霍安妮，王春佟

(陜西漢中市三二○一醫(yī)院婦科，陜西 漢中 723000)

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EMT患者行腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融的臨床效果

霍安妮，王春佟

(陜西漢中市三二○一醫(yī)院婦科，陜西 漢中 723000)

[摘要]目的探討卵巢子宮內(nèi)膜異位癥(Endometriosis of ovary，EMT)患者行腹腔鏡囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融的臨床效果及安全性。方法采用隨機(jī)數(shù)字表法將2010年3月至2013年6月陜西漢中市三二○一醫(yī)院婦科收治的87例EMT患者分為激光組(CO2激光消融)43例，電凝組(雙極電凝)44例，對(duì)比兩組患者手術(shù)效果、卵巢功能變化及手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率。結(jié)果激光組和電凝組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t值分別為0.709、0.984、1.008，均P>0.05)，激光組的術(shù)后出血量顯著低于電凝組患者(t=2.612，P<0.05)。復(fù)經(jīng)后第3個(gè)月，激光組患者的促卵泡激素(FSH)低于電凝組(t=2.348，P<0.05)，雌激素(E2)、基礎(chǔ)小卵泡數(shù)目(AFC)、卵巢體積顯著大于電凝組(t值分別為4.437、19.318、4.823，P<0.05)；激光組的手術(shù)并發(fā)癥率13.95%與電凝組患者的18.18%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.288，P>0.05)；激光組成功妊娠率(65.22%)與電凝組的(44.44%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=2.761，P>0.05)。結(jié)論腹腔鏡囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融較電凝術(shù)具有減少出血量、對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有手術(shù)效果安全可靠的特點(diǎn)。

[關(guān)鍵詞]卵巢子宮內(nèi)膜異位癥；腹腔鏡囊腫剔除術(shù)；CO2激光消融；安全性

子宮內(nèi)膜異位癥(endometriosis of the ovary，EMT)是婦科常見(jiàn)病，不孕不育、慢性盆腔疼痛的婦女發(fā)病率可高達(dá)40%左右[1]。目前臨床中治療該病應(yīng)用最廣泛的術(shù)式為腹腔鏡下子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，可在術(shù)中送病理明確診斷，具有能有效減滅病灶，促進(jìn)生育、手術(shù)疼痛較小等優(yōu)點(diǎn)[2]。但由于子宮內(nèi)膜異位癥具有病變廣泛、病灶周圍血管豐富、易黏連的特點(diǎn)，術(shù)中容易出現(xiàn)卵巢損傷或術(shù)中大出血，導(dǎo)致手術(shù)難度增大及術(shù)后并發(fā)癥增多。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，以及患者生育要求等原因，現(xiàn)在術(shù)中越來(lái)越重視保護(hù)卵巢功能，因此手術(shù)難度有所增大。術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融或是雙極電凝止血，會(huì)對(duì)手術(shù)效果及手術(shù)難度有所影響。在這個(gè)背景下，本文分析了EMT患者行腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融的臨床效果，具體內(nèi)容如下。

1資料與方法

1.1一般資料

采用拋擲硬幣的方式隨機(jī)將漢中市三二○一醫(yī)院2010年3月至2013年6月收治的87例EMT患者分為激光組(CO2激光消融)43例、電凝組(雙極電凝)44例。

激光組43例，年齡23～39歲，平均年齡(32.5±4.4)歲，囊腫直徑(5.14±0.48)cm，其中雙側(cè)15例、單側(cè)28例，術(shù)前雌激素(Estrogen，E2)的水平(47.71±14.53)μg/L，具有生育要求23例，依據(jù)美國(guó)生殖醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(ASRM)分期標(biāo)準(zhǔn)：Ⅱ期24例、Ⅲ期17例、Ⅳ期2例。電凝組44例，年齡21～39歲，平均年齡(33.1±4.1)歲，囊腫直徑(5.20±0.51)cm，其中雙側(cè)17例、單側(cè)27例，術(shù)前E2水平(48.92±15.74)ug/L，具有生育要求27例。ASRM分期：Ⅱ期23例、Ⅲ期18例、Ⅳ期3例。兩組患者間比較：年齡(t=0.884)、囊腫直徑(t=0.917)、患側(cè)分布(χ2=1.369)、E2水平(t=0.472)、ASRM分期(χ2=1.408)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

