張，出現(xiàn)了規(guī)模不經(jīng)濟現(xiàn)象，其原因可能是縣級中醫(yī)院非中醫(yī)藥特色設備配置過高導致醫(yī)療資源的閑置［7］。

3.2 對策

3.2.1 明確政府辦醫(yī)責任，量化政府財政投入標準 扶持中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展是新醫(yī)改政策的重要組成內(nèi)容，明確政府辦醫(yī)責任是推進我國中醫(yī)院事業(yè)發(fā)展的根本前提。因此，頂層設計、量化政府財政投入標準，建立常態(tài)化的財政補償機制，對于維持縣級中醫(yī)院經(jīng)濟穩(wěn)定運行、保證公益性、破除逐利行為至關重要。第一，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎上，根據(jù)縣域經(jīng)濟水平，量化各級政府財政投入責任，實現(xiàn)對縣級公立中醫(yī)院投入的制度化；第二，在量化財政投入標準同時，要做好“兩個傾斜”，一是縣域范圍內(nèi)各級財政向公立中醫(yī)院傾斜，二是縣級中醫(yī)院內(nèi)部向中醫(yī)藥特色?？坪椭攸c專科傾斜；第三，建立縣級中醫(yī)院財政補助收入使用的考核與評價機制，提高財政投入的利用效率。

3.2.2 進一步推進醫(yī)藥價格綜合改革 醫(yī)療服務價格的定價低于實際價值是我國公立醫(yī)院中的普遍狀況，中醫(yī)藥服務項目定價比較困難，低于價值的情形更加嚴重［8］。相關研究表明，在現(xiàn)行的中醫(yī)醫(yī)療服務項目中將近2/3的項目處于虧損狀態(tài)［9］。重慶市應進一步推進縣級中醫(yī)院醫(yī)藥價格綜合改革，完善醫(yī)療服務價格形成機制。第一，建立分步分類的醫(yī)療服務價格調(diào)整機制。隨著成本核算系統(tǒng)完善程度，充分驗證醫(yī)療服務價格剛性，綜合醫(yī)療服務價技術(shù)難度、風險程度等因素，分步分類調(diào)整醫(yī)療服務項目價格。第二，在《全國醫(yī)療服務價格項目規(guī)范（2012版）》已有中醫(yī)醫(yī)療服務項目基礎上，增設中醫(yī)收費項目，按照醫(yī)務人員職稱合理確定辨證論治費，并納入醫(yī)保報銷范圍，免除縣域內(nèi)居民接受中醫(yī)藥服務的后顧之憂。

3.2.3 實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，管控醫(yī)院規(guī)模和強化功能定位 第一，以重慶市衛(wèi)生區(qū)域化宏觀布局和醫(yī)療機構(gòu)設置規(guī)劃為戰(zhàn)略導向，立足縣域人口規(guī)模、人口結(jié)構(gòu)、人口布局和疾病模式與需求特點，通過行政管理手段和經(jīng)濟杠桿制衡，適當控制縣級中醫(yī)院資產(chǎn)與負債規(guī)模，防止縣級醫(yī)院不計成本效率的盲目擴張和無序發(fā)展。第二，在區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃的基礎上，合理確定各級各類公立醫(yī)院功能定位，建立縣域內(nèi)部綜合醫(yī)院和中醫(yī)院的分工協(xié)作機制，管控縣級中醫(yī)院非中醫(yī)特設醫(yī)療設備配置，避免區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院重復建設和惡性競爭，優(yōu)化區(qū)域衛(wèi)生資源配置效率。同時，積極經(jīng)營縣域醫(yī)療市場，發(fā)揮中醫(yī)藥“簡、便、驗、廉”的特色和優(yōu)勢，完善中醫(yī)藥服務模式，與縣級綜合醫(yī)院形成差異化的戰(zhàn)略格局。

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Analysis on the Econom ic Operation and Development Status of County Traditional Chinese Medicine Hospitals in Chongqing from 2012 to 2014

TAN Hua-wei， YAN Wei-hua，LIU Xian， ZHU Xiao-ling， ZHENG Wan-hui， ZHANG Yun， ZHANG Pei-lin
（Hospital Cost Management Research Center of Chongqing， Health Economics Association Secretariat of Chongqing， Department of Hospital Cost Control Research of Chongqing Ninth People's Hospital， Chongqing 400700， China）

ObjectiveTo learn the economic operation and the existing problems of county TCM hospitals in Chongqing from 2012 to 2014.Methods2012-2014 data of annual health financial report were used to conduct descriptive statistics and analysis of the current operation benefit， operating efficiency， debt paying ability，development ability， and cost management ability.ResultsFrom 2012 to 2014， the annual incomes of TCM county hospitals in Chongqing were 2.802， 3.412， and 4.385 billion RMB； the annual expenses were 2.813， 3.343， and 4.347 billion RMB； the ratios of income and expense about medical treatment were 0.86， 0.90， and 0.92； the ratios of income and expense of medicine were 1.16， 1.15， and 1.11； the outpatient amounts were 5.45， 5.87， and 6.99 million；the hospital discharge amounts were 330.4， 405.2， and 469.3 thousand； the charges per patient were 153.40， 177.12，and 188.71 RMB； the charges pre bed were 465.83， 533.14， and 571.02 RMB； medical expenses per patient were 4923.26， 5416.77， and 5576.01 RMB； the current ratios were 1.00， 1.06， and 1.09； the asset-liability ratios were 62.25%， 63.79%， and 61.37%； the annual grow th rates of total assets were 14.06 % and 24.54%， and the annual grow th rates of net assets were 19.44% and 21.70% during 2013 to 2014； 100-yuan hygienic materials and medicine consumption were 51.23， 51.10， and 50.07 RMB during 2012 to 2014； the management fee rates were 18.55%，15.44%， and 14.82%.ConclusionThe general econom ic running of county TCM hospitals in Chongqing is stable and financial balance moves towards rationality； social benefit， expand capacity and cost management ability are enhanced gradually. However， the problems about insufficient government finance input， small medical income elasticity， poor debt paying ability， and diseconom ies of scale still exist.

county TCM hospitals； economic operation； Chongqing

10.3969/j.issn.1005-5304.2016.06.003

R2-05

A

1005-5304（2016）06-0009-05

2015-11-20）

（

2015-11-30；編輯：向宇雁）

國家社會科學基金（14BGL112）；重慶市衛(wèi)生和計劃生育委員會醫(yī)學科研計劃項目（20143044）

張培林，E-mai l：2405818486@qq.com