林　娟　　章文杰福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科，福建福州　350003

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慢性心力衰竭伴貧血患者紅細(xì)胞分布寬度水平的研究

林娟章文杰
福建省級(jí)機(jī)關(guān)醫(yī)院心內(nèi)科，福建福州350003

［摘要］目的探討紅細(xì)胞分布寬度（RDW）與慢性心力衰竭伴貧血之間的關(guān)系。方法 采集2014年7～12月本院內(nèi)科住院患者125例，其中單純慢性心力衰竭無貧血患者63例，慢性心力衰竭伴貧血患者62例，對(duì)照組為正常體檢人群60例。采用全自動(dòng)血液分析儀測(cè)定RDW值。結(jié)果慢性心衰伴貧血組患者RDW水平明顯高于單純慢性心衰、對(duì)照組［（15.44±1.05）%＞（14.46±0.75）%＞（12.38±0.58）%，均P＜0.01］。慢性心衰伴貧血組RDW與其他檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性顯示：RDW與NT-proBNP、尿酸、hs-CRP、血肌酐正相關(guān)（r=0.78，P＜0.01；r=0.51，P＜0.01；r=0.42，P＜0.01；r=0.35，P＜0.01），與血紅蛋白負(fù)相關(guān)（r=-0.72，P＜0.01）。單純慢性心衰組相關(guān)指標(biāo)ROC曲線發(fā)現(xiàn)RDW與其他觀察指標(biāo)比較，對(duì)于判斷慢性心力衰竭具有重要臨床意義。Logistic回歸分析提示RDW與慢性心衰具有相關(guān)性 （OR 3.83，95%CI 1.99～2.15，P＜0.01），RDW與hs-CRP具有相關(guān)性 （OR 5.53，95%CI 3.28～4.51，P＜0.01）。結(jié)論RDW與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度正相關(guān)，與貧血程度正相關(guān)，可以作為慢性心力衰竭合并貧血病情嚴(yán)重程度及預(yù)后觀察指標(biāo)。

［關(guān)鍵詞］紅細(xì)胞分布寬度；慢性心力衰竭；貧血；氨基末端B型利鈉肽前體

紅細(xì)胞分布寬度（red blood cell distribution width，RDW）是反映外周血循環(huán)中紅細(xì)胞體積大小異質(zhì)性的參數(shù)，可通過血細(xì)胞分析儀檢測(cè)，反映紅細(xì)胞體積的離散程度，RDW值增高提示紅細(xì)胞大小不均。任何原因引起的初始心肌損傷、導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)或功能的變化、伴有心室充盈或射血能力受損的一組臨床綜合征稱為心力衰竭。慢性心力衰竭的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢(shì)，探討慢性心力衰竭病情評(píng)估及危險(xiǎn)因素成為當(dāng)前研究的熱點(diǎn)。中老年慢性心力衰竭患者常合并貧血，貧血進(jìn)一步加重慢性心力衰竭患者的病情，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。以往的研究發(fā)現(xiàn)紅細(xì)胞分布寬度水平與慢性心力衰竭（chronic heart failure，CHF）具有明顯聯(lián)系［1］，但RDW與慢性心力衰竭合并貧血患者之間的關(guān)系尚未有明確的報(bào)道。本研究旨在觀察紅細(xì)胞分布寬度水平在正常對(duì)照人群、單純慢性心力衰竭、慢性心力衰竭伴貧血之間的比較及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2014年7～12月本院心內(nèi)科住院患者125例，單純慢性心力衰竭患者63例，男/女比例為33/30，年齡66～73歲，平均年齡（68.44±7.97）歲；慢性心力衰竭伴貧血患者62例，男/女比例為33/29，年齡68～74歲，平均年齡（70.4±7.5）歲；對(duì)照組為年齡67～73歲同期正常體檢人群60例，男/女比例為31/29，平均年齡（69.6±7.4）歲。三組患者在性別比例、年齡方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

1.2入選及診斷標(biāo)準(zhǔn)

慢性心力衰竭患者入選標(biāo)準(zhǔn)：有器質(zhì)性心臟病基礎(chǔ)；紐約心功能分級(jí)（NYHA）Ⅱ～Ⅳ級(jí)；確診CHF病史≥6個(gè)月；同時(shí)排除先天性心臟病、心肌病、嚴(yán)重肝腎功能不全、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等。

貧血診斷標(biāo)準(zhǔn)符合：在海平面地區(qū)，血紅蛋白（Hb）成年男性＜130 g/L，成年女性＜120 g/L，同時(shí)排除其他原因的貧血（如溶血性貧血、失血性貧血）及血液系統(tǒng)惡性腫瘤等。上述診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《內(nèi)科學(xué)》第8版。所有入選患者均知情并簽署同意書。