1.2納入排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn)

①患者的年齡>18歲；②通過(guò)超聲、抗子宮內(nèi)膜抗體檢查及腹腔鏡等檢查確診為EMT的患者，囊腫直徑范圍4～6cm；③患者1年內(nèi)無(wú)妊娠打算、近6個(gè)月內(nèi)經(jīng)期規(guī)律；④研究實(shí)施前與患者簽訂協(xié)議書(shū)，研究方案符合醫(yī)學(xué)倫理標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn)

①合并嚴(yán)重的肝、腎、心、肺功能障礙的患者；②合并感染性疾病的患者；③妊娠及哺乳期婦女；④據(jù)有惡性可能性疾病的患者；⑤既往具有卵巢手術(shù)史的患者；⑥近期服用激素類藥物的患者。

1.3手術(shù)方法

1.3.1基本手術(shù)操作

患者氣管插管全麻后取頭低臀高位，建立氣腹后開(kāi)始手術(shù)，行常規(guī)腹腔鏡雙側(cè)子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)，鏡下剔除囊腫。具體為：進(jìn)入腹腔后在囊腫表面血管少、組織薄的位置行鈍性分離瘤體，并穿刺抽吸囊液，剪開(kāi)囊壁，確認(rèn)囊腫邊緣后將囊腫鉗夾并牽拉剝除，迅速送冰凍，30min內(nèi)回報(bào)結(jié)果后，若為卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫，將靠近卵巢門(mén)的囊腫壁保留10%，然后破壞病灶，充分止血。

1.3.2激光組與電凝組不同處理方法

①激光組：在腹腔鏡卵巢囊腫剝除后，對(duì)靠近卵巢門(mén)殘存的10%囊腫壁采用CO2激光治療機(jī)[國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2010第3241637號(hào)]處理，并對(duì)剝離面出血部位進(jìn)行CO2激光止血；②電凝組：在腹腔鏡卵巢囊腫剝除后，對(duì)靠近卵巢門(mén)殘存的10%囊腫壁采用雙極電凝處理，并對(duì)剝離面出血部位進(jìn)行鉗夾電凝止血。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.4.1評(píng)價(jià)指標(biāo)

對(duì)比兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間的差異；比較兩組患者術(shù)前、術(shù)后復(fù)經(jīng)后第3個(gè)月的外周血促卵泡激素(Follicle-stimulating hormone，F(xiàn)SH)、雌激素(E2)、雙側(cè)卵巢基礎(chǔ)卵泡數(shù)目(Average Follicle Count，AFC)、卵巢體積的變化；兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥及術(shù)后隨訪24個(gè)月兩組具有生育要求患者的妊娠率。

1.4.2指標(biāo)檢測(cè)方法

兩組患者經(jīng)治療后月經(jīng)恢復(fù)的第1、2、6個(gè)月經(jīng)周期中第3天清晨抽取靜脈血液測(cè)定FSH、E2；行陰道彩超檢查，測(cè)定AFC及雙側(cè)卵巢體積。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2結(jié)果

2.1兩組患者的圍手術(shù)期指標(biāo)比較

激光組和電凝組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，激光組的術(shù)后出血量顯著的低于電凝組患者(P<0.05)，見(jiàn)表1。

組別例數(shù)(n)手術(shù)時(shí)間(min)術(shù)中出血量(mL)肛門(mén)排氣時(shí)間(h)住院時(shí)間(d)激光組4389.6±21.453.7±26.121.3±9.85.1±1.8電凝組4493.2±25.767.9±24.623.4±10.15.5±1.9t0.7092.6120.9841.008P0.5710.0410.2960.274

2.2兩組患者的手術(shù)前后的卵巢功能指標(biāo)比較

術(shù)前激光組和電凝組患者的外周血FSH、E2、AFC個(gè)數(shù)、卵巢體積比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)經(jīng)后第3個(gè)月，激光組患者的FSH低于電凝組(P<0.05)，E2、AFC個(gè)數(shù)、卵巢體積顯著的大于電凝組(P<0.05)，見(jiàn)表2。

