羅春曉，歐肇蘭，羅曉璇，曹靜娟，朱　燕

(廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 中山 510630)

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不同節(jié)段MIS-TLIF術(shù)后尿管最佳拔除時(shí)間的臨床探討*

羅春曉，歐肇蘭，羅曉璇，曹靜娟，朱燕

(廣州中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院，廣州 中山 510630)

摘要：目的 明確不同節(jié)段內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)(MIS-TLIF)術(shù)后拔除尿管的最佳時(shí)間。方法 將行MIS-TLIF的33例患者按手術(shù)節(jié)段分為A組(L4/5節(jié)段)、B組(L5/S1 節(jié)段)，采用隨機(jī)數(shù)字表法再將每組患者分為兩組(A1、A2組，B1、B2組)，分別于術(shù)后第2d和第3d拔除尿管。觀察4組患者拔除尿管后排尿情況、首次排尿時(shí)間、首次排尿量、尿路感染等指標(biāo)。結(jié)果 不同節(jié)段 MIS-TLIF術(shù)后第2d與第3d排尿成功率均達(dá)100.0%，L4/5或L5/S1節(jié)段MIS-TLIF術(shù)后第2d與第3d拔除尿管后首次排尿時(shí)間、首次排尿量、尿白細(xì)胞及尿潛血等指標(biāo)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),但術(shù)后第2d拔除尿管者滿意度顯著高于術(shù)后第3d拔除尿管者(P<0.05)。結(jié)論 對(duì)于L4/5或L5/S1節(jié)段MIS-TLIF，術(shù)后第2、3d拔除尿管均有類似的泌尿系感染發(fā)生率，但術(shù)后第2d拔除尿管患者更具優(yōu)勢(shì)。

關(guān)鍵詞：內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合術(shù)；腰椎退行性疾??；尿管拔除

目前，腰椎退行性疾病的發(fā)病率逐年增加[1]，內(nèi)窺鏡輔助下微創(chuàng)經(jīng)椎間孔椎體間融合手術(shù)(MIS-TLIF)療效可靠，具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快、住院時(shí)間短且近期療效良好等優(yōu)點(diǎn)[2]。患者術(shù)中常規(guī)留置導(dǎo)尿管，如果患者術(shù)后過早拔除尿管，有可能出現(xiàn)排尿困難，對(duì)患者的身心和護(hù)士的工作造成困擾；但是留置尿管時(shí)間過長又是泌尿系感染的重要危險(xiǎn)因素。既往研究已證實(shí)不同節(jié)段的腰椎手術(shù)對(duì)馬尾神經(jīng)的潛在刺激部位不同，有可能導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)正常排尿時(shí)間也不同[3]。我們旨在闡明不同節(jié)段MIS-TLIF術(shù)后停留尿管的最佳時(shí)間，為臨床護(hù)理工作提供可靠的循證支持，持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。

1資料與方法

1.1一般資料共40例術(shù)前無尿路感染的患者完成本次研究，L4/5節(jié)段MIS-TLIF患者26例(A組)，L5/S1節(jié)段MIS-TLIF患者計(jì)14例(B組)，術(shù)前診斷為單純腰椎管狹窄癥19例，腰椎滑脫癥14例，腰椎失穩(wěn)癥7例。

1.2研究方法麻醉成功后由手術(shù)室護(hù)士在嚴(yán)格無菌原則下行留置導(dǎo)尿術(shù)。A、B兩組患者拔尿管時(shí)間按隨機(jī)數(shù)字表法分為：術(shù)后第2d(A1組13例，B1組8例)，術(shù)后第3d(A2組13例，B2組6例)。拔尿管當(dāng)日記錄患者首次排尿方式、排尿時(shí)間及排尿量，并行尿常規(guī)檢查。4組患者均于術(shù)后當(dāng)天開始膀胱功能鍛煉，夾閉尿管，并予每隔2～4h定時(shí)開放或患者膀胱有尿意時(shí)予開放，每日22∶00～06∶00予以開放尿管。拔除尿管前嚴(yán)格無菌操作留取尿液標(biāo)本并送檢。

1.3觀察指標(biāo)觀察4組患者在拔除尿管后排尿情況、首次排尿時(shí)間、排尿量、尿路感染、尿潛血等指標(biāo)。排尿情況：排尿成功(拔除尿管后自主排尿或誘導(dǎo)后可排尿)，排尿困難(無法自主排尿，經(jīng)誘導(dǎo)后需重新留置尿管)。首次排尿時(shí)間：拔除尿管至第一次排尿的時(shí)間。首次排尿量：患者拔除尿管后第一次排尿量。尿路感染指標(biāo)：尿常規(guī)白細(xì)胞:陰性(-)，陽性(+，++，+++)；尿潛血指標(biāo)：陰性(-)，陽性(+，++，+++)；患者滿意度十分制評(píng)分(0～10分)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理符合正態(tài)分布的變量采用(均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差)描述，不符合正態(tài)分布的變量采用(中位數(shù)±四分位間距)描述；計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；率的比較采用卡方檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

A組與B組患者的一般各項(xiàng)指標(biāo)如表1所示，術(shù)后第2d或者術(shù)后第3d拔除尿管的患者在尿白細(xì)胞陽性率、尿潛血陽性率、首次排尿時(shí)間和首次排尿量均無顯著性差異(P>0.05)；無論A組與B組，術(shù)后第2d拔除尿管患者滿意度更高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1　不同節(jié)段MIS-TLIF術(shù)后拔尿管后各項(xiàng)觀察指標(biāo)的比較

