肖姍姍，唐 冰，李 毅，曾軼鵬，付 仙，劉吉偉

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·診治分析·

急性心肌梗死患者碎裂QRS波檢出情況及其臨床意義

肖姍姍，唐 冰，李 毅，曾軼鵬，付 仙，劉吉偉

434000湖北省荊州市中心醫(yī)院心功能室(肖姍姍)，心內(nèi)科(唐冰，李毅，曾軼鵬，付仙，劉吉偉)

【摘要】目的分析急性心肌梗死(AMI)患者碎裂QRS波(fQRS)檢出情況及其臨床意義。方法選取2014年1月—2015年10月荊州市中心醫(yī)院收治的AMI患者90例，根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果分為fQRS組33例(A組)與無fQRS組57例(B組)。比較兩組患者臨床表現(xiàn)、臨床轉(zhuǎn)歸及并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果本組患者fQRS檢出率為36.7%(33/90)，其中Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)5例(占15.1%)，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)13例(占39.4%)，V4～V6導(dǎo)聯(lián)15例(占45.5%)。A組患者心律失常發(fā)生率、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低者所占比例、梗死范圍變大者所占比例、梗死加重者所占比例高于B組(P<0.05)，兩組患者再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。B組患者心功能不全、心源性死亡發(fā)生率低于A組(P<0.05)，兩組患者心源性休克、急性肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論AMI患者fQRS檢出率較高，fQRS對AMI患者治療策略的制定具有重要指導(dǎo)意義，有利于早期識別重癥AMI，進(jìn)而改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】心肌梗死；碎裂QRS波；診斷

肖姍姍，唐冰，李毅，等.急性心肌梗死患者碎裂QRS波檢出情況及其臨床意義[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：72-74.[www.syxnf.net]

XIAO S S，TANG B，LI Y，et al.Occurrence dynamics of fragmented QRS complexes of patients with acute myocardial infarction and the clinical significance[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：72-74.

急性心肌梗死 (AMI)是指冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，其是臨床常見的急危重癥之一，并發(fā)癥較多，患者多伴有劇烈而持久的胸骨后疼痛，血清心肌酶活性增高及心電圖變化[1]。近年來，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床已廣泛應(yīng)用經(jīng)皮冠狀動脈介入、溶栓、冠狀動脈旁路移植術(shù)治療AMI[2]，Q波型AMI病死率呈下降趨勢。有研究表明，非Q波型AMI發(fā)生率高于非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI)發(fā)生率[3-4]。碎裂QRS波(fQRS)是臨床心電圖學(xué)的新概念，其是預(yù)測AMI患者預(yù)后的新指標(biāo)，也是一項(xiàng)重要的無創(chuàng)心電指標(biāo)，在AMI患者中fQRS較常見，故fQRS在AMI中的應(yīng)用受到了廣泛關(guān)注[5-6]。本研究選取2014年1月—2015年10月荊州市中心醫(yī)院收治的AMI患者，旨在分析AMI患者fQRS檢出情況及其臨床意義，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均為首次住院，有完整的冠狀動脈造影、心臟彩色多普勒、同步12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查資料；(2)經(jīng)冠狀動脈造影確診為冠心病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有陳舊性心肌梗死患者；(2)合并束支傳導(dǎo)阻滯、心室肥厚、預(yù)激綜合征、起搏心律等患者。

1.2一般資料選取2014年1月—2015年10月荊州市中心醫(yī)院收治的AMI患者90例，根據(jù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查結(jié)果分為fQRS組33例(A組)與無fQRS組57例(B組)。A組中男19例，女14例；年齡50～75歲，平均年齡(56.0±9.1)歲。B組中男30例，女27例；年齡48～75歲，平均年齡(55.1±8.0)歲，兩組患者性別(χ2=0.060)、年齡(t=0.490)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)心臟生化標(biāo)志物心肌肌鈣蛋白(cTn)水平升高超過參考范圍上限第99百分位數(shù)，同時(shí)伴有心肌缺血(滿足下述一條即可)：(1)缺血癥狀；(2)心電圖提示新發(fā)缺血性改變；(3)心電圖提示病理性Q波形成；(4)影像學(xué)檢查提示新發(fā)局部室壁運(yùn)動異常或存活心肌丟失。

