余小燕　廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生　530001　南寧市明秀東路179號(hào)張　靜廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院　530001

淺析張仲景與陳士鐸治療癥瘕之不同

余小燕廣西中醫(yī)藥大學(xué)2013級(jí)碩士研究生530001南寧市明秀東路179號(hào)張靜*廣西中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院530001

關(guān)鍵詞癥瘕；張仲景；陳士鐸

癥瘕是腹內(nèi)有積聚痞塊的統(tǒng)稱，癥指腹中有塊堅(jiān)硬不移，瘕指腹中痞塊，時(shí)聚時(shí)散。癥瘕病名首見于張仲景的《金匱要略》，如“婦人素有癥病……為痼害”；“此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母”等?！督饏T要略》對(duì)癥瘕的成因、脈證、治療有著精辟的論述，其中一些經(jīng)典方劑，在現(xiàn)今臨床上仍常被使用。陳士鐸為清代名醫(yī)，其在辨證論治方面上取古人意而不泥古人法，在辨證求因、審因論治上多有卓見。陳士鐸在《辨證錄》中對(duì)癥瘕重點(diǎn)探討病因病機(jī)，共總結(jié)了八種基本病因病機(jī)，筆者通過(guò)對(duì)兩者治療癥瘕不同思路的比較研究，拓寬了治療癓瘕的思路，為臨床更好地辨證提供方法。

1　辨證方面異同

張仲景在《傷寒雜病論》中提到與癥瘕相關(guān)的病證如：“痞”“藏結(jié)”“積”“聚”“癥瘕”“癥”“干血”等。如痞、藏結(jié)可見：“病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹入陰筋者，此名藏結(jié)，死?！保ā秱摗?67條）又云：“何謂藏結(jié)？答曰：如結(jié)胸狀，飲食如故，時(shí)時(shí)下利，寸脈浮，關(guān)脈小細(xì)沉緊，名曰藏結(jié)。舌上白苔滑者，難治?！保ā秱摗?29條）“藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上胎滑者，不可攻也?！保ā秱摗?30條）由此可知，臟結(jié)屬正虛邪實(shí)之證，以脅下或腹部出現(xiàn)腫塊、疼痛為主癥，可伴有惡寒、神萎、下利、脈細(xì)沉緊等癥［1］。積聚可見《金匱要略·五臟風(fēng)寒積聚病脈證并治》：“積者，臟病也，終不移；聚者，腑病也，發(fā)作有時(shí)，展轉(zhuǎn)痛移，為可治?！庇秩绨Y瘕見于“病瘧以月一日發(fā)，當(dāng)以十五日愈。設(shè)不差，當(dāng)月盡解。如其不差，當(dāng)云何？師曰：此結(jié)為癥瘕，名曰瘧母，急治之，宜鱉甲煎丸”（《金匱要略·瘧病脈證并治），此處癥瘕指肝脾腫大。癥病見于“婦人宿有癥病，經(jīng)斷末及三月，而得漏下不止，胎動(dòng)在臍上者，為癥痼害。妊娠六月動(dòng)者，前三月經(jīng)水利時(shí)，胎也。下血者，后斷三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，當(dāng)下其癥，桂枝茯苓丸主之”（《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》），此處癥瘕指婦科腫瘤，基本特征為腹部可摸到腫塊。干血?jiǎng)诳梢娪凇督饏T要略·血痹虛勞病脈證并治》：“五勞虛極贏瘦，腹?jié)M不能飲食，食傷、憂傷、房室傷、饑傷、勞傷、經(jīng)絡(luò)營(yíng)衛(wèi)氣傷，內(nèi)有干血，肌膚甲錯(cuò)，兩目黯黑。緩中補(bǔ)虛，大黃蟲丸主之?！贝颂幇Y瘕指由干血形成的腹內(nèi)腫塊。

陳士鐸［2］《辨證錄》中歸于癥瘕門的疾病有八種，但還有散落于脅痛門及《石室秘錄》中軟治法中的痞塊。陳氏對(duì)癥瘕重點(diǎn)探討病因病機(jī)及病位，如肝氣郁結(jié)成氣塊，在左脅下左腹上；脾氣虛寒又食寒物，結(jié)于小腹之間，久不能消而成硬塊；胃氣虛弱，食不能消，偶有堅(jiān)硬之物存于胃中，久變有形之物在胃，后漸大；氣虛下陷，飲食停于脾胃之間成塊；飲食時(shí)受驚嚇，食停滯不化；飽食睡于風(fēng)露間，使風(fēng)露之邪裹痰于胃中成痞；食菜蔬之物，心疑有蟲，遂成痞；右脅大痛，腫起如覆杯，痛不可按，是脾火內(nèi)伏，瘀血存注而不散。在《石室秘錄》陳氏沒有對(duì)其進(jìn)行病因病機(jī)探討，只對(duì)病位及治法予以說(shuō)明：痞塊堅(jiān)與腹中，法當(dāng)用和解中，軟以治之，如此看出癥瘕是指患者有腫塊出現(xiàn)，且是能摸得到的體內(nèi)腫塊。除了體表部位如頸部、乳房、肌膚等外，以腹部腫塊最易摸到。由于頸部腫塊大都稱癭瘤或瘰疬，乳房腫塊稱為乳癌或乳巖，均有特定的名稱，因此，癥瘕主要是指腹內(nèi)摸到的腫塊，尤其是腫塊堅(jiān)硬、固定的腫塊。可以看出兩位醫(yī)家均認(rèn)為癥瘕是以脅下或腹部出現(xiàn)腫塊、疼痛為主癥。陳士鐸對(duì)癥瘕的病因病機(jī)進(jìn)行詳細(xì)的論述，并病位及辨證更易為后學(xué)者所掌握。詳見表1。

