汪平，夏春明，何振華，徐明，劉勝

(武警湖北總隊醫(yī)院骨科，湖北武漢430000)

后外側(cè)入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折

汪平，夏春明，何振華，徐明，劉勝

(武警湖北總隊醫(yī)院骨科，湖北武漢430000)

目的探討經(jīng)后外側(cè)入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折的臨床療效。方法對2011年9月至2014年10月單純脛骨平臺后外髁骨折行手術治療的12例患者進行回顧性分析，男5例，女7例;年齡34～62歲，平均49.8歲。手術均采用后外側(cè)入路顯露，對骨折進行鋼板螺釘內(nèi)固定。采用HSS膝關節(jié)功能評分對患者術后膝關節(jié)功能進行評價。結果所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均12.5個月。骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周。無傷口感染、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪膝關節(jié)HSS評分80～96分，平均89.3分。結論采用后外側(cè)入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折是安全有效的，術后近期療效滿意。

脛骨平臺;骨折;后外側(cè)

單純脛骨平臺后外髁骨折是脛骨平臺骨折的一種特殊類型，對于這類骨折，采用傳統(tǒng)的前側(cè)入路，難以進行顯露并有效地復位和固定，采用后側(cè)入路則可直視下進行復位和固定［1］。本文對我科2011年9月至2014年10月單純脛骨平臺后外髁骨折的患者通過后外側(cè)入路治療的結果進行回顧性分析，療效較滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組病例共12例，男5例，女7例;年齡為34～62歲，平均49.8歲。均為閉合性骨折。致傷原因:電動車摔傷6例，墜落傷3例，車禍傷3例?；颊咝g前均行X線片、CT掃描及三維重建檢查。根據(jù)AO/OTA分型:41-B1.3.1型2例，41-B2.2.4型7例，41-B3.1.2型3例。基于CT檢查的分型:脛骨平臺后外髁骨折塌陷型7例，劈裂型2例，塌陷合并劈裂型3例;合并有腓骨小頭骨折者3例。治療采用后外側(cè)入路進行切開復位鋼板螺釘內(nèi)固定。有關節(jié)面塌陷者采用同種異體骨植骨。

1.2手術方法手術體位采取俯臥位，踝下墊枕，使膝關節(jié)輕度屈曲。采取后外側(cè)入路，切口位于腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)緣與股二頭肌內(nèi)側(cè)緣之間，距腓骨小頭內(nèi)側(cè)緣約2 cm切開皮膚及皮下組織，顯露并保護好腓總神經(jīng)和腓腸外側(cè)皮神經(jīng)，沿腓腸肌外側(cè)頭與比目魚肌間隙進入，切開部分腘肌，骨膜下剝離顯露脛骨平臺后外側(cè)骨折，切開后關節(jié)囊，半月板拉鉤向上牽開半月板外側(cè)后角，顯露后外髁骨折，直視下對骨折塊進行復位，對于塌陷的骨折經(jīng)過骨折線或者骨窗撬撥復位后填塞同種異體骨，恢復關節(jié)面的平整，應用3.5mm橈骨遠端支撐鋼板塑形后固定。縫合關節(jié)囊，不縫合深筋膜，放置負壓引流后縫合皮下組織及皮膚。

1.3術后處理術后第3天開始進行CPM功能鍛煉，術后2周傷口拆線，并開始進行膝關節(jié)主動功能鍛煉，術后6周開始患肢部分負重行走。術后每個月進行門診隨訪并拍攝X線片直至骨折愈合，記錄患者骨折愈合時間及并發(fā)癥。末次隨訪時采用美國特種外科醫(yī)院膝關節(jié)功能評分法對患者膝關節(jié)功能進行評分，優(yōu):大于等于85分，良:70～84分，中:60～69分，差:小于等于59分。

