魏　尉　　王霆宇　　李　智四川省自貢市第一人民醫(yī)院消化科，四川自貢　643000

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經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療結(jié)腸巨大息肉40例療效觀察

魏尉王霆宇李智
四川省自貢市第一人民醫(yī)院消化科，四川自貢643000

［摘要］目的探討經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除結(jié)腸巨大息肉的療效及安全性。 方法治療組40例為結(jié)腸鏡檢查發(fā)現(xiàn)的直徑≥2 cm，病理診斷排除惡性腫瘤的結(jié)腸巨大息肉，在內(nèi)鏡下先行黏膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水后，用尼龍繩套扎于息肉根部，再行高頻電凝切除；對照組42例單純使用高頻電切除。觀察息肉一次性切除率，術(shù)中、術(shù)后觀察有無出血、穿孔等并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率。結(jié)果治療組40例息肉均一次性切除，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組無穿孔、出血并發(fā)癥，總體并發(fā)癥發(fā)生率與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組6～12個月隨訪原治療部位無復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)率與對照組比較有顯著差異（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療結(jié)腸巨大息肉有效、安全。

［關(guān)鍵詞］結(jié)腸息肉；黏膜下注射；尼龍繩套扎；高頻電切除

結(jié)腸息肉是一種癌前病變，特別是巨大息肉，癌變可能性高［1-3］。既往巨大息肉多需外科手術(shù)治療。隨著黏膜下注射、尼龍繩套扎等方法的應(yīng)用，巨大結(jié)腸息肉已多采用內(nèi)鏡下治療，但其中一種方法單獨應(yīng)用仍有不足，主要是出血、穿孔等并發(fā)癥。本文我們對2013年1月～2015年6月收治的40例直徑≥2 cm的結(jié)腸巨大息肉應(yīng)用經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療，取得較好的效果現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

治療組患者為2013年1月～2015年6月收治的結(jié)腸巨大息肉40例。其中男29例（72.50%），女11例（27.50%）；年齡27～75歲，平均（57.8±7.3）歲；息肉位于直腸8例（20.00%），乙狀結(jié)腸23例（57.50%），降結(jié)腸6例（15.00%），橫結(jié)腸3例（7.50%）。息肉直徑2.0～3.5 cm，平均（2.50±0.64）cm。術(shù)前息肉病理學(xué)分型：腺瘤性息肉25例（62.50%），增生性息肉9例（22.50%），炎性息肉5例（12.50%），錯構(gòu)瘤1例（2.50%）。對照組為同期隨機選取結(jié)腸巨大息肉患者42例，其中男31例（73.81%），女11例（26.19%）；年齡25～71歲，平均（55.2±6.9）歲；息肉直徑2.0～3.1cm，平均（2.20±0.47）cm。兩組在性別、年齡、息肉大小等方面比較無顯著差異（P＞0.05），見表1。

表1　兩組性別、年齡、息肉大小比較

1.2儀器與試劑

Olympus CF-H260AI腸鏡；ERBE公司ICC-200高頻電切裝置；APC-300氬氣刀；Olympus MAJ-254尼龍繩、HX-20U-1尼龍繩套扎器；SD-230U-20圈套器；NM-4L-1注射針；黏膜下注射液為1∶10 000腎上腺素生理鹽水。

1.3術(shù)前準備

兩組術(shù)前行血常規(guī)、血糖、凝血功能及心電圖檢查。常規(guī)用磷酸鈉口服溶液清潔腸道，維持水、電解質(zhì)平衡。

1.4方法

治療組患者于無痛狀態(tài)下，操作者尋腔進鏡，在鏡下充分暴露息肉病灶，用注射針于病灶根部用1∶10 000腎上腺素生理鹽水行黏膜下注射，待息肉基底部明顯隆起，“抬舉征”陽性后，經(jīng)活檢孔插入尼龍繩，套扎于息肉基底部，距離以距基底部0.5 cm左右為宜，逐漸收緊尼龍繩，待息肉發(fā)紺變紫后釋放尼龍繩，再置入圈套器，于尼龍繩套扎處上方0.5～1.0 cm以60 W功率電凝切除，切除后觀察殘端有無滲血及穿孔，切除標本送病理檢查。對照組直接予圈套器全部或分次切除息肉。

1.5觀察指標

觀察兩組息肉一次性切除率、術(shù)中及術(shù)后延遲出血率、穿孔率及經(jīng)6～12個月隨訪復(fù)發(fā)率。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS11.0統(tǒng)計學(xué)軟件，計量資料采用t檢驗，計數(shù)資料采用Χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組治療后一次性切除率、出血率、穿孔率、復(fù)發(fā)率比較

治療組40例息肉全部一次性切除，對照組27例一次性切除，兩組比較差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；治療組無出血，對照組出血7例，兩組出血率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），兩組穿孔率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），兩組總并發(fā)癥發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Χ2=8.443，P=0.0037）；兩組復(fù)發(fā)率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組治療后一次性切除率、出血率、穿孔率、復(fù)發(fā)率比較［n（%）］

