張衛(wèi)星　　鄧衛(wèi)萍　　李　明　　袁　璐深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳　518033

?

腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)中電凝鉤的應(yīng)用體會(huì)

張衛(wèi)星鄧衛(wèi)萍李明袁璐
深圳市福田區(qū)人民醫(yī)院普通外科，廣東深圳518033

［摘要］目的探討電凝鉤在腔鏡甲狀腺手術(shù)中全程應(yīng)用的可行性。 方法回顧性分析2014年1月～2015年3月共43例進(jìn)行腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者的臨床資料，其中19例術(shù)中應(yīng)用電凝鉤（電凝鉤組），24例術(shù)中應(yīng)用超聲刀（超聲刀組）。對(duì)比分析兩組患者的治療情況。結(jié)果電凝鉤組與超聲刀組在年齡、腫瘤大小、腫瘤性質(zhì)、手術(shù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間、并發(fā)癥及不良反應(yīng)等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組住院、手術(shù)費(fèi)用差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論腔鏡下電凝鉤的全程使用在腔鏡甲狀腺手術(shù)中是安全可靠的，可以達(dá)到與超聲刀相近的手術(shù)效果，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，節(jié)約手術(shù)成本，降低患者的費(fèi)用，有良好的社會(huì)效益。

［關(guān)鍵詞］電凝鉤（單極）；超聲刀精細(xì)解剖血管移行凝閉；經(jīng)腋入路腔鏡甲狀腺手術(shù)

自Hüscher等［1］1997年成功施行了腔鏡甲狀腺腺葉切除術(shù)后，腔鏡甲狀腺手術(shù)方式經(jīng)過(guò)不斷改善趨于成熟［2］，因其較傳統(tǒng)開放手術(shù)有明顯的美容效果［3］，且并不會(huì)給患者造成較開放手術(shù)更大的創(chuàng)傷［4，5］，日漸被廣大愛(ài)美人士所接受。而超聲刀因其切割精確、止血牢靠、低煙霧、創(chuàng)傷小、可免結(jié)扎等獨(dú)特優(yōu)勢(shì)在腔鏡甲狀腺手術(shù)中得到廣泛的應(yīng)用［6］。

我科自2012年廣泛開展腔鏡甲狀腺手術(shù)以來(lái)，超聲刀一直是術(shù)中必備器械。隨著手術(shù)病例的增加，我們發(fā)現(xiàn)超聲刀在手術(shù)中以?shī)A執(zhí)式為主的操作帶來(lái)的局限性。由此我們自2014年開始嘗試借鑒開放手術(shù)中電刀對(duì)甲狀腺血管的移行式電凝閉離斷技術(shù)［7］，通過(guò)腔鏡下在電凝鉤對(duì)甲狀腺血管的精細(xì)解剖基礎(chǔ)上，緊貼甲狀腺真被膜對(duì)各分支血管行移行式電凝閉離斷，達(dá)到確切止血效果和對(duì)甲狀腺葉完整分離切除，可很好地保護(hù)喉返/上神經(jīng)及甲狀腺旁腺，保證手術(shù)的安全可靠，取得良好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選取自2014年1月～2015年3月共43例進(jìn)行腋窩入路腔鏡甲狀腺手術(shù)患者，均為一側(cè)葉單發(fā)腫物，均為女性，術(shù)前頸部彩超及頸部CT（平掃+增加）均未發(fā)現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大，術(shù)前喉鏡檢查聲帶功能均正常；甲狀腺功能、甲狀腺自身抗體、血清鈣測(cè)定均在正常范圍，均無(wú)頸部手術(shù)、放療史。其中19例患者采用電凝鉤全程手術(shù)（電凝鉤組），24例患者采用超聲刀全程手術(shù)（超聲刀組）。電凝鉤組年齡18～48歲，平均（35.8±10.4）歲，腫瘤直徑（27.32±9.39）mm。超聲刀組年齡20～53歲，平均（35.5±10.3）歲，腫瘤直徑（31.67±9.85）mm。術(shù)式均為“甲狀腺患側(cè)葉+峽部切除術(shù)”，入組病例均行術(shù)中快速病理檢查為良性病變并最終由常規(guī)病理確認(rèn)。兩組的年齡、腫瘤直徑、病理類型等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1　兩組基本資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉與體位全部患者均采用氣管內(nèi)插管全身麻醉。肩部墊高，頭后仰頸稍過(guò)伸位，患側(cè)上肢外展。

