譚　卓　　鄭傳銘　　葛明華　　賞金標(biāo)　　徐佳杰　　蔣烈浩浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，浙江杭州　310022

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經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果

譚卓鄭傳銘葛明華賞金標(biāo)徐佳杰蔣烈浩
浙江省腫瘤醫(yī)院頭頸外科，浙江杭州310022

［摘要］目的比較經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)與常規(guī)頸部入路甲狀腺手術(shù)治療甲狀腺疾病的臨床應(yīng)用效果。 方法選擇2010年1月～2015年6月在我院行甲狀腺腫塊切除術(shù)患者398例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。187例行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療患者為腔鏡組，211例行常規(guī)手術(shù)治療患者為常規(guī)組。比較兩組的臨床應(yīng)用效果。結(jié)果腔鏡組術(shù)中平均出血量（25.1±4.9）mL顯著少于常規(guī)組，平均手術(shù)時(shí)間（74.8±11.3 min）顯著長(zhǎng)于常規(guī)組，平均住院時(shí)間（5.1±1.8 d）顯著短于常規(guī)組，平均住院費(fèi)用（8214.6±584.8元）顯著多于常規(guī)組，術(shù)后3 d VAS評(píng)分（3.1±0.5分）顯著低于常規(guī)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、大出血、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。腔鏡組頸部感覺(jué)減退發(fā)生率（7.0%）顯著低于常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月吞咽不適發(fā)生率（15.5%）顯著低于常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月對(duì)美容效果的滿意度（94.7%）顯著高于常規(guī)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。 結(jié)論經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有術(shù)后恢復(fù)快、術(shù)后疼痛輕、并發(fā)癥少、美容效果好等優(yōu)點(diǎn)，但費(fèi)用相對(duì)較高。

［關(guān)鍵詞］經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)；常規(guī)頸部入路甲狀腺手術(shù)；甲狀腺疾病；喉返神經(jīng)損傷；喉上神經(jīng)損傷

甲狀腺疾病是臨床常見(jiàn)病，手術(shù)治療是主要的治療方法。既往的手術(shù)方法容易留有較長(zhǎng)的瘢痕，影響美觀。隨著腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)被用于甲狀腺腺葉的切除，具有較好的美容效果［1］。隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，目前的甲狀腺腔鏡入路技術(shù)包括頸部無(wú)瘢痕入路和頸部小瘢痕入路。前者包括腋窩入路、鎖骨下入路、胸前入路、乳暈入路、腋窩乳暈入路；后者包括胸骨上窩入路和胸骨切跡上入路。胸乳入路因遠(yuǎn)離頸部，頸部無(wú)瘢痕，具有較好的美容效果，是目前較為理想的腔鏡甲狀腺手術(shù)［2］。但是，腔鏡手術(shù)具有操作空間小、對(duì)操作者技術(shù)要求高等特點(diǎn)，其臨床推廣仍然受到一定的限制。本研究對(duì)比常規(guī)頸部入路及胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2010年1月～2015年6月在我院行甲狀腺腫塊切除術(shù)患者398例的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)后病理確診為良性甲狀腺腫瘤，腫瘤直徑5 cm以下，無(wú)嚴(yán)重其他系統(tǒng)疾?。慌R床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并甲狀腺功能亢進(jìn)；有放療史或者頸部手術(shù)史，甲狀腺癌患者，甲狀腺炎患者；免疫功能異?；颊摺Ｆ渲心?6例，女372例。187例行胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)治療為腔鏡組，年齡24～49歲，平均（37.9±7.4）歲；腫瘤直徑2.2～4.9 cm，平均（3.2±0.9）cm；211例行常規(guī)手術(shù)治療為常規(guī)組，年齡25～47歲，平均（38.2±6.9）歲；腫瘤直徑2.0～5.0 cm，平均（3.3±1.0）cm。兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