2.3兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較

激光組的手術(shù)并發(fā)癥率13.95%與電凝組患者的18.18%差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表2　　兩組患者的手術(shù)前后的卵巢功能指標(biāo)比較±S)

表3　　兩組患者的手術(shù)并發(fā)癥比較[n(%)]

2.4兩組患者術(shù)后24個(gè)月隨訪的成功妊娠率比較

術(shù)后隨訪24個(gè)月，兩組患者術(shù)前具有生育要求患者的妊娠率比較，激光組成功妊娠率(65.22%)與電凝組的(44.44%)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4成功妊娠率比較

Table 4Comparison of successful pregnancy rate

組別例數(shù)(n)成功妊娠(n)成功妊娠率(%)激光組231565.22電凝組271244.44χ22.761P0.97

3討論

3.1子宮內(nèi)膜異位癥臨床表現(xiàn)及治療現(xiàn)狀

子宮內(nèi)膜異位癥病灶多位于卵巢，可引起疼痛、不孕、盆腔包塊等臨床癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)應(yīng)立即治療[3]。如果得不到及時(shí)治療，子宮內(nèi)膜將會(huì)逐漸發(fā)展蔓延，形成卵巢、輸卵管、盆腔等異位子宮內(nèi)膜囊腫，引發(fā)輸卵管與其他組織粘連，進(jìn)而導(dǎo)致不孕不育的發(fā)生。采取藥物治療時(shí)，可通過(guò)藥物抑制卵巢功能，達(dá)到阻斷內(nèi)膜移位的發(fā)展及降低病灶活性的目的。但是藥物治療治療費(fèi)用高且毒副作用大，停藥后容易復(fù)發(fā)[4]。隨著腔鏡手術(shù)迅速發(fā)展，手術(shù)治療更具優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)在對(duì)EMT的治療已經(jīng)普遍采取腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)，手術(shù)治療的主要目的為恢復(fù)解剖，去除病灶。卵巢屬于婦女內(nèi)分泌器官，卵巢儲(chǔ)備功能是反應(yīng)卵巢功能的常用指標(biāo)。卵巢儲(chǔ)備功能包括卵巢內(nèi)卵泡的數(shù)量、質(zhì)量，目前主要通過(guò)檢測(cè)血液中的FSH、LH、E2等指標(biāo)測(cè)定卵巢功能是否正常[5]。E2來(lái)源于顆粒細(xì)胞，是卵巢儲(chǔ)備功能的直接指標(biāo)，可借助彩超測(cè)定卵巢的形態(tài)、血流變學(xué)來(lái)評(píng)價(jià)，具體包括AFC、卵巢體積測(cè)定等。通常卵巢功能下降時(shí)，F(xiàn)SH、LH均呈升高狀態(tài)。

3.2腹腔鏡治療現(xiàn)狀

腹腔鏡手術(shù)術(shù)中一般采用電凝和縫合兩種止血方法在鏡下對(duì)囊腫剔除后的創(chuàng)面進(jìn)行止血，但是由于鏡下縫合難度大，對(duì)術(shù)者要求較高，所以在臨床應(yīng)用并不廣泛[6]。相較之下，電凝止血法操作簡(jiǎn)單，對(duì)術(shù)者的基本功和手術(shù)經(jīng)驗(yàn)要求較小，在臨床應(yīng)用較普遍[7]。但近年來(lái)大量文獻(xiàn)報(bào)道顯示術(shù)中應(yīng)用電凝止血法進(jìn)行止血，對(duì)卵巢功能影響明顯[8]，因?yàn)殡娔寡〞?huì)對(duì)卵巢組織造成熱損傷。雙極電凝導(dǎo)致組織熱損傷深度更是可達(dá)2mm左右[9]。卵巢組織的熱損傷程度與術(shù)者術(shù)中通過(guò)電極向組織施加的壓力、電凝時(shí)間、電凝功率都有密切的關(guān)系[10]。