1.3資料采集

采集患者常規(guī)情況（姓名、年齡、性別、體重指數(shù)），既往病史及查體，心臟彩色多普勒超聲檢查、同期血生化（血肌酐、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）、血清超敏C-反應(yīng)蛋白、NT-proBNP、血常規(guī)（血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度）等相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)。

1.4試驗(yàn)方法

所有入選患者均取入院次日禁食9 h清晨空腹患者靜脈血樣品5 mL。血生化（血肌酐、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）由日立公司的7020型全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定；血紅蛋白、紅細(xì)胞分布寬度由SYSMEX公司的XT-1800i型全自動(dòng)五分類血液分析儀測(cè)定；NT-proBNP測(cè)定采用磁微粒酶聯(lián)免疫發(fā)光法；超聲心動(dòng)圖采用GE Vivid E9型彩色超聲診斷儀檢測(cè)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）進(jìn)行表示，各組間進(jìn)行方差分析，相關(guān)分析采用雙變量相關(guān)分析、直線回歸分析，多因素?cái)?shù)據(jù)采用Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1　三組數(shù)據(jù)指標(biāo)比較（±s）

表1　三組數(shù)據(jù)指標(biāo)比較（±s）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.01；與單純慢性心衰組比較，bP＜0.01

項(xiàng)目　　對(duì)照組（n=60）　　單純慢性心衰組（n=63）　　慢性心衰伴貧血組（n=62）　F/Χ2值　P例數(shù)（男/女）年齡（歲）BMI（kg/m2）吸煙史［n（%）］糖尿病史［n（%）］RDW（%）NT-proBNP（ng/L）肌酐（Cr）（μmol/L）尿酸（UA）（μmol/L）LDL（mmol/L）膽固醇（mmol/L）甘油三酯（mmol/L）LVEF（%）hs-CRP（mg/L）血紅蛋白（g/L）60（31/29）69.57±2.41 25.67±0.85 00 12.38±0.58 231.23±58.60 51.53±10.66 247.2±64.06 1.54±0.56 3.97±0.44 1.24±0.32 66.48±2.37 0.93±0.29 128.48±4.19 63（33/30）68.44±7.97 27.12±1.07a3（4.76）6（9.52）14.46±0.75a5358±1517a93.83±20.38a365.2±74.61a2.82±0.65a5.12±0.75a1.80±0.43a60.59±2.29a5.41±0.91a124.11±2.46a62（33/29）70.44±1.52 27.80±1.61ab5（8.06）10（16.13）15.44±1.05ab8402±3052ab109.3±28.57ab495.0±84.37ab3.29±0.58ab5.85±0.69ab1.78±0.23a53.92±4.70ab14.25±2.19ab80.19±13.97ab0.037 2.06 48.51 2.81 6.04 25.7 167.48 120.35 167.07 146.26 121.71 55.7 119.14 250.17 201.99 0.96 0.14 ＜0.01 0.06 0.03 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2　結(jié)果

2.1三組數(shù)據(jù)指標(biāo)比較

對(duì)照組、單純慢性心衰組及慢性心衰伴貧血組血生化、hs-CRP、NT-proBNP、血常規(guī)等指標(biāo)比較，三組進(jìn)行單因素方差比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

2.2單純慢性心衰組相關(guān)指標(biāo)ROC曲線相關(guān)數(shù)據(jù)

單純慢性心衰組相關(guān)指標(biāo)ROC曲線發(fā)現(xiàn)RDW相比其他相關(guān)指標(biāo)，對(duì)慢性心衰的病情判斷敏感度、特異度高，具有顯著臨床意義。見表2。

2.3慢性心衰伴貧血組RDW與其他指標(biāo)的相關(guān)性

慢性心衰伴貧血組RDW與其他檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性顯示：RDW與NT-proBNP、尿酸、hs-CRP、肌酐正相關(guān)（r=0.78，P＜0.01；r=0.51，P＜0.01；r=0.42，P＜0.01；r=0.35，P＜0.01），與血紅蛋白負(fù)相關(guān)（r=-0.72，P＜0.01），與年齡、LDL、膽固醇、甘油三酯、LVEF無明顯相關(guān)。見表3。

將慢性心衰組（正常組=0，單純慢性心衰組=1）作為因變量，RDW、年齡、肌酐、尿酸、LDL、膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白、hs-CRP作為相關(guān)協(xié)變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，調(diào)整混雜因素后顯示RDW與慢性心衰具有相關(guān)性（OR 3.83，95%CI 1.99～2.15，P＜0.01）。