1.3.2fQRS的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7-10](1)至少兩個(gè)相關(guān)導(dǎo)聯(lián)QRS波群時(shí)限<120 ms，呈RSR′型(≥1個(gè)R′波或S波、R波存在多個(gè)頓挫或切跡，S波切跡多數(shù)發(fā)生在S波底部)；(2)無典型束支阻滯的心電圖圖形；(3)同一患者同次心電圖導(dǎo)聯(lián)不同，fQRS呈現(xiàn)不同形態(tài)，見圖1。

圖1　fQRS形態(tài)

1.4觀察指標(biāo)(1)fQRS檢出情況；(2)臨床表現(xiàn)：心律失常、再發(fā)心絞痛、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)降低、梗死范圍變大、梗死情況加重發(fā)生情況；(3)臨床轉(zhuǎn)歸：心功能不全、心源性死亡發(fā)生情況；(4)并發(fā)癥(心源性休克、急性肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯)發(fā)生情況。

2結(jié)果

2.1fQRS檢出情況本組患者fQRS檢出率為36.7%(33/90)，其中Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)5例(占15.1%)，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)13例(占39.4%)，V4～V6導(dǎo)聯(lián)15例(占45.5%)。

2.2臨床表現(xiàn)A組患者心律失常發(fā)生率、LVEF降低者所占比例、梗死范圍變大者所占比例、梗死加重者所占比例高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，兩組患者再發(fā)心絞痛發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

表1　兩組患者臨床表現(xiàn)比較〔n(%)〕

注：LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)

2.3臨床轉(zhuǎn)歸A組患者出現(xiàn)心功能不全18例(54.5%)、心源性死亡7例(21.1%)；B組患者出現(xiàn)心功能不全12例(21.1%)、心源性死亡3例(5.3%)。B組患者心功能不全(χ2=10.550)、心源性死亡(χ2=5.382)發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.4并發(fā)癥發(fā)生情況兩組患者心源性休克、急性肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表2　兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

3討論

fQRS多出現(xiàn)在AMI發(fā)病后幾小時(shí)或十幾小時(shí)，而Q波平均9 h出現(xiàn)1次，fQRS可作為等位性Q波[11-12]。fQRS是指冠心病心肌梗死患者心梗瘢痕形成導(dǎo)致心室除極異常或已經(jīng)存在QRS波表現(xiàn)出的多種類似RSR′型或多相波,屬非典型束支阻滯圖形[13-14]。fQRS的發(fā)生機(jī)制尚不明確，目前認(rèn)為其可能與梗死區(qū)內(nèi)阻滯、梗死區(qū)周圍阻滯、多灶性梗死、局部心肌瘢痕形成、細(xì)胞間阻抗變化有關(guān)[15-16]。有研究表明，心肌梗死后心肌瘢痕形成可導(dǎo)致心室激活和收縮不同步，且存活心肌的梗死區(qū)呈島狀或點(diǎn)狀分布，并被纖維組織包裹，除極時(shí)發(fā)生延遲和緩慢，導(dǎo)致QRS波終端傳導(dǎo)延遲或產(chǎn)生破碎去極化波，在病理性Q波或QS波中形成低電壓，正向波時(shí)間短，即S波出現(xiàn)切跡或頓挫，使fQRS形成不規(guī)則形狀[17]。目前臨床判定心肌梗死、心肌缺血的依據(jù)為ST段抬高程度、ST段抬高導(dǎo)聯(lián)數(shù)等。近年來，隨著人們對心電圖檢查的進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，AMI初期心電圖QRS波形改變對疾病預(yù)后的預(yù)測好于心電圖ST段改變[18]。