基金項(xiàng)目：2015年度廣西高等教育本科教學(xué)改革工程項(xiàng)目（編號(hào)：2015JGB263）

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表1　張仲景與陳士鐸對(duì)癥瘕辨證比較

2　治療方面的異同

張仲景對(duì)癥瘕的治療原則，從書中的論述可知有扶正、祛邪兩方面。當(dāng)陽(yáng)氣虧虛，邪氣雖實(shí)，但不可攻之。如“藏結(jié)無(wú)陽(yáng)證，不往來(lái)寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。（《傷寒論》）仲景治療癥瘕的原則主張扶正祛邪，重視祛邪，但祛邪不忘扶正，扶正中寓意祛邪，標(biāo)本兼顧，緩圖消積。仲景所用祛邪方法及相應(yīng)藥物，主要有活血化瘀，藥物有桃仁、牡丹皮、虻蟲、水蛭等；軟堅(jiān)消痞散結(jié)，藥物有鱉甲、半夏、蜣螂等；清熱解毒，藥物有蜂房、黃芩、射干等；攻逐瀉下，藥物有大黃、赤硝等；疏肝行氣，藥物有柴胡、厚樸；利水滲濕，藥物有茯苓、石韋、瞿麥、葶藶子等；散寒，藥物有干姜、桂枝等。從條文看治療癥瘕的方突出軟堅(jiān)散結(jié)、活血化瘀，攻補(bǔ)兼施，肝脾腎兼顧，標(biāo)本同治，驅(qū)邪而不傷正，使氣滯得疏，瘀血得化，癥瘕之毒得清，痰濕得除。癥瘕屬正虛邪實(shí)之證，故仲景在祛邪的同時(shí)多兼顧扶正，如鱉甲煎丸中的人參、阿膠、芍藥等，桂枝茯苓丸中配以茯苓、芍藥。而這些藥物既可扶正又可祛邪，如人參補(bǔ)氣以行氣，氣行則血行，血行則瘀去；鱉甲既滋陰又散結(jié)；茯苓健脾養(yǎng)心，利水滲濕，與桂枝相配消瘀化水，標(biāo)本兼顧。此外，仲景治癥瘕多用丸藥，且丸藥做成梧子大，或兔屎大，每天持續(xù)分吞，為緩治法，以免傷正。詳見表2。

表2　張仲景與陳士鐸治療癥瘕方劑中藥物比較

陳士鐸在《辨證錄》中分析的病因有肝郁、脾虛、氣虛、驚恐、露宿、患者疑有蟲。陳氏對(duì)五行生克學(xué)說(shuō)的認(rèn)識(shí)非常深刻，在其著作中運(yùn)用的非常普遍，并成為辨證論治的精髓。其對(duì)癥瘕的認(rèn)識(shí)也是如此，陳氏認(rèn)為肝郁引起的癥瘕必下克脾胃，致氣不能暢行，無(wú)形化有形，不是血積成癥瘕就是食積成癥瘕，故用健脾平肝法治之。陳氏的命門與脾胃的關(guān)系學(xué)說(shuō)也是一大特色，認(rèn)為“脾氣虛寒，不能消食是命門火衰不能化物，如脾乃濕土，必藉命門之火熏蒸。倘命門火衰，則釜底無(wú)薪，何以蒸腐水谷，無(wú)火則所用之飲食停積于中，而癥瘕生”。方中用肉桂來(lái)補(bǔ)命門之火來(lái)達(dá)到溫脾消食。

陳氏認(rèn)為癥瘕是結(jié)痰包血，但其反對(duì)用峻逐瘀血之藥，如“妄用消食敗血之劑，則脾胃之氣大傷，勢(shì)必其形愈大，往往有致死不悟”，認(rèn)為此血還是活血，如“血活易于流動(dòng)，行氣而瘀滯可通，血死難于推移，行氣而沉積不化，比敗血之藥以下死血，而痛可除，方用抵擋丸，以水蛭、虻蟲有形之毒物，易下有形之死血”。所以在方藥中多用鱉甲、山楂、枳實(shí)、地粟粉來(lái)攻堅(jiān)祛瘀，而張仲景多用水蛭、蟲來(lái)峻逐瘀血。陳士鐸治療癥瘕的原則主張扶正祛邪，但更重視扶正。方中補(bǔ)益藥所占比例是最多的。認(rèn)為“此皆正氣虛而邪氣犯之也，似宜治邪為是，然而邪之所湊，其氣必虛，不治其虛，安問(wèn)其余?！保ā妒颐劁洝罚叭绮谎a(bǔ)正氣，唯大黃、巴豆、兩頭尖、阿魏之類，直前攻堅(jiān)，雖有得勝之時(shí)，然中州掃蕩，田野蕭然，終必倉(cāng)空箱罄?！?/p>

