田睿智，劉志紅，舒南北，陳友明**，雷　霆，王守森

(1.武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武穴 435400；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科；3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科)

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垂體腺瘤的生長(zhǎng)方向分析*

田睿智1，劉志紅1，舒南北1，陳友明1**，雷霆2，王守森3

(1.武穴市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武穴 435400；2.華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)外科；3.南京軍區(qū)福州總醫(yī)院神經(jīng)外科)

摘要：目的 分析并比較生長(zhǎng)激素型腺瘤和無功能型腺瘤向周圍擴(kuò)展生長(zhǎng)的特點(diǎn)。方法 回顧分析41例無功能型腺瘤和28例生長(zhǎng)激素型腺瘤(微腺瘤和二次手術(shù)者除外)，通過MRI評(píng)估，兩者的擴(kuò)展方向與程度。結(jié)果 無功能型腺瘤從垂體窩向外擴(kuò)展的部位為：蝶鞍下侵襲19例(46.3%)，蝶鞍上侵襲36例(87.8%)，海綿竇侵襲14例(34.1%)。生長(zhǎng)激素型腺瘤向外擴(kuò)展的部位為：蝶鞍下侵襲18例(64.2%)，蝶鞍上侵襲6例(21.4%)，海綿竇侵襲2例(7.1%)。與生長(zhǎng)激素型腺瘤相比，無功能型腺瘤更傾向于蝶鞍上侵襲(P<0.05)、海綿竇侵襲(P<0.05)和獨(dú)立蝶鞍上侵襲(P<0.05)；而生長(zhǎng)激素型腺瘤則更易于向蝶鞍下擴(kuò)展(P<0.05)和獨(dú)立蝶鞍下侵襲(P<0.05)。結(jié)論 生長(zhǎng)激素型腺瘤明顯表現(xiàn)出優(yōu)先突破鞍底向蝶鞍下擴(kuò)展的傾向，而無功能型腺瘤則傾向于突破鞍隔向蝶鞍上擴(kuò)展。

關(guān)鍵詞：垂體腫瘤；經(jīng)蝶竇手術(shù)；生長(zhǎng)模式；海綿竇

垂體腺瘤是最常見的鞍區(qū)腫瘤，臨床上以占位效應(yīng)引起的癥狀和伴有激素分泌過多引起的癥狀為特點(diǎn)，侵犯到周圍硬膜和向鞍旁擴(kuò)展者占很大比例，并且其生長(zhǎng)方式與患者的年齡、腫瘤大小和組織學(xué)類型有關(guān)[1]。腫瘤的切除率和復(fù)發(fā)率都與腫瘤向周圍組織侵襲的程度有關(guān)[2]。對(duì)于侵襲到海綿竇、鞍上和斜坡的垂體腺瘤，全切除非常困難，所以大多數(shù)采用手術(shù)次全切除，術(shù)后再行立體定向放射治療或藥物治療[3]。有報(bào)道認(rèn)為，不同病理類型的垂體腺瘤有向周圍不同方向侵襲擴(kuò)展的傾向[4]，但也有作者的結(jié)果不支持此觀點(diǎn)[5]。本文通過MRI影像評(píng)估，分析生長(zhǎng)激素型腺瘤和無功能型腺瘤的擴(kuò)展生長(zhǎng)的特點(diǎn)。

1資料與方法

1.1對(duì)象收集本科2009年1月至2013年12月手術(shù)治療的垂體生長(zhǎng)激素型腺瘤(GH)28例和無功能型腺瘤(NFAMs)41例。其中男45例，女24例；年齡21～66歲，平均(38.1±15.2)歲。NFAMs和GH的平均腫瘤直徑分別為(11.3～51.7)mm和(10.7～31.5)mm。所有病例通過術(shù)前MRI對(duì)腫瘤向周圍擴(kuò)展特點(diǎn)進(jìn)行對(duì)比分析。

1.2入選標(biāo)準(zhǔn)①經(jīng)鼻蝶入路垂體腺瘤切除術(shù)且腫瘤直徑大于10mm；②手術(shù)均由同一位主任醫(yī)生主刀；③術(shù)前有足夠MRI、可用的臨床數(shù)據(jù)；④依據(jù)免疫組化分型分為生長(zhǎng)激素型垂體腺瘤、無功能型垂體腺瘤。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前有放療或化療史的患者；②再次手術(shù)者；③既往有經(jīng)蝶竇手術(shù)者。

1.3臨床表現(xiàn)主要為頭痛、肢端肥大、視力視野改變等。

1.4MRI掃描采用SIEMENS公司3.0 MAGNETOM Trio磁共振成象掃描儀，行冠狀位、矢狀位T1WI掃描；再予靜脈團(tuán)注對(duì)比劑Gd-DTPA(用量0.1mmol/kg，流速2ml/s)行冠狀位和矢狀位T1WI增強(qiáng)掃描。具體掃描參數(shù)：TR 229ms，TE4.5ms;掃描層厚均為2.5mm，矩陣 256mm×256mm；FOV 220mm×220mm。

