楊柯柯　廖錦堂

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·論著·

ARFI評價急性藥物性肝損傷的臨床研究

楊柯柯廖錦堂

410000中南大學(xué)湘雅醫(yī)院超聲影像科

【摘要】目的探討聲脈沖輻射力成像(ARFI)在急性藥物性肝損傷中的應(yīng)用價值。方法隨機(jī)選取89例急性藥物性肝損傷患者(肝損傷組)及60名健康體檢者(健康對照組)作為研究對象，均行超聲造影檢查及ARFI檢查，并檢測肝功能指標(biāo)。比較肝損傷組及健康對照組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度。將急性藥物性肝損傷患者分為3個亞組，比較3亞組剪切波速度及肝功能指標(biāo)。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析剪切波速度與肝功能指標(biāo)相關(guān)性。結(jié)果肝損傷組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度高于健康對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。急性藥物性肝損傷3個亞組剪切波速度及肝功能指標(biāo)比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中剪切波速度從低到高依次為：C組

【關(guān)鍵詞】急性藥物性肝損傷；超聲檢查；聲脈沖輻射力成像；剪切波速度

急性藥物性肝損傷是消化內(nèi)科常見的肝臟疾病之一，由藥物本身或者其代謝物誘發(fā)，發(fā)病率占急性肝損傷的50%以上，起病急、發(fā)展快，病死率高。因此，做好早期診斷極為關(guān)鍵[1]。聲脈沖輻射力成像(ARFI)是在常規(guī)超聲檢查基礎(chǔ)上發(fā)展的一種新型無創(chuàng)評估組織彈性硬度的方式，具有操作簡便、快速、準(zhǔn)確率高等優(yōu)點(diǎn)，已被用于乳腺疾病、甲狀腺疾病及肝纖維化的評估[2,3]。本研究探討ARFI在急性藥物性肝損傷中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

資料和方法

一、一般資料

隨機(jī)選取中南大學(xué)湘雅醫(yī)院2013年1月至2015年11月接收的89例急性藥物性肝損傷患者(肝損傷組)及60名健康體檢者(健康對照組)作為研究對象。急性藥物性肝損傷診斷符合《急性藥物性肝損傷診治建議》中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷評估方案主要有Roussel Uclaf因果關(guān)系評估法(RUCAM)，RUCAM評分值≥6分，有明確的致肝損傷的藥物長期服用史。所有研究對象均知情同意，簽署知情同意書，年齡18～70歲。排除慢性病毒性肝炎、肝豆?fàn)詈俗冃缘绕渌尾〖凹谞钕俟δ芗膊?、炎癥性腸病等其他影響肝功能指標(biāo)的疾病，既往已經(jīng)接受過治療的患者或者出現(xiàn)偽影影響圖像觀察者。

肝損傷組男性48例，女性41例；年齡29～67歲，平均年齡(45.1±4.8)歲。健康對照組男性33例，女性27例；年齡28～69歲，平均年齡(45.9±4.6)歲。根據(jù)國際醫(yī)學(xué)科學(xué)理事會標(biāo)準(zhǔn)，將89例急性藥物性肝損傷患者分為3個亞組，肝細(xì)胞性藥物性肝損傷(A組)24例，男性13例，女性11例，年齡29～65歲，平均年齡(45.4±4.6)歲；混合性藥物性肝損傷(B組)36例，男性21例，女性15例，年齡30～66歲，平均年齡(44.8±4.9)歲；膽汁淤積性藥物性肝損傷(C組)29例，男性14例，女性15例，年齡29～67歲，平均年齡(45.3±4.5)歲。

二、ARFI檢查

患者選擇平臥位或左側(cè)臥位于檢查床上。在平靜呼吸狀態(tài)下，使用西門子Siemens Acuson S2000彩色多普勒超聲診斷儀(配有聲脈沖輻射力成像技術(shù))先進(jìn)行常規(guī)二維超聲及彩色多普勒掃查肝臟。記錄患者病變位置、范圍、邊界回聲、內(nèi)部及后方回聲變化與病變內(nèi)部及周邊血流分布及狀態(tài)。保持探頭穩(wěn)定后，切換到彈性模式選取肝右前葉、右后葉 肝左葉距離肝包膜下 1～3 cm 處緊貼肋間隙皮膚進(jìn)行AFRI。將獲得的造影動態(tài)圖像進(jìn)行記錄、儲存、備份。運(yùn)用ACQ分析軟件，由兩名高年資影像科醫(yī)生分析資料。