2.2預(yù)后

治療組均預(yù)后良好，對照組1例穿孔經(jīng)轉(zhuǎn)外科手術(shù)后痊愈，出血者均經(jīng)氬氣刀、熱活檢鉗、鈦夾等處理控制。

3　討論

結(jié)腸巨大息肉治療方法目前多首選高頻電凝切除術(shù)，但該方法存在出血或穿孔的風(fēng)險［4］。Doniec等［5］報道高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉的出血率為13%。Pérez Roldán等［6］行單純高頻電凝切除術(shù)的穿孔率為1.4%。隨著內(nèi)鏡新技術(shù)的開展，有報道［7］使用尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除術(shù)治療消化道息肉，切除率為100%，出血和穿孔率為0.3%。結(jié)腸巨大息肉滋養(yǎng)血管多粗大，切除息肉出血風(fēng)險較高，且欲將較大的病灶切除干凈則穿孔的風(fēng)險增加，因此我們考慮使用黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除的方法進行治療。尼龍繩能有效阻斷巨大息肉較粗的滋養(yǎng)血管，聯(lián)合電凝切除術(shù)能夠減少出血、穿孔并發(fā)癥的發(fā)生［8-10］，有報道能大幅度提高臨床療效［11］，但尼龍繩仍然存在不能隔絕電凝切除時的熱損傷問題。黏膜下注射在EMR、ESD治療中被廣泛應(yīng)用，可將液體注射入病灶下疏松的黏膜下層，更明顯隔離黏膜肌層和固有肌層。有研究顯示［12］黏膜下注射在結(jié)腸氬氣凝固術(shù)中對結(jié)腸具有保護作用，可減少結(jié)腸息肉患者氬氣刀治療的穿孔概率，同時有報道［13］1∶10 000腎上腺素生理鹽水能使局部血管收縮以止血及減少出血，還可使操作視野清晰有利于創(chuàng)面再處理，減少或避免遲發(fā)性出血發(fā)生，此外，黏膜下注射生理鹽水對息肉切除后電凝綜合征具有保護作用［14］。我們采用黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電凝切除治療結(jié)腸巨大息肉療效滿意，40例息肉均一次性切除，切除率100.00%，穿孔率0，無一例術(shù)中及術(shù)后延遲出血，復(fù)發(fā)率低，與對照組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），分析原因主要是：①行息肉基底部黏膜下注射后能有效隔絕電凝電切時的熱損傷。②黏膜下注射后再予尼龍繩結(jié)扎息肉基底部能避免過多正常腸黏膜被套扎，大大降低腸穿孔幾率。③尼龍繩對息肉較粗的滋養(yǎng)血管直接阻斷，與黏膜下注射、電凝共同形成多重保護，保證了對術(shù)中術(shù)后出血、穿孔并發(fā)癥的有效控制。④有報道［15］息肉切除后較高的再發(fā)率與電切不徹底有一定關(guān)系。應(yīng)用黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合電凝切除治療能將息肉最大限度切除干凈，故復(fù)發(fā)率低。同時對這一治療方法我們還總結(jié)出如下經(jīng)驗：①患者腸道準備應(yīng)充分，治療中使用CO2氣體能減輕腸壁持續(xù)擴張并減輕病人術(shù)后腹脹、腹痛。②黏膜下注射應(yīng)充分，直至“抬舉征”陽性以保證水墊發(fā)揮有效作用。③尼龍繩套扎部位應(yīng)在息肉基底部0.5 cm以內(nèi)，收緊尼龍繩時應(yīng)緩慢，內(nèi)鏡下觀察息肉發(fā)紺變紫后再放出尼龍繩。④圈套器套住息肉后逐漸收緊，勿造成機械切割。⑤選擇適當(dāng)功率，電凝電切交替。⑥術(shù)后切除組織完整回收送病理檢查，注意回收時勿損傷病變組織。

綜上所述，使用黏膜下注射及尼龍繩套扎聯(lián)合高頻電切除結(jié)腸巨大息肉療效好，并發(fā)癥低，復(fù)發(fā)率低，值得臨床推廣應(yīng)用。

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［中圖分類號］R57

［文獻標識碼］B

［文章編號］1673-9701（2016）13-0092-03

收稿日期：（2016-03-06）

Clinical observation of 40 cases of colorectal polyps treated by endoscopic submucosal injection and nylon cord ligation combined with high frequency electric coagulation

WEI WeiWANG TingyuLI Zhi
Department of Digestive，the First People's Hospital of Zigong City in Sichuan Province，Zigong643000，China

［Abstract］Objective To investigate the efficacy and safety of endoscopic submucosal injection and nylon cord ligation combined with high frequency electric coagulation for the removal of large colorectal polyps.Methods The treatment group 40 cases of diameter greater than or equal to 2 cm giant colon polyps found by colonoscopy which were excluded malignant tumor by the pathological diagnosis was treated with submucosal injection of 1∶10 000 adrenaline saline first，nylon rope on the root of the polyp second，high frequency electric coagulation at last.The control group of 42 cases was treated with high-frequency electric coagulation only.The polyp resection rate was observed，and the complications such as bleeding，perforation and recurrence rate were observed.Results In the treatment group，40 cases of polyps were resected by one time，and there was significant difference between the control group and the control group （P＜0.01）.There were no perforation and bleeding complications in the treatment group.Compared with the control group，there was a significant difference in the incidence of total complication（P＜0.01）.There was no recurrence in the original treatment site for 6-12 months following up，and there was significant difference of recurrence rate between the two groups.Conclusion Endoscopic submucosal injection and nylon cord ligation combined with high frequency electric coagulation for the treatment of colorectal polyps is effective and safe.

［Key words］Colorectal polyps；Submucosal injection；Nylon cord ligation；High frequency electric coagulation