王明輝 王彬 王秀會

論著·經(jīng)驗交流

掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板治療高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折*

王明輝 王彬 王秀會

目的探討掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板治療高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折的臨床療效。方法高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者28例，男3例，女25例，年齡75～85歲，平均79歲。按AO/ASIF分型，A3型20例，B3型4例，C1型3例，C2型1例，伴有高血壓或糖尿病22例，伴有慢性支氣管炎12例，慢性房顫4例。所有病例傷前生活基本自理，均為閉合性骨折。術(shù)前積極控制血糖、血壓及其他內(nèi)科疾病。手術(shù)方法均采用掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板固定，手術(shù)平均時間60分鐘左右，術(shù)后早期功能鍛煉。結(jié)果所有患者均獲隨訪，隨訪時間4～12月，平均7個月。按Dienst標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)14例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率85%。結(jié)論對于高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折患者，術(shù)前積極準(zhǔn)備，通過掌側(cè)入路切開復(fù)位鎖定鋼板固定，療效滿意。

橈骨遠(yuǎn)端骨折；高齡；內(nèi)固定；鋼板

目前橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)一般選擇掌側(cè)入路鎖定鋼板固定，因療效滿意，越來越被廣大骨科醫(yī)師所接受[1,2]。但對于高齡患者，由于常伴有各種內(nèi)科疾病，麻醉風(fēng)險較大，也常伴有骨質(zhì)疏松，手術(shù)難度也相對較大，手法復(fù)位石膏固定，極易發(fā)生骨折再移位，功能恢復(fù)較差?；诖?，筆者自2010年2月～2014年11月掌側(cè)入路經(jīng)旋前方肌下插入鋼板治療高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折28例，術(shù)前積極準(zhǔn)備，術(shù)后療效滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者28例，男3例，女25例，年齡75～85歲，平均79歲。按AO/ASIF分型，A3型20例，B3型4例，C1型3例，C2型1例，伴有高血壓或糖尿病22例，伴有慢性支氣管炎12例，慢性房顫4例。所有患者傷前生活基本自理，均為閉合性骨折，受傷原因均為不慎跌傷所致。術(shù)前X線情況：掌傾角-23～2°，平均-12.2°，尺偏角1～12°,平均4°，橈骨短縮3～10mm，平均5.7mm。高齡患者常并有高血壓或糖尿病等內(nèi)科疾病，故術(shù)前積極控制血糖、血壓及其他內(nèi)科疾病，行心臟超聲等檢查，評估術(shù)前心肺功能，請麻醉科會診，評估麻醉風(fēng)險；術(shù)前常規(guī)CT及三維重建檢查，了解骨折移位情況。

1.2 手術(shù)方法

所有患者采用臂叢麻醉或全身麻醉，患者仰臥位，傷肢外展置于手術(shù)臺旁小桌，上臂應(yīng)用氣囊止血帶，采用掌側(cè)入路，切口始于橈骨干，止于遠(yuǎn)側(cè)腕橫紋，于橈側(cè)腕屈肌腱與橈動脈間隙進(jìn)入，顯露旋前方肌及骨折端，在不影響暴露骨折復(fù)位情況盡量保留部分旋前方肌，直視下整復(fù)骨折端，復(fù)位后可行克氏針暫時固定，選擇合適長度的掌側(cè)解剖鎖定鋼板固定，鋼板最遠(yuǎn)端低于關(guān)節(jié)面2mm，滑動孔臨時固定，C臂透視檢查，鋼板位置及復(fù)位滿意后，骨折遠(yuǎn)端選擇至少3枚鎖定螺釘固定，近端選擇3枚螺釘固定，再次透視見骨折復(fù)位及固定良好后拔出克氏針，逐層縫合，手術(shù)時間平均60分鐘左右。

1.3 術(shù)后處理

術(shù)前30分鐘使用抗生素預(yù)防感染，術(shù)后給予止痛對癥處理，積極抗骨質(zhì)疏松藥物治療，入院即開始口服阿法骨化醇1ug，口服，每日1次，持續(xù)在服用阿法骨化醇治療的過程中，至少每3個月進(jìn)行一次血漿和尿（24小時收集）鈣水平的常規(guī)檢驗，及時進(jìn)行藥物劑量的調(diào)整。術(shù)后在康復(fù)師指導(dǎo)下早期功能鍛煉，首先是手指的屈伸鍛煉，4周后行腕關(guān)節(jié)的屈伸鍛煉，持重需延至8～10周左右（根據(jù)X線示愈合程度決定），并逐步開始力量性功能鍛煉。