陳氏認(rèn)為癥瘕是脾胃之病，如在《本草新編》中指出“血癥血瘕是脾經(jīng)之病”，體現(xiàn)出陳氏重視脾胃一大特點(diǎn)，如“若脾氣虛寒用攻逐法，則虧損脾陰，”或“如徒攻其堅(jiān)，必致腹中不和而損傷胃氣”，每次用藥都側(cè)重保護(hù)脾胃；且認(rèn)為“癥瘕之塊，未必?zé)o痰涎之壅，所以方中多有祛痰之物”。方中軟堅(jiān)散結(jié)用鱉甲、山楂、地粟粉，消食用山楂、神曲、蘿卜子，祛痰用半夏、白芥子，平肝用白芍、柴胡、當(dāng)歸，健脾補(bǔ)氣用白術(shù)、茯苓、甘草、人參。

張仲景與陳士鐸都對(duì)脅下癥瘕進(jìn)行辨證治療，兩者在辨證用藥上有很大的區(qū)別，從表3可以看出，張仲景認(rèn)為癥瘕是邪氣與痰血結(jié)于脅下所致，且從方中用藥可以看出其認(rèn)為癥瘕有寒有熱。方中虻蟲、牡丹皮、紫葳、桃仁、鼠婦藥性峻猛，有破堅(jiān)結(jié)、逐瘀血之力，加大黃、赤硝、葶藶子涼血活血，強(qiáng)力利水，蕩滌邪熱，導(dǎo)瘀熱下行。幾種藥相配，涼血逐瘀之力甚雄。雖有補(bǔ)益之人參、阿膠、芍藥等藥，必須體質(zhì)壯實(shí)可用此藥。而陳士鐸則認(rèn)為癥瘕是脾火內(nèi)伏，瘀血存注而不散，沒有寒癥是熱結(jié)，用藥簡(jiǎn)單、量大、效專是陳氏用藥一大特點(diǎn)，主張味少可減低制約之力量，張仲景用了24種藥，而陳士鐸才用8種，用藥種類遠(yuǎn)少于張仲景，方中活血化瘀用桃仁，攻逐瀉下用大黃，清熱解毒用黃連，疏肝行氣用柴胡、厚樸，其一類藥基本都只是選用一種，其補(bǔ)益藥用量大且種類最多有當(dāng)歸、白芍、甘草，白芍用到一兩，從用藥看張仲景更注重攻邪，而陳士鐸更注重補(bǔ)益。

表3　張仲景和陳士鐸對(duì)脅下癥瘕的方藥辨治比較

3　結(jié)論

張仲景認(rèn)為癥瘕的病機(jī)與瘀血有密切相關(guān)，其鱉甲煎丸治療寒熱痰濕與瘀血相結(jié)之癥瘕，方中用祛瘀利濕行氣之藥以寒熱并用、攻補(bǔ)兼施、除痰消癥。桂枝茯苓丸治療瘀血阻滯之癥病，方中用桂枝溫通血脈，助桃仁、茯苓、活血逐水，牡丹皮涼血散瘀，芍藥斂陰兼防化瘀藥傷血，和蜜為丸，緩消癥塊；大黃蟲丸有活血破瘀、緩中補(bǔ)虛的功效。但此三方中攻逐藥占比例大，易傷人體正氣，故采用丸劑并用量少，循序漸進(jìn)，緩緩圖之，以免損傷正氣。

陳士鐸認(rèn)為癥瘕的病機(jī)與脾胃、肝郁有密切相關(guān)，治療癥瘕的藥物大多與健脾胃或解肝郁相關(guān)，而且陳氏遣方用藥最大的特點(diǎn)是：處方精煉，重用君藥。藥量大、效專是陳氏用藥一大特點(diǎn)，主張味少可減低制約之力，量大則可奏力專之效。陳氏受道家陰精陽(yáng)火不可損傷的影響，在辨證上常強(qiáng)調(diào)虛多實(shí)少，所以在方中多是溫補(bǔ)藥，只一二味是攻邪藥。

參考文獻(xiàn)

［1］陳宏，魏冬梅，尹鋼.淺析仲景積聚、癥瘕證治特色及其對(duì)后世的影響［J］.新中醫(yī)，2012，44（10）：44.

［2］陳士鐸.辨證錄［M］.太原：山西科學(xué)技術(shù)出版社，2011：306-312.

（2016-01-25收稿/編輯楊繼峰）

中圖分類號(hào)：R242

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1003-0719（2016）03-0045-03