陳欲曉，朱 侃

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·藥物與臨床·

卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療先天性心臟病并肺炎心力衰竭患兒的臨床療效

陳欲曉，朱 侃

214000江蘇省無錫市，南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院兒急診科(陳欲曉)；無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科(朱侃)

【摘要】目的觀察卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)治療先天性心臟病(CHD)并肺炎心力衰竭患兒的臨床療效。方法選取2013年5月—2015年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的CHD并肺炎心力衰竭患兒120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、CPAP組與觀察組，各40例。對照組患兒予以面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，CPAP組患兒予以經(jīng)鼻CPAP治療，觀察組患兒在CPAP組基礎(chǔ)上加用卡托普利治療；3組患兒均連續(xù)治療2周。比較3組患兒癥狀緩解時間、治療前后肺功能指標(biāo)〔用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大呼氣中期流速(MMEF)、呼氣流速峰值(PEF)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓 (PaO2)、血氧飽和度 (SaO2)〕、心功能指標(biāo)〔每搏輸出量(SV)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白(cTnI)〕、血清炎性因子〔白介素6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)〕水平及不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果觀察組患兒心率恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間及呼吸改善時間短于對照組、CPAP組(P<0.05)；CPAP組患兒心率恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間及呼吸改善時間短于對照組(P<0.05)。治療前3組患兒FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF、PaCO2、PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患兒FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF、PaO2、SaO2高于對照組、CPAP組，PaCO2低于對照組、CPAP組(P<0.05)。治療前3組患兒SV、LVPS、LVEF、NT-proBNP、cTnI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患兒SV、LVPS、LVEF高于對照組、CPAP組，NT-proBNP、cTnI低于對照組、CPAP組(P<0.05)。治療前3組患兒血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后觀察組患兒血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組、CPAP組(P<0.05)。兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)/并發(fā)癥。結(jié)論卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻CPAP治療CHD并肺炎心力衰竭患兒的臨床療效確切，可改善患兒臨床癥狀、心功能及肺功能，降低血清炎性因子水平，且安全性較高。

【關(guān)鍵詞】心臟?。环窝?；卡托普利；連續(xù)氣道正壓通氣；治療結(jié)果

陳欲曉，朱侃.卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻持續(xù)氣道正壓通氣治療先天性心臟病并肺炎心力衰竭患兒的臨床療效[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2016，24(6)：96-99，107.[www.syxnf.net]

CHEN Y X，ZHU K.Clinical effect of captopril combined with nasal continuous positive airway pressure ventilation in Treating Congenital Heart Disease Children Complicated With Pneumonia and Heart Failure[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2016，24(6)：96-99，107.

先天性心臟病(CHD)是心血管內(nèi)科常見病之一，好發(fā)于胎兒時期，其是由于心臟血管發(fā)育異常所致的畸形，常并發(fā)肺炎及心力衰竭，嚴(yán)重威脅患兒的生命健康。鼻導(dǎo)管吸氧是臨床治療CHD并肺炎心力衰竭的常用方法，雖能穩(wěn)定患兒病情，但臨床療效有限。持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是一種新型的給氧方式，具有操作簡單、經(jīng)濟(jì)實(shí)用的優(yōu)點(diǎn)?？ㄍ衅绽鳛橐环N傳統(tǒng)的普利類降壓藥物，能穩(wěn)定患兒血壓，改善患兒心功能，但單獨(dú)使用的臨床效果欠佳。有研究表明，CPAP聯(lián)合卡托普利治療CHD并肺炎心力衰竭鼻的臨床效果更佳，可改善心肌供氧及通氣、預(yù)防肺泡萎陷[1-3]。本研究旨在探討卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻CPAP治療CHD并肺炎心力衰竭患兒的臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2013年5月—2015年3月南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫人民醫(yī)院收治的CHD并肺炎心力衰竭患兒120例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)經(jīng)影像學(xué)檢查確診為CHD；(2)經(jīng)實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)存在肺炎；(3)臨床表現(xiàn)為心力衰竭的相關(guān)癥狀和體征；(4)經(jīng)本院倫理委員會批準(zhǔn)，患兒家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在其他心血管畸形者；(2)拒絕參與本研究者。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將所有患兒分為對照組、CPAP組與觀察組，各40例，對照組中男25例，女15例；年齡2個月～4歲，平均年齡(1.2±0.2)歲；室間隔缺損15例，動脈導(dǎo)管未閉15例，房間隔缺損10例。CPAP組中男22例，女18例；年齡3個月～5歲，平均年齡(1.3±0.3)歲；室間隔缺損12例，動脈導(dǎo)管未閉14例，房間隔缺損14例。觀察組中男25例，女15例；年齡1.5個月～4.5歲，平均年齡(1.3±0.4)歲；室間隔缺損12例，動脈導(dǎo)管未閉16例，房間隔缺損12例。3組患兒性別(χ2=0.625)、年齡(F=1.380)、疾病類型(χ2=1.262)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組對照組患兒予以面罩或鼻導(dǎo)管吸氧，患兒取仰臥位，將床頭搖高10 cm，保持頭高足低位。氧氣流經(jīng)濕化瓶后連接氧導(dǎo)管和鼻導(dǎo)管，將鼻導(dǎo)管放置于單側(cè)鼻腔內(nèi)1 cm處，采用膠布固定，雙側(cè)鼻腔輪流置管，12 h更換1次，氧流量為0.5～1.5 L/min，濃度為25%～40%。