1.2.2手術(shù)方式（1）手術(shù)路徑：自腋下胸大肌外側(cè)皮紋皺折處分別戳10 mm、5 mm、5 mm三孔并置入相應(yīng)Trocar，孔間距約20～25 mm，10 mm孔位于中間作為觀察孔，由此處Trocar注入CO2氣體，壓力設(shè)定為6 mmHg。操作空間的分離平面位于胸大肌筋膜上方，分離皮瓣稍過(guò)頸正中線對(duì)側(cè)1 cm，顯露同側(cè)的胸鎖乳突肌及頸前肌群。在肩胛舌骨?。ㄉ细梗┡c胸骨舌骨肌的自然界線處的后方沿肌纖維方向縱向打開胸骨甲狀腺肌，顯露患側(cè)甲狀腺葉。（2）電凝鉤組 用電凝鉤緊貼甲狀腺被膜游離、骨骼化進(jìn)入甲狀腺的血管分支（圖1～3），予移行凝閉，切斷。將甲狀腺葉推向內(nèi)上方，在Zuckerkandl結(jié)節(jié)下方附近顯露入喉的喉返神經(jīng)（圖4～5），注意保護(hù)。切斷Berry韌帶，剝離Zuckerkandl結(jié)節(jié)后將甲狀腺側(cè)葉沿氣管表面向?qū)?cè)分離，在峽部與對(duì)側(cè)甲狀腺葉交界處切斷，完成甲狀腺患側(cè)葉+峽部的切除。創(chuàng)面放置多孔引流管一條自腋窩最下方5 mm穿刺孔引出接負(fù)吸引球。（3）超聲刀組 用超聲刀緊貼甲狀腺被膜夾執(zhí)、切斷甲狀腺的血管分支（圖6）。余同電凝鉤手術(shù)步驟，全程使用超聲刀作為分離和切割工具。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后4～6 h后逐漸恢復(fù)飲食，常規(guī)不使用抗生素，引流量＜20 mL/d即可拔除引流管，拔管后觀察1 d出院。

圖2　游離骨骼化移行凝閉甲狀腺上動(dòng)脈分支（黑色箭頭所指），后方可見(jiàn)喉上神經(jīng)（白色箭頭所指）

圖3　離斷凝閉后的甲狀腺上動(dòng)脈分支斷端（黑色箭頭所指），后方可見(jiàn)喉上神經(jīng)（白色箭頭所指）

圖4　顯露甲狀腺下動(dòng)脈及中靜脈各分支（黑色箭頭所指）

圖5　凝閉離斷甲狀腺下動(dòng)脈及中靜脈各分支后顯露喉返神經(jīng)入喉段（白色箭頭所指）及Zuckerkandl結(jié)節(jié)（黑色箭頭所指）

圖6　超聲刀游離甲狀腺側(cè)后方顯露喉返神經(jīng)入喉段（白色箭頭所指）

1.3觀察指標(biāo)

觀察兩組手術(shù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥情況、住院費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用IBM SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用成組設(shè)計(jì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用Χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1兩組手術(shù)及住院資料比較

兩組患者手術(shù)均成功完成，兩組手術(shù)時(shí)間、引流量、住院時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表2。

表2　兩組手術(shù)及住院資料比較（±s）

表2　兩組手術(shù)及住院資料比較（±s）

組別　n　　手術(shù)時(shí)間（min）　　引流量（mL）　　住院時(shí)間（d）電凝鉤組超聲刀組t值P值19 24 96.32±9.89 91.54±8.06 1.7440 0.0886 78.74±19.78 83.21±21.35 0.7042 0.4853 6.05±1.03 6.58±1.02 1.6918 0.0983