3.3 CO2激光消融止血及本次研究結(jié)果分析

術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融止血可以避免雙極電凝的缺點(diǎn)。激光消融技術(shù)即利用激光作用在固體表面并使之汽化，從而達(dá)到移除表面物質(zhì)的效果[11]。激光消融技術(shù)廣泛應(yīng)用醫(yī)學(xué)開(kāi)始于十幾年前，發(fā)展到現(xiàn)在，在手術(shù)中使用該項(xiàng)技術(shù)，有成熟的理論支持[12]。CO2激光消融法可迅速將剩余囊腫壁進(jìn)行汽化，對(duì)卵巢不會(huì)造成特征性損傷。腹腔鏡下卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剔除術(shù)中聯(lián)合CO2激光消融靠近卵巢門(mén)的內(nèi)膜囊腫組織，卵巢功能儲(chǔ)備幾乎不會(huì)受到影響，經(jīng)組織學(xué)檢查顯示損傷深度也僅僅為0.1mm左右，大大小于雙極電凝對(duì)組織造成的損傷，術(shù)后復(fù)發(fā)率也大大降低。在筆者的實(shí)驗(yàn)中也可發(fā)現(xiàn)，EMT患者在行腹腔鏡下囊腫剔除術(shù)時(shí)，術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融止血，術(shù)后，患者的FSH值低于術(shù)中應(yīng)用雙極電凝止血患者，E2、AFC個(gè)數(shù)、卵巢體積顯著的大于電凝組。激光組和電凝組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門(mén)排氣時(shí)間、住院時(shí)間比較差異雖無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是激光組均短于電凝組，而且激光組術(shù)中出血量要顯著少于電凝組。激光組的手術(shù)并發(fā)癥率要小于電凝組患者。通過(guò)術(shù)后24個(gè)月隨訪，兩組患者術(shù)前具有生育要求患者的妊娠率比較，激光組成功妊娠率要高于電凝組。

綜上所述，腹腔鏡囊腫剔除術(shù)中應(yīng)用CO2激光消融較電凝術(shù)具有減少出血量、對(duì)患者卵巢儲(chǔ)備功能影響小的優(yōu)點(diǎn)，同時(shí)具有手術(shù)效果安全可靠的特點(diǎn)。

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[專業(yè)責(zé)任編輯：任慕蘭]

[收稿時(shí)間]2015-11-20

[作者簡(jiǎn)介]霍安妮(1983-)女，住院醫(yī)師，主要從事婦科腹腔鏡手術(shù)等診療工作。

[通訊作者]王春佟，主任醫(yī)師。

doi:10.3969/j.issn.1673-5293.2016.04.025

[中圖分類號(hào)]R711.71

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A

[文章編號(hào)]1673-5293(2016)04-0490-03

Clinical effect of CO2laser ablation on laparoscopic cyst excision of patients with EMT

HUO An-ni, WANG Chun-tong

(Department of Gynecology, Hanzhong 3201 Hospital, Shaanxi Hanzhong 723000, China)

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy and safety of CO2 laser ablation on laparoscopic cyst excision of patients with endometriosis (EMT). Methods Random number table method was used to group 87 cases of EMT admitted in gynecology department of Hanzhong 3201 Hospital from March 2010 to June 2013 into laser group (CO2 laser ablation, 43 cases) and electric coagulation group (bipolar electrocoagulation, 44 cases). Two groups were compared in surgery effect, ovarian function changes and the incidence of complications.Results There were no significant differences in operation duration, anal exhaust time and length of hospital stay between two groups (t value was 0.709, 0.984 and 1.008, respectively, all P>0.05). The amount of bleeding in the laser group was significantly less than that in the coagulation group (t=2.612,P<0.05). In the third month after menstruation resumption, the FSH of patients in the laser group was lower than that in the coagulation group (t=2.348, P<0.05), but E2, average follicle count (AFC) and ovarian volume were significantly larger than those of the coagulation group (t value was 4.437, 19.318 and 4.823, respectively, all P<0.05). There was no significant difference in the incidence of surgical complications between the laser group (13.95%) and the coagulation group (18.18%) (χ2=0.288, P>0.05). The difference in pregnancy rate between the laser group (65.22%) and the coagulation group (44.44%) was not significant (χ2=2.761, P>0.05). Conclusion The application of CO2 laser ablation in laparoscopic cyst excision has the advantages of reducing the amount of bleeding and little influence on ovarian reserve function. It is also safe and reliable.

[Key words]endometriosis (EMT); laparoscopic cyst excision; CO2 laser ablation; safety