1.2.2CPAP組CPAP組患兒予以經(jīng)鼻CPAP治療，采用MR850型CPAP氧療儀(新西蘭費(fèi)雪派克公司生產(chǎn))，氧流量為4～5 L/min，吸入氧濃度(FiO2)為0.4～0.6，呼氣末正壓(PEEP)為2～6 cm H2O(1 cm H2O=0.098 kPa)，使用時間為21～125 h。

1.2.3觀察組觀察組患兒在CPAP組基礎(chǔ)上加用卡托普利治療，卡托普利(中美上海施貴寶制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字H31022816)25 mg/次，1次/d，口服。3組患兒均連續(xù)治療2周。

1.3觀察指標(biāo)比較3組患兒癥狀緩解時間、治療前后肺功能指標(biāo)〔用力肺活量(FVC)、第1秒用力呼氣容積(FEV1)、FEV1/FVC、最大呼氣中期流速(MMEF)、呼氣流速峰值(PEF)、二氧化碳分壓(PaCO2)、氧分壓 (PaO2)、血氧飽和度 (SaO2)〕、心功能指標(biāo)〔每搏輸出量(SV)、左心室短軸縮短率(LVFS)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)、肌鈣蛋白(cTnI)〕及血清炎性因子〔白介素6(IL-6)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)〕水平及不良反應(yīng)/并發(fā)癥發(fā)生情況。采用肺功能儀檢測患兒肺功能指標(biāo)，選擇合適面罩扣住患兒口鼻，不能漏氣，每人連續(xù)測試5遍，記錄20次潮氣呼吸，取平均值。采用RT500心臟彩超儀(探頭頻率為2.5 MHz)對心臟進(jìn)行掃描，測定心臟收縮和舒張末期左心室長短徑、室壁厚度及面積并計算心臟各指標(biāo)值；采集禁食8 h后患兒清晨肘靜脈血5 ml，4 000 r/min離心10 min后分離血清，于-20 ℃保存待測，采用酶聯(lián)免疫吸附(ELISA)法檢測IL-6、hs-CRP、TNF-α水平，試劑盒購于德國羅氏(上海)有限公司。

2結(jié)果

2.1癥狀緩解時間3組患兒心率恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間及呼吸改善時間比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患兒心率恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間及呼吸改善時間短于對照組、CPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；CPAP組患兒心率恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間及呼吸改善時間短于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2肺功能指標(biāo)治療前3組患兒FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF、PaCO2、PaO2、SaO2比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患兒FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF、PaCO2、PaO2、SaO2比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒FVC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF、PaO2、SaO2高于對照組、CPAP組，PaCO2低于對照組、CPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table1Comparisonofremissiontimeofclinicalsymptomsamongthethreegroups

組別例數(shù)心率恢復(fù)時間(h)肺部濕啰音消失時間(d)呼吸改善時間(h)對照組4030.1±3.78.1±1.230.2±4.2CPAP組4028.6±4.1a7.4±1.5a28.1±5.2a觀察組4025.6±3.5ab5.7±1.4ab24.1±3.4abF值16.56814.72511.055P值<0.05<0.05<0.05

注：CPAP=持續(xù)氣道正壓通氣；與對照組比較，aP<0.05，與CPAP組比較，bP<0.05

2.3心功能指標(biāo)治療前3組患兒SV、LVPS、LVEF、NT-proBNP、cTnI比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療后3組患兒SV、LVPS、LVEF、NT-proBNP、cTnI比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒SV、LVPS、LVEF高于對照組、CPAP組，NT-proBNP、cTnI低于對照組、CPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4血清炎性因子水平治療前3組患兒血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；治療后3組患兒血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；治療后觀察組患兒血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組、CPAP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

表2　3組患兒治療前后肺功能指標(biāo)比較±s)