1.5垂體腺瘤向周圍侵襲的標(biāo)準(zhǔn)在蝶鞍中段冠狀位MRI上，根據(jù)術(shù)前MRI(平掃和增強(qiáng))來評(píng)價(jià)腫瘤的影像學(xué)表現(xiàn)。本文采用下述三種方法進(jìn)行判斷：

1.5.1單獨(dú)侵襲判斷法腫瘤突破鞍隔或超過視交叉的下平面定義為鞍上侵襲[4]；腫瘤通過蝶鞍長(zhǎng)入蝶竇或斜坡定義為鞍下侵襲。腫瘤局限于垂體窩內(nèi)的稱為鞍內(nèi)生長(zhǎng)；腫瘤單獨(dú)向上述任何一個(gè)部位擴(kuò)展者定義為“孤立性”擴(kuò)展。

1.5.2鞍上擴(kuò)展值(suprasellar extension value，SEV)評(píng)價(jià)法采用蝶鞍上擴(kuò)展值來量化向上、下生長(zhǎng)擴(kuò)展特點(diǎn)，計(jì)算方法為：在正中矢狀面MRI圖像上劃通過蝶骨平臺(tái)的后延長(zhǎng)線A(為蝶鞍上緣)，在橫線A下方垂直距離10mm處劃平行橫線B(為蝶鞍下緣)，然后測(cè)量腫瘤最高點(diǎn)至橫線A的垂直距離a，測(cè)量腫瘤最低點(diǎn)至橫線B的垂直距離b，以a 減去b的差值為SEV，用SEV值評(píng)價(jià)腫瘤向蝶鞍上、下生長(zhǎng)擴(kuò)展的傾向。

1.5.3SIPAP積分法依據(jù)SIPAP[6]方法，記錄各方向分?jǐn)?shù)。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS 13．0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)。用雙尾Fisher exact檢驗(yàn)比較分類數(shù)據(jù)，用雙尾不配對(duì)t檢驗(yàn)分析連續(xù)數(shù)據(jù)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.169例垂體腺瘤向上、下的擴(kuò)展情況腫瘤鞍隔下侵襲的37例患者中，18例為GH，19例為NFAMs，GH向鞍下擴(kuò)展較NFAMs多(P<0.05)。腫瘤鞍隔上侵襲的41例患者中，36例為NFAMs，6例為GH，NFAMs向鞍上擴(kuò)展較GH多(P<0.05)。NFAMs向孤立性鞍上擴(kuò)展較GH多，GH向孤立性鞍下擴(kuò)展多，兩組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均<0.05)。

表1　無功能型腺瘤和生長(zhǎng)激素型腺瘤生長(zhǎng)模式分析(n)

與GH組比較，*P<0.05

2.269例垂體腺瘤向上下擴(kuò)展的SIPAP積分情況兩組腺瘤向上、下方向擴(kuò)展比較，GH向鞍下擴(kuò)展的積分明顯較高(0.9±0.2和0.4±0.1)，經(jīng)t檢驗(yàn)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見表2。

表2　無功能型腺瘤和生長(zhǎng)激素型腺瘤SIPAP積分±s)

與GH組比較，*P<0.05

2.3SEV值NFAMs鞍上擴(kuò)展值為(1.6～9.6)mm，平均(+5.1±0.6)mm，而GH為(-12.2～0.1)mm，平均(-0.7±0.2)mm，兩者具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

2.4垂體腺瘤生長(zhǎng)模式對(duì)視力視野的影響28例GH患者中，有2例(7.1%)表現(xiàn)有視力視野改變；41例NFAMs患者中，有29例(70.7%)表現(xiàn)有視力視野改變，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。

3討論

經(jīng)蝶入路手術(shù)目前是垂體腺瘤的主要治療手段[6]。垂體腺瘤影像學(xué)治愈是指術(shù)后影像學(xué)檢查未見腫瘤殘余；內(nèi)分泌學(xué)治愈是指在影像學(xué)治愈的基礎(chǔ)上，使術(shù)前過度分泌的激素水平恢復(fù)至正常，后者是理想的治愈標(biāo)準(zhǔn)[7]。術(shù)前MRI對(duì)垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式進(jìn)行全面評(píng)估有非常重要意義，可有助于明確手術(shù)中最有可能殘留腫瘤的位置，使術(shù)者在術(shù)中更準(zhǔn)確地把握器械操控及手術(shù)終點(diǎn)，更有目的地關(guān)注術(shù)后腫瘤的復(fù)發(fā)情況和術(shù)后放療靶點(diǎn)。

Hagiwara等[4]觀察GH和NFAMs的MRI特征，對(duì)比其生長(zhǎng)模式，發(fā)現(xiàn)GH中蝶鞍下侵襲的比例要比NFAMs高得多。該作者利用鞍上擴(kuò)展值來量化這種生長(zhǎng)模式，結(jié)果NFAMs鞍上擴(kuò)展值為+4.5mm，而GH為-0.6 mm，與本文結(jié)論一致。