表1　兩組一般資料比較

1.2治療方法

1.2.1腔鏡組 患者仰臥位，肩部墊高，頸部自然伸直。平乳頭的胸骨正中用注射器打直徑1 cm左右皮丘，膨脹液含腎上腺素，利多卡因的生理鹽水按1∶500稀釋。做1 cm左右切口，注射器在預(yù)造空間區(qū)域皮下注射膨脹液，穿刺分離皮下，建立置管通道或者操作空間，分離上屆為胸骨上窩（圖1）。置入可轉(zhuǎn)換穿刺器，并在切口固定。置入直徑為10 mm的廣角腔鏡，接CO2通道，壓力維持為4～5 mmHg。在雙側(cè)乳暈內(nèi)傷部位做5 mm切口，將帶探針芯的直徑為6 mm的穿刺器45°角自皮下向上穿刺，進(jìn)入通道，取出探針芯，組織鉗置入左側(cè)切口，超聲刀置入右側(cè)切口。內(nèi)窺鏡引導(dǎo)下，超聲刀連續(xù)分離皮下組織，建立皮下操作空間。超聲刀切開(kāi)白線，甲狀腺被膜，分離病灶側(cè)的甲狀腺有帶裝肌間的間隙，暴露甲狀腺（圖2），分離被膜，探查腫塊，牽拉帶狀肌，充分暴露甲狀腺，切除腫塊，操作過(guò)程中注意避免損傷甲狀腺下動(dòng)靜脈以及喉返神經(jīng)。生理鹽水沖洗，將切下組織置入取物帶經(jīng)乳溝切口取出。術(shù)中確保無(wú)瘤原則。結(jié)束后，徹底止血，縫合雙側(cè)帶狀肌，自乳暈切口放置引流管，經(jīng)白線縫合切口，引流管安裝負(fù)壓吸引器。

1.2.2常規(guī)組仰臥位，肩部墊高，頸部自然伸直。胸骨切跡上大約兩橫指，按照皮膚紋理做切口，長(zhǎng)6～8 cm。切開(kāi)皮膚、皮下組織以及頸闊肌。分離頸闊肌及頸深筋膜，暴露頸闊肌，切開(kāi)頸深筋膜，拉開(kāi)頸前肌群，暴露甲狀腺。檢查甲狀腺，明確腫塊活動(dòng)度、大小、質(zhì)地、數(shù)目等，切除腫塊。操作過(guò)程中注意避免損傷血管及神經(jīng)。充分止血，縫合剩余正常甲狀腺組織，放置引流管，逐層縫合。

1.3評(píng)價(jià)方法

觀察指標(biāo)包括平均術(shù)中出血量、平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)后平均引流量、平均費(fèi)用、平均住院時(shí)間等，采用VAS評(píng)分方法評(píng)價(jià)患者術(shù)后3 d的疼痛情況。VAS評(píng)分方法［3］：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無(wú)痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓患者根據(jù)自我感覺(jué)在橫線上劃一記號(hào)，表示疼痛的程度。觀察術(shù)后并發(fā)癥情況，包括術(shù)后大出血，喉上、喉返神經(jīng)損傷，甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥，頸部感覺(jué)減退；術(shù)后3個(gè)月電話隨訪或者回門(mén)診復(fù)診時(shí)，統(tǒng)計(jì)出現(xiàn)吞咽不適情況，以及對(duì)美容效果的滿意度等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。美容效果的評(píng)價(jià)采用問(wèn)卷調(diào)查的方法，分為滿意、比較滿意及不滿意。滿意度=（滿意+比較滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1　分離皮瓣

圖2　暴露甲狀腺

2　結(jié)果

2.1兩組術(shù)中術(shù)后情況比較

腔鏡組術(shù)中平均出血量顯著少于常規(guī)組，平均手術(shù)時(shí)間顯著長(zhǎng)于常規(guī)組，平均住院時(shí)間顯著短于常規(guī)組，平均住院費(fèi)用顯著高于常規(guī)組，術(shù)后3 d VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。兩組平均術(shù)后引流量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較

兩組均未出現(xiàn)喉返神經(jīng)損傷、喉上神經(jīng)損傷、大出血、甲狀旁腺損傷等嚴(yán)重的并發(fā)癥。腔鏡組頸部感覺(jué)減退發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月吞咽不適發(fā)生率顯著低于常規(guī)組，術(shù)后3個(gè)月對(duì)美容效果的滿意度顯著高于常規(guī)組，差異均有高度統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表3。