三、肝功能檢測

采用全自動生化分析儀(PUZS-300，普朗醫(yī)療器械公司)檢測肝功能，包括：ALT、AST、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、白蛋白(Alb)及球蛋白(GLB)水平。

四、觀測指標(biāo)

比較肝損傷組及健康對照組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度。比較急性藥物性肝損傷3個亞組剪切波速度。采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析剪切波速度與肝功能指標(biāo)相關(guān)性。

五、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。正態(tài)分布計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用ANOVA方差分或者SNK檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用[例數(shù)(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)或者秩和檢驗(yàn)。剪切波速度與肝功能指標(biāo)相關(guān)性采用Spearman相關(guān)系數(shù)分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

一、肝損傷組及健康對照組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度比較

肝損傷組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度高于健康對照組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)； 肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度組內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

二、急性藥物性肝損傷3個亞組剪切波速度比較

急性藥物性肝損傷3個亞組剪切波速度及肝功能指標(biāo)比較，均有顯著性差異(P<0.05)，其中剪切波速度從低到高依次為：C組

表1　肝損傷組及健康對照組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度比較(m/s， ±s)

表2　急性藥物性肝損傷3個亞組剪切波速度及肝功能生化指標(biāo)比較(±s)

注：與A組比較，★P>0.05；與B組比較，▲P>0.05

三、 剪切波速度與肝功能指標(biāo)相關(guān)性分析

剪切波速度與ALT、AST、GGT、ALP、Alb呈正相關(guān)(r值分別為0.518、0.309、0.715、0.474、0.691，P<0.05)，與GLB呈負(fù)相關(guān)(r=-0.412，P<0.05)，隨著肝功能損傷由輕到重的轉(zhuǎn)變，剪切波速度相應(yīng)升高。

四、ARFI對急性藥物性肝損傷診斷價值

ARFI對急性藥物性肝損傷靈敏度、特異度、陽性預(yù)測值、陰性預(yù)測值、診斷準(zhǔn)率分別為89.9%(80/89)、90.0%(54/60)、90.3%(80/86)、85.7%(54/63)、89.9%(134/149)。ARFI診斷與病理診斷比較，見表3。

表3　ARFI對急性藥物性肝損傷診斷結(jié)果與病理結(jié)果比較

討論

急性藥物性肝損傷是指在藥物使用過程出現(xiàn)的肝臟損傷，據(jù)統(tǒng)計(jì)，約有1000種藥物能夠引起不同程度肝損傷，而其發(fā)生不僅影響患者預(yù)后，甚至因肝衰竭而死亡。研究表明[4]，對于急性藥物性肝損傷患者及時發(fā)現(xiàn)，及時停用損肝藥物，及早治療，70%的患者能在1～3個月內(nèi)肝功能恢復(fù)正常，如何早期診斷急性藥物性肝損傷成為臨床科研工作者亟待解決的關(guān)鍵問題。目前臨床上診斷急性藥物性肝損傷有血清生化指標(biāo)檢測、病理學(xué)和影像學(xué)檢查等，其中血清生化指標(biāo)檢測最為常見，但是某些無肝臟疾病，如心肌梗死，急性胰腺炎等，也會導(dǎo)致血清生化指標(biāo)異常，特異度較低。影像學(xué)診斷包括超聲檢查、CT和MRI等，其中CT、MRI檢查可反映肝損傷部位等，但是CT不能做出明確的定性診斷，MRI價格昂貴，而且有放射性損害，限制了其臨床應(yīng)用。

近年來，超聲檢查由于實(shí)時性、無創(chuàng)性以及安全性高、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，成為肝臟疾病的首選檢查方法，但是肝臟疾病的病理類型復(fù)雜多樣，常規(guī)超聲聲像圖常有交叉重疊，定性診斷能力較差，特異性、敏感性和陽性預(yù)測值均較低。ARFI技術(shù)屬于超聲彈性成像的一種新技術(shù)，其通過向感興趣區(qū)組織發(fā)射低壓脈沖波，獲得感興趣區(qū)域的低頻剪切波的傳播速度，實(shí)現(xiàn)對病灶軟硬度變化的定量判斷，間接反映該區(qū)域組織的彈性程度，目前ARFI技術(shù)應(yīng)用于肝癌、肝纖維化的研究比較多[5-8]，但在急性藥物性肝損傷中的研究應(yīng)用較少。由于在急性藥物性肝損傷發(fā)病過程中，肝臟彈性下降，硬度增加，通過ARFI技術(shù)能夠測量肝組織橫向彈性參數(shù)，從而鑒別診斷及病情評估，本研究結(jié)果顯示，肝損傷組肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度明顯低于健康對照組，提示通過ARFI獲得剪切波速度有助于急性藥物性肝損傷診斷。研究表明[9]，急性藥物性肝損傷不同類型病變具有不相同的硬度，如肝細(xì)胞性藥物性肝損傷由于肝細(xì)胞損傷嚴(yán)重，硬度較大，而膽汁淤積性藥物性肝損傷硬度較小，此外，肝組