2.2兩組術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)及隨訪情況比較

電凝鉤組出現(xiàn)發(fā)音異常1例，低鈣血癥2例（2例均為輕微面部麻木感）。超聲刀組出現(xiàn)拔管后皮下積液1例，發(fā)音異常5例，低鈣血癥7例（2例出現(xiàn)抽搐癥狀，5例有手足及面部麻木感）。低鈣血癥在靜脈及口服補(bǔ)鈣后1周內(nèi)血鈣均恢復(fù)正常，發(fā)音異常患者在4～6周后復(fù)查均恢復(fù)正常。皮下積液1例經(jīng)穿刺抽液后體征消失。兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表3。

表3　兩組術(shù)后并發(fā)癥、不良反應(yīng)及隨訪情況比較［n（%）］

2.3兩組住院費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用比較

電凝鉤組平均住院費(fèi)用為（11098.95±459.47）元，其中手術(shù)費(fèi)用為（4216.26±132.98）元；超聲刀組平均住院費(fèi)用為（14028.83±343.80）元，其中手術(shù)費(fèi)用為（6990.41±237.40）元。電凝鉤組患者較超聲刀組費(fèi)用明顯減少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表4。

表4　兩組住院費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用比較（±s，元）

表4　兩組住院費(fèi)用及手術(shù)費(fèi)用比較（±s，元）

組別　n　　住院總費(fèi)用　　手術(shù)費(fèi)用電凝鉤組超聲刀組t值P值19 24 11098.95±459.47 14028.83±343.80 23.9284 0.0000 4216.26±132.98 6990.41±237.40 45.5243 0.0000

3　討論

甲狀腺血運(yùn)豐富，質(zhì)較脆，腔鏡下手術(shù)操作空間小，一旦出血可能會(huì)使局面難以控制，并增加副損傷的風(fēng)險(xiǎn)［8］。如何最大程度避免并且減少甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)和甲狀旁腺損傷的發(fā)生，準(zhǔn)確有效的止血方法是最基本的保證［9］。腔鏡下使用傳統(tǒng)結(jié)扎技術(shù)困難費(fèi)時(shí)，采用結(jié)扎夾異物感強(qiáng)，且有遠(yuǎn)期風(fēng)險(xiǎn)（對(duì)氣管、食道、大血管等的慢性侵蝕性損傷）。

超聲刀的出現(xiàn)和應(yīng)用對(duì)腔鏡下甲狀腺手術(shù)的安全性有了極大的提升［10］，雖然使用成本較高，卻并不妨礙其得到廣泛應(yīng)用。但腔鏡下使用的超聲刀只能以?shī)A執(zhí)式切割操作為主，超聲功能刀頭粗大，接觸截面大，運(yùn)動(dòng)方式單一，在腔鏡甲狀腺手術(shù)中難以進(jìn)行精細(xì)操作，且切割持續(xù)使用時(shí)功能刀頭溫度可迅速升高，易對(duì)周圍組織產(chǎn)生即時(shí)熱損傷及遲發(fā)性超聲損傷［11］，Maeda等［12］報(bào)道超聲刀距喉返神經(jīng)3 mm內(nèi)即可喉返神經(jīng)的暫時(shí)性麻痹。在進(jìn)行甲狀腺葉全切時(shí)，處理甲狀腺上極及背側(cè)如操作不當(dāng)或者解剖不熟悉，極易造成局部過(guò)熱而引起神經(jīng)或甲狀腺旁腺的損傷［13］。