2 結(jié)果

所有患者均獲隨訪，隨訪時間4～12月，平均7個月。按Dienst[3]標(biāo)準(zhǔn)評定療效：優(yōu)14例，良10例，可3例，差1例，優(yōu)良率85%。術(shù)后X線檢查，橈骨掌傾角3～10°，尺偏角13～19°，內(nèi)固定無松動，無感染等并發(fā)癥，1例患者術(shù)后隨訪中發(fā)現(xiàn)復(fù)位關(guān)節(jié)面再移位，患者腕關(guān)節(jié)活動范圍減少，握力減弱，活動時有疼痛，1年后取出鋼板，癥狀稍緩；1例患術(shù)后3月拇指指間背伸活動受限，考慮拇長伸肌腱斷裂，建議手術(shù)治療，患者拒絕；1例螺釘進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)，患者旋后轉(zhuǎn)功能受限，半年后取出內(nèi)固定后旋轉(zhuǎn)功能改善；1例患者鋼板放置偏橈側(cè)，在隨訪中發(fā)現(xiàn)拇指屈曲功能明顯受限。

圖示，典型病例片。圖A,B術(shù)前正側(cè)位X線片；圖C術(shù)后正側(cè)位X線片

3 討論

3.1 高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折手術(shù)指征

橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位不滿意或復(fù)位后再移位的病例大部分為不穩(wěn)定骨折，Cooney[4]指出橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)性骨折特點：①橈骨遠(yuǎn)端背（掌）側(cè)皮質(zhì)粉碎，關(guān)節(jié)面移位＞2mm；②掌傾角向背側(cè)傾斜＞20°；③橈骨短縮＞5mm；④前后移位＞1cm；⑤復(fù)位后不穩(wěn)定，易發(fā)生再移位。高齡橈骨遠(yuǎn)端骨折比較常見，手術(shù)的目的除對功能恢復(fù)可能有所幫助外，主要是老年人橈骨遠(yuǎn)端骨折復(fù)位時易傷及皮膚（太?。?、石膏固定有發(fā)生交感神經(jīng)反射性營養(yǎng)不良及加重局部骨質(zhì)疏松、骨折愈合后難以消除的局部腫脹。對于高齡老年患者，特別是女性患者，常伴有骨質(zhì)疏松，增加了復(fù)位后不穩(wěn)定因素，易發(fā)生再移位，石膏固定往往不能維持骨折復(fù)位到骨性愈合[5]，易導(dǎo)致畸形愈合，嚴(yán)重影響患者日常生活。劉勇[6]采用單因素篩選和多因素Logistic回歸對可能影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療后腕關(guān)節(jié)功能的11個指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)因素分析，殘留關(guān)節(jié)面不平整、殘留橈骨短縮、骨折類型、合并肌腱皮膚等軟組織損傷和殘留尺偏畸形為影響橈骨遠(yuǎn)端骨折治療效果的獨(dú)立因素，不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折應(yīng)選擇手術(shù)，盡力恢復(fù)腕關(guān)節(jié)的重要解剖結(jié)構(gòu)，尤其是要恢復(fù)橈骨長度、橈骨關(guān)節(jié)面平整和下尺橈關(guān)節(jié)正常對位關(guān)系。隨著麻醉水平及骨科內(nèi)固定技術(shù)不斷提高，特別是鎖定鋼板的出現(xiàn)，極大提高骨質(zhì)疏松骨折固定的穩(wěn)定性，且隨著掌側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折手術(shù)技術(shù)不斷成熟[7]，高齡不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的因素。考慮到人口預(yù)期壽命的不斷增加，對生活質(zhì)量要求不斷提高，若患者跌傷之前生活能自理且無明顯麻醉禁忌，患者及家屬積極配合，對于高齡不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端患者推薦手術(shù)治療，通過作者對高齡患者隨訪，大部分患者均能獲得滿意功能，恢復(fù)傷前生活狀態(tài)。