織的水腫、出血、壞死等均會導(dǎo)致硬度變化。根據(jù)急性藥物性肝損傷各病理類型硬度不同的性質(zhì)，急性藥物性肝損傷3個亞組剪切波速度及肝功能指標(biāo)比較，均有顯著性差異，其中剪切波速度從低到高依次為：A組

本研究中，肝左葉、肝右前葉、肝右后葉剪切波速度組內(nèi)比較，無顯著性差異，提示ARFI受檢測部位影響較小，同時文獻(xiàn)報道[10]，無需操作者手動壓迫可以排除不同操作者造成的差異。但是患者未能做好呼吸配合、皮下脂肪層過厚、剪切波測量區(qū)靠近肝臟內(nèi)大血管均會造成測量誤差，因此為了提高診斷準(zhǔn)確度，應(yīng)該常規(guī)取樣選取在左葉、右前葉、右后葉三個部位，盡量做到在患者同一個屏氣周期內(nèi)多次取樣測量。

綜上所述，AFRI有助于急性藥物性肝損傷的鑒別診斷，且有助于其病理分型，值得臨床上推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)

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(本文編輯：錢燕)

(收稿日期：2015-12-30)

The evaluation study acoustic pulse radiation force imaging in acute drug-induced liver injury

YANGKe-ke,LIAOJin-tang.

DepartmentofUltrasound,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410000,China

【Abstract】ObjectiveTo investigate the application value of acoustic pulse radiation force imaging (ARFI) in acute drug-induced liver injury. MethodsEight-nine patients with acute drug-induced liver injury (liver injury group) admitted from January 2013 to November 2015 in our hospital and 60 healthy persons (healthy control group) were randomly enrolled as the study objects. Among all cases, ultrasound contrast examination and ARFI examination were performed, and liver function indexes were detected, including alanine aminotransferase (ALT), aspartate aminotransferase (AST), gamma-alanine aminotransferase (GGT), albumin (Alb), and so on. Shear wave speeds of left, right anterior and right posterior liver lobes were compared between the 2 groups, respectively. Furthermore, patients in liver injury group were divided into 3 subgroups, among which comparisons of the shear wave speed and liver function indexes were conducted, respectively. And correlation analysis between shear wave speed and liver function indexes was carried out by Spearman correlation coefficient. ResultsThe shear wave speeds of the left lobe, right anterior lobe and right posterior liver lobes in liver injury group were higher than those in healthy control group, respectively, which showed significant difference (P<0.05). However, the comparisons of shear wave speeds among left lobe, right anterior lobe and right posterior lobe within each group had no significant difference (P>0.05), respectively. Comparisons of shear wave speed and liver function indexes among the three subgroups showed significant differences (P<0.05). Shear wave speed showed a rising trend from group C to group B and to group A, so did ALT, AST, GGT, alkaline phosphatase (ALP), Alb; gamma globulin (GLB) showed a rising trend from group A to group B and to group C. Moreover, the shear wave speed had a positive correlation with ALT, AST, GGT, ALP and ALb (r values were respectively 0.518, 0.309, 0.715, 0.474 and 0.691, P<0.05), respectively, and a negative correlation with GLB (r=-0.412, P<0.05), which revealed that shear wave speed increased with aggravation of liver function injury. For acute drug-induced liver injury diagnosis, the sensitivity, specificity, positive predictive value, negative predictive value and diagnostic accurate rate of ARFI were 89.9% (80/89), 90.0% (54/60), 90.3% (80/86), 85.7% (54/63), 89.9% (134/149), respectively. ConclusionAFRI might be helpful in differential diagnosis and pathological typing of acute drug-induced liver injury, which is worthy of clinical promotion and application.

【Key words】Acute drug-induced liver injury; Ultrasonic examination; Acoustic pulse radiation force imaging; Shear wave speed