注：FVC=用力肺活量，F(xiàn)EV1=第1秒用力呼氣容積，MMEF=最大呼氣中期流速，PEF=呼氣流速峰值，PaCO2=二氧化碳分壓，PaO2=氧分壓，SaO2=血氧飽和度；與觀察組比較，aP<0.05；1 mm Hg=0.133 kPa

表3　3組患兒治療前后心功能指標(biāo)比較±s)

注：SV=每搏輸出量，LVPS=左心室短軸縮短率，LVEF=左心室射血分?jǐn)?shù)，NT-proBNP=N末端腦鈉肽前體，cTnI=肌鈣蛋白；與觀察組比較，aP<0.05

表4　3組患兒治療前后血清炎性因子水平比較±s)

注：IL-6=白介素6，hs-CRP=超敏C反應(yīng)蛋白，TNF-α=腫瘤壞死因子α；與觀察組比較，aP<0.05

2.5不良反應(yīng)/并發(fā)癥兩組患兒均未發(fā)生不良反應(yīng)/并發(fā)癥。

3討論

CHD是嬰幼兒時期最常見的先天畸形，其發(fā)病機(jī)制與遺傳、環(huán)境、病毒感染、射線輻射有關(guān)，約占先天畸形的28%，病死率較高，約為50%[4]。CHD患兒由于特殊的血流動力學(xué)，常并發(fā)肺部感染，增加了右心負(fù)荷，加重了病情，臨床表現(xiàn)為疲憊乏力、咳嗽、發(fā)熱、呼吸困難等，嚴(yán)重影響患兒的生命健康[5]。臨床常采用人口通氣治療CHD并肺炎心力衰竭，通過面罩或鼻導(dǎo)管吸氧雖能緩解患兒的臨床癥狀，但其通氣壓力較低，不能有效改善肺氧合狀態(tài)，且插管時會損傷聲帶，引發(fā)肺部感染等，影響患兒預(yù)后[6]。

目前，隨著通氣技術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)鼻CPAP已廣泛應(yīng)用于臨床，可作為一種無創(chuàng)輔助通氣方式，其通過刺激Hering-Bresuer反射與肺牽張感受器而穩(wěn)定胸廓支架，預(yù)防胸廓塌陷，提高膈肌呼吸做功，加強(qiáng)呼吸驅(qū)動力，使自主呼吸有規(guī)律性[7]。有研究表明，經(jīng)鼻CPAP可在患兒呼氣末予以適當(dāng)壓力，擴(kuò)張肺泡，增大肺內(nèi)氣體交換面積，減少因炎癥而導(dǎo)致的肺泡內(nèi)滲出物，改善肺通氣功能[8]。臨床研究表明，單獨(dú)使用經(jīng)鼻CPAP的治療時間較長，且肺功能的改善效果不理想[9]。

卡托普利是一種血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)，能抑制血管緊張素轉(zhuǎn)換酶活性，減少血管緊張素Ⅱ的分泌，擴(kuò)張小動脈與小靜脈，減少左向右分流，降低左心房壓力，減輕心臟前后負(fù)荷，降低心肌耗氧量與冠狀血管阻力，增強(qiáng)冠狀動脈血流，維持重要器官血流量，擴(kuò)張血管，改善心肌供氧[10-12]。有研究表明，經(jīng)鼻CPAP聯(lián)合卡托普利可使肺泡在呼氣末保持一定壓力，增加功能殘氣量，預(yù)防肺泡萎陷，減少肺表面活性物質(zhì)(PS)的消耗，加強(qiáng)氧結(jié)合力，提高SaO2，改變通氣與換氣功能，有利于氣體交換，減少呼吸運(yùn)動所需能量[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患兒心率恢復(fù)正常時間、肺部濕啰音消失時間及呼吸改善時間短于對照組、CPAP組，F(xiàn)VC、FEV1、FEV1/FVC、MMEF、PEF、PaO2、SaO2高于對照組、CPAP組，PaCO2低于對照組、CPAP組，SV、LVPS、LVEF高于對照組、CPAP組，NT-proBNP、cTnI低于對照組、CPAP組，血清IL-6、hs-CRP、TNF-α水平低于對照組、CPAP組；兩組患兒均未發(fā)生嚴(yán)重不良反應(yīng)/并發(fā)癥。提示卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻CPAP治療可改善患兒臨床癥狀，使患兒呼吸道保持?jǐn)U張狀態(tài)，預(yù)防肺泡塌陷，減少呼吸阻力及呼吸做功，減輕肺泡內(nèi)毛細(xì)血管充血與滲出，減少肺血流量，增加肺順應(yīng)性，產(chǎn)生有益的血流動力學(xué)效應(yīng)，緩解患兒的心力衰竭癥狀，延緩其心室重塑?？ㄍ衅绽?lián)合經(jīng)鼻CPAP治療CHD并肺炎心力衰竭的臨床療效好于單獨(dú)使用經(jīng)鼻CPAP或常規(guī)面罩、鼻導(dǎo)管吸氧，可減少肺循環(huán)量與分流量，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，逆轉(zhuǎn)心肌肥厚，預(yù)防心肌與心肌間質(zhì)重塑，清除氧自由基，保護(hù)患兒心肌功能。