3.2 積極有效的術(shù)前準(zhǔn)備

由于高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性骨折，大部分并有高血壓、糖尿病等內(nèi)科疾病，故術(shù)前需對心肺肝腎等重要臟器功能進(jìn)行仔細(xì)評估，了解患者傷前的生活狀態(tài)，聯(lián)系心內(nèi)科及呼吸內(nèi)科等科室會診，協(xié)助內(nèi)科疾病的診治，術(shù)前控制好血壓及血糖，避免手術(shù)及麻醉風(fēng)險，特別注意頸動脈血管超聲檢查，了解頸動脈有無狹窄及斑塊沉積，注意防止腦梗塞發(fā)生，考慮高齡患者，相對內(nèi)科疾病較多，麻醉方式首選臂叢麻醉。術(shù)前行對骨折應(yīng)常規(guī)行CT及三維重建檢查，明確骨折具體分型、骨折移位情況、骨折線波及范圍，特別注意下尺橈關(guān)節(jié)情況，是否存在脫位等基本影像資料情況，在本組中鋼板均放在掌側(cè)，而適合掌側(cè)入路在AO/ASIF分型主要是A3型、B3型、C1型、C2型患者。對于高齡老年患者，皮膚軟組織彈性相對較差，術(shù)前需評估皮膚軟組織條件，對于長期低蛋白血癥及營養(yǎng)較差患者，可適當(dāng)補(bǔ)充白蛋白及血漿，避免切口感染及壞死。

3.3 手術(shù)操作及注意事項

①在高齡橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者中，特別是女性患者，大都伴有骨質(zhì)疏松，在完成復(fù)位后必要時可行克氏針臨時固定，使骨折初步固定，在鋼板放置時，注意鋼板放置的高度，一般鋼板放置在關(guān)節(jié)面下2mm，若距離關(guān)節(jié)面太遠(yuǎn)，很難達(dá)到堅強(qiáng)固定，特別是涉及關(guān)節(jié)面骨折的移位，本組1例患者鋼板放置過低，術(shù)后發(fā)生再移位。②通過良好顯露，避免反復(fù)透視及延長手術(shù)時間，術(shù)中視骨折情況，只要不影響骨折暴露及復(fù)位，盡量保留旋前方肌，DosRemediosC[7]認(rèn)為旋前方肌在對腕關(guān)節(jié)功能方面起重要作用，在前臂的旋轉(zhuǎn)及下尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性方面都有重要作用，手術(shù)中盡量微創(chuàng)，避免對旋前方肌損傷，鋼板可經(jīng)肌肉下方插入，鋼板限制在骨干中央，減少透視，在本組病例中，術(shù)中鋼板放置后基本透視一次，在縫合時，因已部分保留旋前方肌，也減少縫合時間及肌肉出血，保持良好的手術(shù)視野，有效縮短手術(shù)時間，需注意是高齡患者旋前方肌相對萎縮，骨折后已發(fā)生水腫，若手術(shù)中操作粗暴，易發(fā)生肌肉完全撕裂，故手術(shù)操作過程中，手法輕柔，可使用較薄的骨膜剝離器建立插入鋼板的通道，便于鋼板的插入。③對于C2型骨折，特別掌側(cè)骨皮質(zhì)粉碎的患者，復(fù)位后克氏針臨時固定，很難維持橈骨遠(yuǎn)端高度，甚至有時發(fā)現(xiàn)鋼板固定后，橈骨遠(yuǎn)端仍短縮移位，但此時不要反復(fù)拆卸鋼板，特別是靠近關(guān)節(jié)面的螺釘，易導(dǎo)致內(nèi)固定松動失效，可術(shù)中C臂透視，只要鋼板位置在骨干正中，可擰出鋼板卵圓孔螺釘，靠近卵圓孔遠(yuǎn)端置入螺釘，再拆除近端其余螺釘，松開鋼板卵圓孔螺釘后牽引，恢復(fù)橈骨遠(yuǎn)端的正常高度，再擰緊螺釘，骨干盡量使用鎖定螺釘，增強(qiáng)固定穩(wěn)定性。④在文獻(xiàn)報道中，掌側(cè)入路可能會出現(xiàn)肌腱斷裂等并發(fā)癥。Luigi[8]進(jìn)行了一項回顧性研究，以了解掌側(cè)鋼板治療不穩(wěn)定橈骨遠(yuǎn)端骨折的并發(fā)癥發(fā)生率。在該研究中，伸肌腱損傷是最主要的并發(fā)癥（占到所有并發(fā)癥的50%）。在本組病例中，有1例患者術(shù)后出現(xiàn)拇長伸肌腱斷裂，但經(jīng)CT檢查未發(fā)現(xiàn)螺釘穿出背側(cè)皮質(zhì)，而背側(cè)有一骨折塊復(fù)位欠佳，考慮可能是肌腱和骨塊摩擦斷裂或鉆孔傷到肌腱所致，雖掌側(cè)入路，也要注意背側(cè)骨塊復(fù)位情況。1例患者鋼板放置偏橈側(cè)，在隨訪中發(fā)現(xiàn)拇指掌指關(guān)節(jié)處屈曲功能明顯受限，1例螺釘進(jìn)入下尺橈關(guān)節(jié)，故出現(xiàn)相關(guān)的并發(fā)癥同手術(shù)技術(shù)操作相關(guān)，但只要仔細(xì)手術(shù)操作，注意鋼板放置位置及螺釘長度，可盡量避免并發(fā)癥。⑤對于高齡患者，特別是伴有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的橈骨遠(yuǎn)端粉碎骨折，手術(shù)難度相對較大，需要有經(jīng)驗的醫(yī)師手術(shù)，通過良好的手術(shù)技術(shù)及技巧，節(jié)省手術(shù)時間，本組手術(shù)時間一般控制在60分鐘以內(nèi)，才能讓患者獲得滿意功能，減少手術(shù)風(fēng)險，對于剛開始開展該手術(shù)的醫(yī)院及醫(yī)生，需謹(jǐn)慎手術(shù)，同時術(shù)后注意積極治療骨質(zhì)疏松。