為了解RDW水平與其他指標(biāo)的關(guān)系，將慢性心衰伴貧血組RDW數(shù)值作為因變量（賦值設(shè)定＜14.5=1，14.6～15.5=2，15.6～16.5=3，16.6～17.5=4，＞17.5=5），年齡、肌酐、尿酸、LDL、膽固醇、甘油三酯、血紅蛋白、hs-CRP作為相關(guān)協(xié)變量進(jìn)行Logistic逐步回歸分析，調(diào)整相關(guān)混雜因素后顯示RDW與hs-CRP具有明顯相關(guān)性（OR 5.53，95%CI 3.28～4.51，P＜0.01）。

表2　單純慢性心衰組相關(guān)指標(biāo)ROC曲線相關(guān)數(shù)據(jù)

表3　慢性心衰伴貧血組RDW與其他指標(biāo)的相關(guān)性

3　討論

隨著我國(guó)快速發(fā)展的人口老齡化，老年醫(yī)療問題日益嚴(yán)峻，慢性心力衰竭的預(yù)防和控制已成為全社會(huì)密切關(guān)注的公共衛(wèi)生問題。貧血在老年慢性心力衰竭患者存在一定的比例，尋找慢性心力衰竭患者有效的預(yù)測(cè)因子至關(guān)重要。紅細(xì)胞分布寬度（RDW）是血液分析儀檢測(cè)的全血細(xì)胞常規(guī)項(xiàng)目，提示紅細(xì)胞生成障礙，在貧血早期即可出現(xiàn)相應(yīng)變化，RDW與慢性心衰、貧血之間有怎樣的相互關(guān)系呢？慢性心力衰竭（CHF）合并貧血的原因尚未明確，考慮以下可能：①腫瘤壞死因子α（TNF-α）的分泌水平及因子活性的增加，使腎臟產(chǎn)生EPO減少、抑制骨髓造血功能；②慢性心力衰竭時(shí)多臟器供血不足，腎臟合成促紅細(xì)胞生成素代謝減慢，影響骨髓造血［2］。③心衰治療時(shí)使用的ACEI 或ARB可以抑制促紅細(xì)胞生成素生成和引起促紅細(xì)胞生成素抵抗［3，4］。④假性貧血：慢性心力衰竭激活體內(nèi)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS），進(jìn)一步加重水鈉潴留，血容量增加，導(dǎo)致稀釋性貧血。⑤胃腸道淤血水腫，腸道吸收不良導(dǎo)致造血原料缺乏營(yíng)養(yǎng)不良性貧血。⑥服用阿司匹林等抗血小板聚集藥物，可能出現(xiàn)胃腸道出血，誘發(fā)失血性貧血。以上提到慢性心衰可以導(dǎo)致貧血，貧血通過誘發(fā)心肌缺血、氧化應(yīng)激、交感神經(jīng)系統(tǒng)、激活腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）進(jìn)一步加重心衰，增加心血管事件發(fā)生率。慢性心衰時(shí)RDW升高存在以下機(jī)制：①營(yíng)養(yǎng)不良及紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物缺乏；②鐵代謝紊亂［5］：研究發(fā)現(xiàn)心衰患者血清鐵含量減低，轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度減低，血紅蛋白合成減少，呈現(xiàn)小細(xì)胞低色素貧血，紅細(xì)胞大小不均，導(dǎo)致RDW升高。RDW水平與鐵的有效利用，紅細(xì)胞生成的活動(dòng)度和細(xì)胞因子白細(xì)胞介素-6（IL-6）有關(guān)［6］。③機(jī)體的炎癥反應(yīng)：體內(nèi)的炎癥反應(yīng)促進(jìn)炎癥因子釋放干擾骨髓的造血功能、體內(nèi)鐵代謝及促紅細(xì)胞生成素介導(dǎo)的紅細(xì)胞成熟，使RDW水平升高。④心衰激活神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，通過去甲腎上腺素、血管緊張素Ⅱ等神經(jīng)介質(zhì)促進(jìn)促紅細(xì)胞生成素刺激紅細(xì)胞增殖，升高RDW；⑤慢性心衰時(shí)肝淤血導(dǎo)致體內(nèi)鐵、葉酸、維生素B12等造血原料缺乏，導(dǎo)致紅細(xì)胞大小不均，升高RDW；⑥RDW升高提示細(xì)胞生物膜不穩(wěn)定，這種不穩(wěn)定導(dǎo)致多器官功能障礙［7］。RDW水平的變化可以作為心衰疾病進(jìn)展的危險(xiǎn)的評(píng)估因子［8，9］。RDW是心血管疾病臨床終點(diǎn)的獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)，更高的RDW數(shù)值的心衰患者預(yù)后更差，相關(guān)指標(biāo)的上升甚至要先于貧血的出現(xiàn)［7，10］。Eleni等［11］研究發(fā)現(xiàn)RDW是提示晚期慢性心力衰竭患者不良預(yù)后的重要因子，與病情嚴(yán)重程度密切相關(guān)，可以不依賴于貧血或營(yíng)養(yǎng)不良。紅細(xì)胞分布寬度比血紅蛋白水平對(duì)心力衰竭患者病情短期惡化及長(zhǎng)期臨床終點(diǎn)的評(píng)估效果更具有優(yōu)勢(shì)［12］。RDW升高伴MCV增高或減低都可增加慢性收縮性心衰患者總死亡風(fēng)險(xiǎn)，評(píng)價(jià)RDW的預(yù)后價(jià)值需考慮相關(guān)病因因素［13］。