綜上所述，卡托普利聯(lián)合經(jīng)鼻CPAP治療CHD并肺炎心力衰竭患兒的臨床療效確切，可改善患兒臨床癥狀、心功能及肺功能，降低血清炎性因子水平，且安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。

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(本文編輯：李潔晨)

基金項(xiàng)目：江蘇省衛(wèi)計委科研項(xiàng)目(Z201407)

通信作者：朱侃，214000江蘇省無錫市第二人民醫(yī)院耳鼻喉科；E-mail：157088212@qq.com

【中圖分類號】R 541R 563.1

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B

DOI:10.3969/j.issn.1008-5971.2016.06.025

Corresponding author：ZHU Kan，Department of Otolaryngology，the Second People′s Hospital of Wuxi，Wuxi 214000，China；E-mail：157088212@qq.com

(收稿日期：2016-01-11；修回日期：2016-05-26)

Clinical Effect of Captopril Combined With Nasal Continuous Positive Airway Pressure Ventilation in Treating Congenital Heart Disease Children Complicated With Pneumonia and Heart Failure

CHENYu-xiao，ZHUKan.

EmergencyDepartmentforChildren，WuxiPeople′sHospitalAffiliatedtoNanjingMedicalUniversity，Wuxi214000，China

【Abstract】ObjectiveTo observe the clinical effect of captopril combined with nasal continuous positive airway pressure ventilation in treating congenital heart disease children complicated with pneumonia and heart failure.MethodsA total of 120 congenital heart disease children complicated with pneumonia and heart failure were selected in Wuxi People′s Hospital Affiliated to Nanjing Medical University from May 2013 to March 2015，and they were divided into A group，B group and C group according to random number table，each of 40 cases.Children of A group received oxygen inhalation by nasal tube or mask，children of B group received nasal continuous positive airway pressure ventilation，while patients of C group received captopril combined with nasal continuous positive airway pressure ventilation；all of the three groups continuously treated for 2 weeks.Remission time of symptoms，index of pulmonary function(including FVC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，MMEF，PEF，PaCO2，PaO2 and SaO2)，index of cardiac function(including SV，LVFS，LVEF，NT-proBNP，cTnI)and serum inflammatory cytokines(including IL-6，hs-CRP and TNF-α)levels before and after treatment，and incidence of adverse reactions/complications were compared among the three groups.ResultsRecovery time of heart rate，disappearance time of lung wet rale and improvement time of breath of C group were statistically significantly shorter than those of A group and B group(P<0.05)；recovery time of heart rate，disappearance time of lung wet rale and improvement time of breath of B group were statistically significantly shorter than those of A group(P<0.05).No statistically significant differences of FVC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，MMEF，PEF，PaCO2，PaO2 or SaO2 was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，F(xiàn)VC，F(xiàn)EV1，F(xiàn)EV1/FVC，MMEF，PEF，PaO2 and SaO2 of C group were statistically significantly higher than those of A group and B group，while PaCO2 of C group was statistically significantly lower than that of A group and B group，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of SV，LVPS，LVEF，NT-proBNP or cTnI was found among the three groups before treatment(P>0.05)；after treatment，SV，LVPS and LVEF of C group were statistically significantly higher than those of A group and B group，while NT-proBNP and cTnI of C group were statistically significantly lower than those of A group and B group after treatment(P<0.05).No statistically significant differences of serum level of IL-6，hs-CRP or TNF-α was found among the three groups before treatment(P>0.05)，while serum levels of IL-6，hs-CRP and TNF-α of C group were statistically significantly lower than those of A group and B group(P<0.05).No one of the two groups occurred any severe adverse reactions/complications.ConclusionCaptopril combined with nasal continuous positive airway pressure ventilation has certain clinical effect in treating congenital heart disease children complicated with pneumonia and heart failure，can effectively relive the clinical symptoms，improve the cardiac function and pulmonary function，reduce the serum inflammatory cytokines levels，and is relatively safe.

【Key words】Heart diseases;Pneumonia;Captopril;Continuous positive airway pressure;Treatment outcome