本研究結(jié)果顯示，fQRS檢出率為36.7%，其中Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)5例(占15.1%)，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)13例(占39.4%)，V4～V6導(dǎo)聯(lián)15例(占45.5%)；A組患者心律失常發(fā)生率、LVEF降低者所占比例、梗死范圍變大者所占比例、梗死加重者所占比例高于B組，兩組患者再發(fā)心絞痛發(fā)生率間無差異；B組患者心功能不全、心源性死亡發(fā)生率低于A組；兩組患者心源性休克、急性肺水腫、房室傳導(dǎo)阻滯發(fā)生率間無差異。提示AMI患者出現(xiàn)fQRS時(shí)其梗死面積變大，梗死情況加重，心功能較差。有研究表明，AMI患者心電圖檢查常出現(xiàn)fQRS，fQRS檢出率約為17.5%，遠(yuǎn)高于病理性Q波的檢出率[19]，fQRS的出現(xiàn)提示急性ST段抬高型心肌梗死風(fēng)險(xiǎn)增高[20]，因此檢測fQRS對AMI患者治療策略的制定及預(yù)后的改善均具有重要的臨床意義[21]。

fQRS可預(yù)測AMI患者預(yù)后，且對AMI治療策略的制定具有一定指導(dǎo)意義，同時(shí)可作為理性Q波、QRS間期等其他無創(chuàng)心電圖指標(biāo)的重要補(bǔ)充[22]。fQRS提示心肌瘢痕致使心室多源性激活以及非同步收縮，fQRS單獨(dú)或合并QRS波間期也可能成為陰極射線管(CRT)反應(yīng)性和除顫器(ICD)合理放電的衡量指標(biāo)[23-24]。fQRS和顯現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)數(shù)對評估以及預(yù)測冠狀動脈血管病變程度及AMI患者心源性死亡風(fēng)險(xiǎn)具有一定價(jià)值。fQRS作為一種新的無創(chuàng)性心電圖指標(biāo)，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡單、價(jià)格低廉、易獲得及可重復(fù)性好，其在臨床中的應(yīng)用前景廣闊，但仍需要大量的臨床研究進(jìn)行實(shí)踐及證實(shí)。

綜上所述，AMI患者fQRS檢出率較高，fQRS對AMI患者治療策略的制定具有重要指導(dǎo)意義，有利于早期識別重癥AMI，進(jìn)而改善患者預(yù)后，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項(xiàng)目：貴州省科技廳攻關(guān)項(xiàng)目(黔科合SY字【2011】3026號)

【中圖分類號】R 542.22

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.018

(收稿日期：2016-02-02；修回日期：2016-06-15)

Occurrence Dynamics of Fragmented QRS Complexes of Patients With Acute Myocardial Infarction and the Clinical Significance

XIAOShan-shan，TANGBing，LIYi，ZENGYi-peng，F(xiàn)UXian，LIUJi-wei.

HeartFunctionExaminationRoom，theCentralHospitalofJingzhou，Jingzhou434000，China

【Abstract】ObjectiveTo analyze the occurrence dynamics of fragmented QRS complexes(fQRS)of patients with acute myocardial infarction(AMI)and the clinical significance.MethodsA total of 90 patients with AMI were selected in the Central Hospital of Jingzhou from January 2014 to October 2015，and they were divided into A group(occurred fQRS，n=33)and B group(did not occur fQRS，n=57)according to the 12-lead electrocardiogram examination results.Clinical features，clinical outcome and the incidence of complications were compared between the two groups.ResultsThe detection rate of fQRS was 36.7%(33/90)，including 5 cases in Ⅲ- and avF-lead(accounting for 15.1%)，13 cases in Ⅰ- and avL-lead(accounting for 39.4%)，15 cases in V4 to V6 lead(accounting for 45.5%).The incidence of arrhythmia，proportion of patients with decrease of LVEF，proportion of patients with enlargement of infarct size and proportion of patients with exacerbation of myocardial infarction of A group were statistically significantly higher than those of B group(P<0.05)，while no statistically significant differences of recurrence of angina pectoris was found between the two groups(P>0.05).The incidence of cardiac insufficiency and cardiac death of A group was statistically significantly higher than that of B group，respectively(P<0.05)，while no statistically significant differences of cardiogenic shock，acute pulmonary edema or atrioventricular block was found between the two groups(P>0.05).ConclusionThe detection rate of fQRS is relatively high in patients with AMI,fQRS plays an important role in the formulation of therapeutic strategy for AMI，is helpful to early diagnose severe AMI and improve the prognosis.

【Key words】Myocardial infarction;Fragmentation QRS complex;Diagnosis