本研究發(fā)現(xiàn)RDW較其他觀察參數(shù)，對(duì)于慢性心衰的病情評(píng)估敏感度、特異度均較高，具有重要臨床意義，上述結(jié)果基于以上的理論基礎(chǔ)。

慢性心衰伴貧血組RDW與其他檢測(cè)指標(biāo)的相關(guān)性：與NT-proBNP、尿酸、hs-CRP和肌酐正相關(guān)，與血紅蛋白負(fù)相關(guān)。并通過Logistic逐步回歸分析，調(diào)整混雜因素后顯示RDW與慢性心衰伴貧血具有相關(guān)性，可以作為判斷慢性心衰伴貧血患者的預(yù)后的預(yù)測(cè)因子。心衰合并貧血加重了患者的死亡風(fēng)險(xiǎn)，且檢測(cè)出更高的RDW值［14］。戴天醫(yī)等［15］研究發(fā)現(xiàn)冠心病患者的紅細(xì)胞分布寬度與炎性標(biāo)志物水平呈正相關(guān)。慢性心力衰竭患者體內(nèi)炎性因子水平也存在類似的關(guān)系。Logistic逐步回歸分析，調(diào)整混雜因素后顯示RDW與hs-CRP具有相關(guān)性，是機(jī)體炎癥反應(yīng)的一種體現(xiàn)。從本文實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示：慢性心力衰竭、貧血、炎癥反應(yīng)是互為因果的關(guān)系，RDW與慢性心力衰竭的嚴(yán)重程度正相關(guān)，與貧血程度正相關(guān)，RDW是三者關(guān)系聯(lián)系的有效媒介因子。

RDW作為一種低廉高效、快速易行的臨床指標(biāo)，對(duì)慢性心力衰竭合并貧血的患者早期預(yù)警、判斷病情及預(yù)后，有著重大的臨床意義及廣闊的應(yīng)用前景。

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［中圖分類號(hào)］R541.6

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0085-04

收稿日期：（2016-02-07）

The relationship between red blood cell distribution width and the chronic heart failure with anemia

LIN JuanZHANG Wenjie
Department of Cardiovascular，F(xiàn)ujian Provincial Governmental Hospital，F(xiàn)uzhou350003，China

［Abstract］Objective To study the levels of red blood cell distribution width（RDW）in chronic heart failure with anemia.Methods A total of 125 patients from our hospital were divided into two groups：chronic heart failure without and with anemia group.60 healthy individuals from health examination were used for the normal group.Red blood cell distribution width was detected using five-classification automatic blood analyzer.Results The levels of RDW in the chronic heart failure with anemia group had a significantly higher than other groups［（15.44±1.05）%＞（14.46±0.75）%＞（12.38±0.58）%，P＜0.01］；Bivariate Correlations analysis showed that RDW was positively correlated with NT-proBNP，uric acid（UA），high-sensitivity C-relative protein（hs-CRP）and serum creatinine（Cr）（r=0.78，P＜0.01；r=0.51，P＜0.01；r=0.42，P＜0.01；r=0.35，P＜0.01），but negatively correlated with hemoglobin（r=-0.72，P＜0.01）.Multivariate logistic regression analysis showed that RDW was significantly associated with chronic heart failure and high-sensitivity C-relative protein（hs-CRP）（OR 3.83，95%CI 1.99-2.15，P＜0.01），（OR 5.53，95%CI 3.28-4.51，P＜0.01）.Conclusion RDW was positively correlated with worsening of chronic heart failure，negatively correlated with the levels of hemoglobin.RDW can be served as one of observing indexes of the worsening of chronic heart failure with anemia.

［Key words］Red blood cell distribution width；Chronic heart failure；Anemia；NT-proBNP