隨著社會老齡化，高齡老年橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定骨折患者越來越多。對于一些傷前生活能夠自理的患者，通過積極術(shù)前準(zhǔn)備及嫻熟的掌側(cè)入路鎖定鋼板固定手術(shù)技巧，大部分患者將獲得滿意的腕關(guān)節(jié)及手的功能，改善患者生活質(zhì)量，減輕家庭及社會負(fù)擔(dān)。

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Volar admission in the treatment of unstable fracture of distal radius in elder patients with open reduction and locking plate

Wang Minghui,WangBin,WangXiuhui.Department of Orthopedics,ZhoupuHospital,PudongNewDistrict,Shanghai, 201318,China

Objective To explore the clinical effect of Volar admission in the treatment of unstable fracture of distal radius in elder patients with open reduction and locking plate.Methods 28 cases of unstable fracture of distal radius in elder patients,male 3,female 25,age 75 to 85 years old,average 79 years old.According to AO/ASIF classification,20 cases were A3 type,4 cases were B3 type,3 cases were C1 type,1 case was C2 type;22 cases were accompanied with hypertension or diabetes,12 cases with chronic bronchitis,4 cases withchronic atrial fibrillation.All cases can finish the basic care of life before injury and are closed fractures.Control blood sugar and blood pressure and other diseases with department of internal medicine.The surgical methods were operated with the open reduction and locking plate fixation, the average time was 60 minutes,and the early functional exercise after operation.Results All the patients were followed up for 4 months to 12 months.The average was 7 months.According to Dienst standard,the efficacy was excellent in 14 cases,good in 10 cases,fair in 3 cases,poor in 1 case,the fine rate was 85%.Conclusion For the elderly patients with unstable fractures of the distal radius,with the preoperativepreparation,the treatme with open reductionand locking plate is an effective treatment

Distal radial fractures;Elder patients;Internal fixation;Plates

R683

B

10.3969/j.issn.1672-5972.2016.05.010

swgk2015-12-00248

王明輝（1973-）男，本科，副主任醫(yī)師。研究方向：骨外科。

2015-12-12）

上海市浦東新區(qū)衛(wèi)生和計劃委員會科技發(fā)展專項基金資助（PW2014A-47）

上海市浦東新區(qū)周浦醫(yī)院骨科，上海201318