分析不同組織病理類型垂體腺瘤的生長(zhǎng)模式特點(diǎn)，有助于了解腫瘤生長(zhǎng)發(fā)展的過程。本文發(fā)現(xiàn)，GH傾向于向鞍下擴(kuò)展生長(zhǎng)，NFAMs一般是首先穿破鞍隔進(jìn)入鞍上池。GH向下的生長(zhǎng)擴(kuò)展模式與生長(zhǎng)激素細(xì)胞位于垂體前葉側(cè)翼的前部有關(guān)[8]，這可以解釋為何在MRI上生長(zhǎng)激素腺瘤經(jīng)常先在這個(gè)部位出現(xiàn)。

垂體腺瘤向鞍上生長(zhǎng)并達(dá)第三腦室前端是導(dǎo)致腫瘤難以用單一手術(shù)入路全切除的重要因素[9]。當(dāng)術(shù)前影像發(fā)現(xiàn)腫瘤呈“啞鈴型”生長(zhǎng)，但鞍上部分形狀規(guī)則，并未明顯突向一側(cè)生長(zhǎng)，且腫瘤在鞍上的體積與鞍內(nèi)部分相當(dāng)，或鞍上腫瘤體積小于鞍內(nèi)者，或腫瘤體積巨大但基本呈垂直型向鞍上擴(kuò)展者，采取經(jīng)鼻蝶入路顯微鏡手術(shù)切除仍可取得滿意效果。若腫瘤已經(jīng)明顯偏于一側(cè)擴(kuò)展，如長(zhǎng)向顱前窩底或偏向顳葉，常規(guī)經(jīng)蝶手術(shù)的難度較大，對(duì)視神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)性增加[10]。本文通過術(shù)前MRI分析垂體腺瘤生長(zhǎng)模式，證實(shí)了NFAMs傾向于向鞍上擴(kuò)展，GH傾向于向鞍下擴(kuò)展，正確認(rèn)識(shí)垂體腺瘤生長(zhǎng)特點(diǎn)對(duì)手術(shù)入路選擇有指導(dǎo)意義。

參考文獻(xiàn)：

[1]Meij BP，Lopes MB，Ellegala DB，et al.The long-term significance of microscopic dural invasion in 354 patients with pituitary adenomas treated with transsphenoidal surgery[J].J Neurosurg，2002，96(2)：195

[2]Chang EF，Zada G，Kim S，et al.Long-term recurrence and mortality after surgery and adjuvant radiotherapy for nonfunctional pituitary adenomas[J].J Neurosurg，2008，108(4):736

[3]Sheehan JP，Kondziolka D，F(xiàn)lickinger J，et al.Radiosurgery for residual or recurrent nonfunctioning pituitary adenoma[J].J Neurosurg，2002，97(5):408

[4]Hagiwara A，Inoue Y，Wakasa K，et al.Comparison of growth hormone-producing and non-growth hormone-producing pituitary adenomas：imaging characteristics and pathologic correlation[J].Radiology，2003，228(2)：533

[5]朱芳，周義成，王承緣，等.侵襲性垂體瘤的MRI和病理研究[J].臨床放射學(xué)雜志，2001，20(9)：653

[6]Edal AL，Skj?dt K，Nepper-Rasmussen HJ.SIPAP-a new MR classification for pituitary adenomas.Suprasellar，infrasellar，parasellar，anterior and posterior[J].Acta Radiol，1997，38(1):30

[7]王任直.垂體腺瘤的規(guī)范化診斷和治療[J].中華神經(jīng)外科雜志，2006，22(6)：325

[8]Nishioka H，Inoshita N，Sano T，et al.Correlation between histological subtypes and MRI findings in clinically nonfunctioning pituitary adenomas[J].Endocr Pathol，2012，23(3)：151

[9]楚功仁,張佳棟,胡明偉,等.經(jīng)額下-第三腦室聯(lián)合入路切除巨大垂體腺瘤與顱咽管瘤24例報(bào)告[J].中國(guó)臨床神經(jīng)外科雜志,2002,7(4):205

[10]齊春曉,王寧,郭芳,等.經(jīng)蝶手術(shù)切除向鞍上生長(zhǎng)垂體腺瘤的術(shù)前評(píng)估與療效分析[J].中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志,2014,19(1):25

*基金項(xiàng)目：南京軍區(qū)醫(yī)學(xué)科技創(chuàng)新基金重點(diǎn)資助項(xiàng)目(11Z034)

中圖分類號(hào)：R739.41

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：2095-4646(2016)03-0205-03

DOI:10.16751/j.cnki.2095-4646.2016.03.0205

(收稿日期：2015-11-23)

**通訊作者：E-mail:wxscym@163.com