表2　兩組術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

表2　兩組術(shù)中術(shù)后情況比較（±s）

組別　n　　平均術(shù)中出血量（mL）平均手術(shù)時(shí)間（min）平均住院時(shí)間（d）平均住院費(fèi)用（元）術(shù)后VAS評(píng)分（分）平均術(shù)后引流量（mL）腔鏡組常規(guī)組t值P 187 211 25.1±4.9 37.2±7.6 18.611 ＜0.01 74.8±11.3 42.4±10.9 29.090 ＜0.01 5.1±1.8 7.4±2.1 11.655 ＜0.01 8214.6±584.8 7395.8±513.6 14.872 ＜0.01 3.1±0.5 4.3±0.8 17.678 ＜0.01 81.5±13.7 82.1±14.3 0.426 ＞0.05

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥及滿意度比較［n（%）］

3　討論

結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多數(shù)有單純性甲狀腺腫病史，至晚期則多形成多發(fā)結(jié)節(jié)，發(fā)病率較高。甲狀腺腺瘤是起源于甲狀腺濾泡細(xì)胞的良性腫瘤，是甲狀腺最常見(jiàn)的良性腫瘤。好發(fā)于甲狀腺功能的活動(dòng)期。既往傳統(tǒng)的經(jīng)頸部入路的甲狀腺手術(shù)會(huì)在頸部留下切口瘢痕，影響頸部美觀，尤其是對(duì)女性患者，造成心理創(chuàng)傷。腔鏡技術(shù)的應(yīng)用使手術(shù)切口隱蔽化，頸部無(wú)瘢痕［4，5］。目前的腔鏡手術(shù)入路包括頸部小切口、經(jīng)鎖骨下入路、經(jīng)乳暈及前胸壁入路、經(jīng)腋窩入路。胸乳入路是最常用的腔鏡甲狀腺手術(shù)入路，其優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)切口隱蔽，具有較好的美容效果，并且腔鏡器械的使用可以充分暴露手術(shù)野，可進(jìn)行甲狀腺雙側(cè)腺葉切除，但是其創(chuàng)面相對(duì)較大，分離的操作管道創(chuàng)面較常規(guī)手術(shù)要大［6，7］。腔鏡甲狀腺手術(shù)的選擇要綜合考慮腫瘤的性質(zhì)、大小及手術(shù)范圍、甲狀腺功能等，另外，也要考慮術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)及熟練程度。中華醫(yī)學(xué)會(huì)2005年制定的手術(shù)適應(yīng)證為甲狀腺囊腫、甲狀腺腺瘤、單個(gè)或者多個(gè)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫（直徑5 cm以下）、孤立的毒性甲狀腺結(jié)節(jié)、低惡性的甲狀腺癌。禁忌證包括頸部有手術(shù)病史者，有凝血功能異常者，不能耐受手術(shù)者，頸部有放療史，甲狀腺術(shù)后復(fù)發(fā)的實(shí)質(zhì)性腫物，合并有影響手術(shù)恢復(fù)的疾病，甲狀腺惡性腫瘤發(fā)生擴(kuò)散者以及需要淋巴結(jié)清掃者，甲亢患者甲狀腺Ⅲ度以上腫大者，胸骨后的巨大甲狀腺腫者。但是，隨著技術(shù)以及器械的不斷發(fā)展，醫(yī)生水平的提高，適應(yīng)證及禁忌證也會(huì)有所改變。

腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間較常規(guī)手術(shù)要長(zhǎng)，本次研究結(jié)果也顯示，腔鏡組平均手術(shù)時(shí)間（74.8±11.3）min顯著長(zhǎng)于常規(guī)手術(shù)組。腔鏡甲狀腺手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)與皮下分離建立操作管道有關(guān)［8，9］。另外，腔鏡手術(shù)時(shí)間與術(shù)者的熟練程度也有顯著的關(guān)系。隨著術(shù)者操作熟練程度、手術(shù)水平的提高，時(shí)間也會(huì)逐漸縮短。腔鏡甲狀腺手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，術(shù)中出血量顯著少于傳統(tǒng)的手術(shù)方法。甲狀腺血供豐富，術(shù)中容易出血。腔鏡術(shù)中出血主要來(lái)自甲狀腺組織以及甲狀腺血管，因腔鏡下甲狀腺手術(shù)空間不夠?qū)拸V，甲狀腺暴露不如傳統(tǒng)手術(shù)，因此對(duì)術(shù)者的要求更高，在分離暴露甲狀腺時(shí)，要保持術(shù)野的清晰，離斷血管時(shí)，先游離，然后用超聲刀將兩端凝固，再離斷［11，12］。超聲刀在腔鏡手術(shù)中具有重要的作用，能夠直接切割3 mm內(nèi)的動(dòng)脈，能夠有效止血，解決切割腺體、血管時(shí)創(chuàng)面的出血情況，超聲刀無(wú)熱傳導(dǎo)，損傷甲狀旁腺及神經(jīng)的機(jī)率較?。?3］。并且超聲刀在切割過(guò)程中無(wú)煙，不會(huì)影響術(shù)野。在本次研究中，腔鏡甲狀腺手術(shù)中使用超聲刀，因此在處理血管所需要的時(shí)間要短于常規(guī)手術(shù)組的電刀，術(shù)中熱損傷、出血量也少于常規(guī)的手術(shù)方法。超聲刀在甲狀腺腺體以及血管創(chuàng)面上同時(shí)具有有效的止血作用，避免了在處理血管時(shí)的結(jié)扎情況，術(shù)野清晰，減少神經(jīng)損傷［14］。腔鏡組患者的平均住院時(shí)間要明顯短于常規(guī)組。腔鏡手術(shù)創(chuàng)口小，切口愈合快，患者術(shù)后疼痛較輕，同時(shí)也縮短了住院時(shí)間。兩種手術(shù)方法的術(shù)后引流量沒(méi)有顯著差異。但超聲刀有較好的止血作用，在一定程度上減少了術(shù)中出血，術(shù)后患者一般情況要較常規(guī)手術(shù)好，但是其術(shù)后引流量與常規(guī)組沒(méi)有差異，說(shuō)明創(chuàng)面滲出情況與常規(guī)組沒(méi)有顯著差異。一般術(shù)后3 d，引流管內(nèi)無(wú)液體時(shí)，就可以拔除引流管。腔鏡手術(shù)因特殊的器械等原因，其手術(shù)費(fèi)用要高于常規(guī)手術(shù)治療。腔鏡手術(shù)器械更為精細(xì)及高科技，因此手術(shù)費(fèi)用也更高，在臨床上，還要綜合考慮患者的經(jīng)濟(jì)條件，選擇合適的手術(shù)方法。腔鏡組患者術(shù)后3 d VAS評(píng)分顯著低于常規(guī)組。腔鏡甲狀腺手術(shù)分離的創(chuàng)面實(shí)際較常規(guī)手術(shù)要大，但是其切口小，切口向上，沿頸闊肌深層分離，皮下血管及神經(jīng)較少損傷，并且因超聲刀、腎上腺素的應(yīng)用，分離過(guò)程中出血少，對(duì)頸前肌群、甲狀腺損傷相對(duì)較輕。因此患者術(shù)后的疼痛相對(duì)較輕。在本次研究中，兩種手術(shù)方法均未出現(xiàn)神經(jīng)損傷、術(shù)后大出血、甲狀旁腺素?fù)p傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。腔鏡組在術(shù)后感覺(jué)減退、術(shù)后3個(gè)月吞咽不適的發(fā)生率顯著低于常規(guī)手術(shù)患者。腔鏡手術(shù)無(wú)頸部切口，保留了頸部皮膚的皮神經(jīng)，術(shù)后不適感較輕，頸部感覺(jué)減退的發(fā)生率低。腔鏡手術(shù)患者對(duì)切口的滿意度顯著高于常規(guī)手術(shù)組。常規(guī)手術(shù)在頸部會(huì)留有切口瘢痕。腔鏡組的切口在乳溝及乳暈，一般不產(chǎn)生瘢痕，皮下創(chuàng)面分離導(dǎo)致的不適感也會(huì)在愈合后而消失。