3討論

夏士新等[4]報(bào)道58例腰麻后腰椎管狹窄癥術(shù)后患者尿管平均留置時(shí)間為2.5d，拔管有效率86.2%，但本組患者具有更高的術(shù)后拔管后排尿成功率，分析原因有以下幾點(diǎn)：①排尿中樞抑制較輕。傳統(tǒng)腰椎開放手術(shù)過程中牽拉馬尾神經(jīng)程度較重，刺激腰骶神經(jīng)，使其局部充血水腫，容易引起排尿中樞受抑制。微創(chuàng)手術(shù)具有醫(yī)源性創(chuàng)傷小，術(shù)中神經(jīng)牽拉少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)，一般情況下，MIS-TLIF術(shù)后第1d拔除傷口引流管，術(shù)后第2～3d即可佩戴腰圍下床活動(dòng)，因此有必要早期拔除尿管，利于患者早期下床活動(dòng)。②術(shù)后及時(shí)給予膀胱功能鍛煉及在膀胱充盈時(shí)拔除尿管。李秋娜[5]研究發(fā)現(xiàn)對(duì)腦損傷患者進(jìn)行膀胱訓(xùn)練可減少尿潴留和排尿障礙，鄧海漲等[6]對(duì)腰椎間盤突出癥術(shù)后2～3d患者膀胱充盈且有強(qiáng)烈尿意時(shí)拔除尿管可有效提高自行排尿成功率。本研究中，所有病人術(shù)后返回病房后即開始膀胱功能鍛煉，并在膀胱充盈，患者有尿意時(shí)拔除尿管。③留置尿管時(shí)間短。老年患者慢性病較多，長時(shí)間留置尿管是泌尿系感染的重要危險(xiǎn)因素，早期安全拔除尿管是預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)性泌尿系感染的重要途徑之一。本研究中患者留置導(dǎo)尿管時(shí)間2～3d，均在術(shù)后早期予拔除尿管，有助于膀胱功能早期康復(fù)，可減少泌尿系的感染。這也是本研究患者留置尿管后尿白細(xì)胞陽性率較低(7.7%)的重要原因之一。④充分的術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后心理指導(dǎo)。由責(zé)任護(hù)士對(duì)MIS-TLIF術(shù)前進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前指導(dǎo)，與尿管有關(guān)的內(nèi)容包括：指導(dǎo)患者術(shù)中留置尿管的重要性，留置導(dǎo)尿有助于術(shù)中監(jiān)測(cè)尿量及防止污染手術(shù)視野，術(shù)后返回病房停留導(dǎo)尿管的意義，如何行膀胱功能鍛煉及尿管護(hù)理的注意事項(xiàng)，本研究所有患者均能知曉并掌握術(shù)前健康宣教的要點(diǎn)，術(shù)后未出現(xiàn)明顯的緊張、焦慮等不良情緒，可配合醫(yī)生護(hù)士的各項(xiàng)操作。

本研究中，拔除尿管后患者滿意度評(píng)分整體處于較高水平，但術(shù)后第2d拔除尿管的患者滿意度顯著高于術(shù)后第3d拔除者；術(shù)后第2d拔除者在全身沒有任何管道的情況下，更愿意進(jìn)行早期下床活動(dòng)。因此，對(duì)于MIS-TLIF患者，術(shù)后第2d拔除尿管更具優(yōu)勢(shì)。

本研究嚴(yán)格遵循隨機(jī)對(duì)照原則，實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)可靠真實(shí)，但由于納入樣本量偏少，仍需觀察更多的樣本數(shù)據(jù)驗(yàn)證本研究結(jié)論。其次，本研究采用尿常規(guī)的結(jié)果進(jìn)行判定尿感情況，且未能及時(shí)評(píng)估術(shù)后當(dāng)天的尿常規(guī)結(jié)果，無法篩選出留置尿管操作中引起的污染與損傷。上述不足之處需要在進(jìn)一步的研究中得到改進(jìn)。

參考文獻(xiàn)：

[1]王巖.進(jìn)一步提高腰椎退行性疾病的研究水平[J].中國脊柱脊髓雜志， 2010， 20(7):529

[2]戎利民，劉斌，謝沛根，等.顯微內(nèi)鏡輔助經(jīng)皮微創(chuàng)椎間孔入路腰椎椎體間融合術(shù)治療腰椎退行性疾病[J].中國骨與關(guān)節(jié)外科， 2012， 5(2):117

[3]David BT，Steward O.Deficits in bladder function following spinal cord injury vary depending on the level of the injury[J].Exp Neurol， 2010， 226(1):128

[4]夏士新，顏婕，孫海玲.淺析脊柱外科患者術(shù)后尿管拔出的最佳時(shí)機(jī)及處理意見[J].中國傷殘醫(yī)學(xué)， 2011， 19(7):73

[5]李秋娜.拔除尿管前進(jìn)行膀胱充盈訓(xùn)練對(duì)排尿的影響[J].護(hù)理實(shí)踐與研究， 2009,6(5):84

[6]鄧海漲，沈錦梅，蒙小燕.留置尿管拔除時(shí)機(jī)對(duì)腰椎間盤突出癥患者術(shù)后排尿的影響[J].齊魯護(hù)理雜志， 2007，13(8):7

*基金項(xiàng)目：2013年中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院院內(nèi)基金項(xiàng)目(201306)

中圖分類號(hào)：R687.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)03-0226-03

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0226

(收稿日期：2016-01-05)