開放手術(shù)中，高頻電刀在分離頸部皮瓣及乏血供組織方面較超聲刀有明顯的速度優(yōu)勢(shì)，但面對(duì)甲狀腺豐富的血管卻往往力不從心［14］。近些年我們?cè)诩谞钕匍_放手術(shù)電刀使用技術(shù)上的改進(jìn)，通過(guò)降低電凝功率，減少電刀頭接觸面及接觸時(shí)間，可達(dá)到最佳的電凝效果及最小的熱損傷，而對(duì)甲狀腺血管移行式電凝閉技術(shù)的使用，我們?cè)陂_放的甲狀腺手術(shù)中全程使用電刀也能達(dá)到“免結(jié)扎”的效果。電凝鉤作為電刀在腔鏡手術(shù)中的運(yùn)用形式，具有靈巧、多樣的運(yùn)動(dòng)方式，其細(xì)小的鉤狀刀頭使精細(xì)解剖成為可能，可將進(jìn)入甲狀腺的血管分支完全游離骨骼化，在完全“懸空”的狀態(tài)下凝閉切斷，實(shí)現(xiàn)腔鏡下緊貼甲狀腺真被膜的解剖，我們將電刀功率調(diào)節(jié)在20～25 W左右，電凝以 “點(diǎn)踩”為主，每次持續(xù)時(shí)間不超過(guò)1 s，沿骨骼化的血管全程凝閉后切斷，避免對(duì)周圍組織的熱損傷，且保留了主干血管，降低了對(duì)神經(jīng)和甲狀腺旁腺損傷（血供影響）的風(fēng)險(xiǎn)。如分離甲狀腺上極時(shí)，先顯露并打開甲狀腺上極與環(huán)甲肌的間隙（環(huán)甲間隙），將甲狀腺上極向外下側(cè)牽拉，使其遠(yuǎn)離環(huán)甲肌，將緊貼甲狀腺上極的上動(dòng)靜脈各分支用電凝鉤逐條游離，用電凝鉤將游離血管稍向外側(cè)鉤拉，通過(guò)多點(diǎn)移行方式電凝閉所游離血管段，并在近甲狀腺側(cè)離斷，游離甲狀腺上極。這種緊貼甲狀腺上極、遠(yuǎn)離環(huán)甲肌的操作方式既可以充分止血，完整離斷甲狀腺上極，又可避免電凝鉤與環(huán)甲肌的接觸，從而避免損傷走行于環(huán)甲間隙的喉上神經(jīng)外支，并可保留甲狀腺上動(dòng)脈的主干，保護(hù)甲狀旁腺可能的供血支［15-19］。本組數(shù)據(jù)表明，腔鏡下電凝鉤的全程使用在腔鏡甲狀腺手術(shù)中是安全可靠的，可以達(dá)到與超聲刀相近的手術(shù)效果，并不增加并發(fā)癥的發(fā)生率，且節(jié)約了手術(shù)成本，降低患者的費(fèi)用，有著良好的社會(huì)效益。但由于本組病例數(shù)較少，長(zhǎng)期療效仍有待病例數(shù)的進(jìn)一步積累觀察。

［參考文獻(xiàn)］

［1］Hüscher CS，Chiodini S，Napolitano C，et al.Endoscopic right thyroid lobectomy［J］.Surg Endosc，1997，11（8）：877.

［2］趙蕾，王存川.腔鏡甲狀腺手術(shù)的研究進(jìn)展［J］.腹腔鏡外科雜志，2014，19（4）：241-244.

［3］王存川，吳東波，陳鋆，等.150例經(jīng)乳暈入路的腔鏡甲狀腺切除術(shù)臨床研究 ［J］.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003，9（11）：50-52.

［4］崔兆清.腔鏡甲狀腺手術(shù)對(duì)機(jī)體創(chuàng)傷的臨床研究［D］.山東大學(xué)，2009.

［5］康杰，樊有本，伍波，等.經(jīng)乳暈雙孔雙通道腔鏡甲狀腺手術(shù)與傳統(tǒng)手術(shù)的對(duì)比研究［J］.外科理論與實(shí)踐，2011，16（5）：491-495.

［6］吳志紅，駱劍明.超聲刀在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2015，17（11）：1946-1947.

［7］吳高松，馬小鵬，劉巖巖，等.甲狀腺全切除術(shù)的技術(shù)改進(jìn) （附252例報(bào)告）［J］.華中科技大學(xué)學(xué)報(bào) （醫(yī)學(xué)版），2009，38（6）：829-831.

［8］殷放，岑宏，王金羽，等.腔鏡甲狀腺切除手術(shù)并發(fā)癥特點(diǎn)的分析 ［J］.中華普通外科學(xué)文獻(xiàn) （電子版），2015，9 （1）：36-39.