腔鏡甲狀腺手術(shù)與常規(guī)的傳統(tǒng)手術(shù)一樣，應(yīng)注意預(yù)防術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥，包括神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷等［15］。腔鏡有放大作用，因此在操作過(guò)程中，解剖層次更清晰，更容易辨別神經(jīng)、血管、甲狀旁腺，因此損傷相對(duì)較低。但是當(dāng)操作不當(dāng)時(shí)，仍然會(huì)出現(xiàn)神經(jīng)損傷、甲狀旁腺損傷［16-18］。腔鏡下手術(shù)，操作空間相對(duì)較小，因此術(shù)者必須經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)解剖清楚了解。超聲刀熱力損傷是導(dǎo)致神經(jīng)損傷的主要原因，通常術(shù)后可恢復(fù)。手術(shù)時(shí)應(yīng)注意超聲刀與神經(jīng)、甲狀旁腺的距離盡量遠(yuǎn)，盡量減少熱傳導(dǎo)；術(shù)中要保持術(shù)野清晰，提拉翻轉(zhuǎn)甲狀腺時(shí)動(dòng)作輕柔。腔鏡手術(shù)分離范圍較廣，容易出現(xiàn)皮下瘀斑，脂肪液化，皮下滲血等，這與操作者技術(shù)不夠熟練，分離層次不對(duì)，導(dǎo)致皮下脂肪層、真皮層、皮下小血管損傷有關(guān)［19，20］。因此在手術(shù)前應(yīng)根據(jù)患者情況，調(diào)整患者的凝血情況，對(duì)術(shù)中分離層次要清晰，操作準(zhǔn)確，術(shù)后保障引流通常。在操作過(guò)程中，操作通道CO2的壓力維持在10 mmHg以下相對(duì)較為安全，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)、心血管功能等影響較小。在操作過(guò)程中，確保分離層正確，將壓力維持在4～5 mmHg，避免皮下氣腫、高碳酸血癥等并發(fā)癥的發(fā)生。在本次研究中，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者雖然術(shù)后頸部不適的發(fā)生率較低，但仍然有部分患者出現(xiàn)頸部皮膚不適、發(fā)緊，活動(dòng)時(shí)會(huì)有一定的僵硬感，這與皮下分離愈合形成瘢痕有關(guān)，一般不需要處理，可自行消失。胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)的缺點(diǎn)是手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，隨著操作者技術(shù)的熟練程度，可逐漸縮短手術(shù)時(shí)間，另外目前費(fèi)用還相對(duì)較高；對(duì)操作者的技術(shù)要求較高。

綜上所述，經(jīng)胸乳入路腔鏡甲狀腺手術(shù)具有術(shù)后術(shù)中出血量少、恢復(fù)快、美觀等優(yōu)點(diǎn)，但是其對(duì)操作者技術(shù)要求較高，并且費(fèi)用相對(duì)較高，在臨床工作中，要綜合考慮，選擇最佳的手術(shù)方法。

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［中圖分類(lèi)號(hào)］R739.9

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0055-04

［基金項(xiàng)目］浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計(jì)劃項(xiàng)目（2013KYB042；2014KYB038）；浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)?？蒲谢痦?xiàng)目（2011 XZB03）

收稿日期：（2016-02-01）

Clinical application of gasless endoscopic thyroid surgery

TAN ZhuoZHENG ChuanmingGE MinghuaSHANG JinbiaoXU JiajieJIANG Liehao
Department of Head and Neck Surgery，Zhejiang Tumor Hospital，Hangzhou310022，China

［Abstract］Objective To explore clinical application of gasless endoscopic thyroid surgery.Methods Clinical data of 398 cases with thyroid tumor resection from Jan 2010 to Jun 2015 were respectively analyzed.187 cases treated with gasless endoscopic thyroid surgery were laparoscopic group，and 211 cases treated with routine operation were routine group.Clinical efficacy of two groups was compared.Results The average amount of bleeding of laparoscopic group （25.1±4.9 mL）was less，the mean operative time（74.8±11.3 min）was longer，the average hospitalization time（5.1±1.8 d）was shorter，the average hospitalization expenses（8214.6±584.8 yuan）was less，and VAS at 3 days after operation （3.1±0.5）was lower than routine group（P＜0.01）.There were no case with recurrent laryngeal nerve injury，laryngeal nerve injury，bleeding，parathyroid injury and other serious complications in two groups.The incidence of cervical hy poesthesia（7.0%），and the incidence of dysphagia after 3 months（15.5%）of laparoscopic group were lower，and the cosmetic effect of satisfaction（94.7%）of laparoscopic group was higher（P＜0.01）.Conclusion Gasless endoscopic thyroid surgery shows the advantages of rapid postoperative recovery，less postoperative pain，less complications and good cosmetic results and postoperative recovery，but the cost is relatively high.

［Key words］Gasless endoscopic thyroid surgery；The conventional cervical approach for thyroid surgery；Thyroid disease；Recurrent laryngeal nerve injury；Superior laryngeal nerve injury