［9］李進(jìn)義，王存川，胡友主，等.完全腔鏡甲狀腺手術(shù)大出血的處理及防治 ［J］.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2015，（7）：645-648.

［10］盧曉裕，謝容明，侯賢瓊，等.超聲刀在甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2015，15（5）：604-606.

［11］魏濤，李志輝，朱精強(qiáng).超聲刀與傳統(tǒng)方法在開放甲狀腺手術(shù)的臨床對(duì)比研究 ［J］.中國(guó)普外基礎(chǔ)與臨床雜志，2008，15（5）：323-326.

［12］Maeda S，Shimizu K，Minami S，et al.Video-assisted neck surgery for thyroid and parathyroid diseases［J］. Biomed Phamacother，2002，56（Suppl 1）：S92-S95.

［13］李小軍，王小強(qiáng)，張瑞鵬，等.甲狀腺術(shù)中喉返神經(jīng)熱損傷的前瞻性對(duì)照研究［J］.中國(guó)普通外科雜志，2013， 22（11）：1435-1440.

［14］王蘇，馮鐵誠(chéng)，李新營(yíng)，等.超聲刀無(wú)縫扎技術(shù)在開放性甲狀腺手術(shù)中的應(yīng)用［J］.中國(guó)普通外科雜志，2014，23（11）：1553-1556.

［15］張海東，龔單春，劉亞群，等.甲狀腺全切手術(shù)中甲狀旁腺的保護(hù)［J］.中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2014，49 （11）：889-892.

［16］孫文振.經(jīng)乳暈徑路腔鏡雙側(cè)甲狀腺手術(shù)與開放手術(shù)治療甲狀腺良性結(jié)節(jié)的效果比較 ［J］.中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2016，23（1）：23-25.

［17］劉春慶，劉建，馮艷，等.小切口腔鏡輔助甲狀腺手術(shù)下喉返神經(jīng)的顯露與保護(hù) ［J］.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2016，（3）：28-30.

［18］賴添武，莫志和，劉東波，等.經(jīng)胸乳入路腔鏡下甲狀腺切除術(shù)臨床研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2012，9（2）：41-42.

［19］涂文斌，易石堅(jiān)，趙振偉，等.經(jīng)乳暈路徑腔鏡甲狀腺手術(shù)的臨床應(yīng)用體會(huì) ［J］.現(xiàn)代診斷與治療，2015，26 （9）：2001-2003.

［中圖分類號(hào)］R653

［文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼］B

［文章編號(hào)］1673-9701（2016）13-0051-04

收稿日期：（2016-02-18）

Application experience of electrocoagulation hook in the operation of endoscopic thyroidectomy via axillary approach

ZHANG WeixingDENG WeipingLI MingYUAN Lu
Department of General Surgery，F(xiàn)utian People's Hospital of Shenzhen City，Shenzhen 518033，China

［Abstract］Objective To explore the feasibility of application of electrocoagulation hook in the whole course of endoscopic thyroidectomy.Methods Clinical data of 43 patients who were given endoscopic thyroidectomy via axillary approach from January 2014 to March 2015 were retrospectively analyzed.Electrocoagulation hooks were applied in 19 cases（electrocoagulation hook group）while ultrasound knives（ultrasound knife group）were adopted in 24 cases during the operation.The treatment efficacy of patients from both groups were compared and analyzed.Results No significant differences were presented regarding age，tumor size，tumor nature，operation duration，drainage volume，hospitalization duration，complications and adverse events of the patients from both groups（P＞0.05）.There were significant differences in the two groups in hospital and operation cost（P＜0.05）Conclusion The application of electrocoagulation hook in the whole course of endoscopic thyroidectomy is safe and reliable with the similar operation effect of ultrasound knife without increasing the occurrence rate of complications，which can save the operation cost and decrease the expense of the patients with good social benefits.

［Key words］Electrocoagulation hook（single pole）；Ultrasound knife fine dissection vascular migration occlusion；Endoscopic thyroidectomy with the approach of axillary