2 結果

本組所有患者均獲得隨訪，隨訪時間6～15個月，平均為12.5個月。所有患者均獲得骨性愈合，骨折愈合時間為12～16周，平均13.6周。無傷口感染、骨筋膜室綜合征、神經(jīng)血管損傷、內(nèi)固定松動斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。末次隨訪膝關節(jié)HSS評分80～96分，平均89.3分。

典型病例為一46歲女性患者，左脛骨平臺后外髁骨折，手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 左脛骨平臺后外髁骨折術前X線片

圖2 術前CT示后外髁骨折塌陷

圖3 術后正、側(cè)位X線片示骨折對位對線良好，關節(jié)面平整

3 討論

脛骨平臺骨折是臨床上常見的一類骨折，占全身骨折的發(fā)生率為1%～4.86%［2］。但單純脛骨平臺后外髁骨折臨床上較為少見，文獻報道約占脛骨平臺骨折的7%［3］。其損傷機制為膝關節(jié)屈曲位時受到軸向暴力作用，股骨髁撞擊脛骨平臺后側(cè)髁，造成冠狀面上脛骨平臺后髁的劈裂或塌陷骨折［4］。由于骨折位于脛骨平臺后外側(cè)，常用的基于X線的Schatzker骨折分型因前后位的重疊影像難以準確判斷骨折的形態(tài)，有時容易出現(xiàn)誤診或漏診。CT及三維重建技術的應用則能夠更好的評估后外髁骨折的類型，羅從風等［5］提出的基于CT的三柱分型將脛骨平臺關節(jié)面根據(jù)空間立體形態(tài)結構，按照損傷區(qū)域劃分為后側(cè)柱、內(nèi)側(cè)柱和外側(cè)柱，其報道基于CT的脛骨平臺骨折三柱分型在指導復雜脛骨平臺骨折，尤其是累及后柱骨折治療方法的選擇上更為可靠。依據(jù)三柱分型，累及骨皮質(zhì)的后外髁骨折可歸為后柱骨折。有文獻報道脛骨平臺后外髁骨折由于腓骨頭的自然支撐，多表現(xiàn)為塌陷型［6］。本組病例12例，有7例為單純塌陷型，另有3例為塌陷合并劈裂，與文獻報道相符。

脛骨平臺后外髁骨折作為一種特殊類型的脛骨平臺骨折，采用傳統(tǒng)的前側(cè)入路存在顯露困難，不能直視下復位等缺點，尤其是對于單純塌陷的骨折，因骨折塊較小且位于后側(cè)柱并未累及外側(cè)柱，需要從前側(cè)開窗甚至縱行劈開脛骨造成“二次骨折”以到達骨折處來進行復位，同時來自前方的拉力螺釘難以對抗膝關節(jié)屈曲時脛骨后側(cè)髁承受的剪切應力，容易造成關節(jié)面再次塌陷或骨折塊移位。因此，多位學者報道了從后側(cè)入路治療脛骨后髁骨折的方法。Lobenhoffer等［7］介紹了經(jīng)腓骨頸截骨的入路，術中將腓骨頭與半月板脛骨韌帶翻向上方來顯露脛骨平臺后外側(cè)。Carlson等［8］采用經(jīng)腓骨后方的后外側(cè)入路治療脛骨后髁骨折，該入路不需進行腓骨截骨，沿腓腸肌外側(cè)頭外側(cè)和比目魚肌間隙進入能夠很好的顯露脛骨平臺后外側(cè)。俞光榮等［9］報道了經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺單純后外側(cè)骨折，取得了良好的效果。本組12例病例全部采用經(jīng)腓骨后方的后外側(cè)入路，療效較滿意。

綜合文獻分析并結合本組研究，我們認為經(jīng)腓骨后方的后外側(cè)入路是治療單純脛骨平臺后外髁骨折一種較理想的入路，該入路具有以下優(yōu)點:軟組織損傷小，可充分暴露骨折，能直視下進行復位，手術視野清楚，并使用支撐鋼板進行穩(wěn)定的固定。該入路的不足之處主要在于:解剖結構相對較復雜，存在腓總神經(jīng)、腓腸外側(cè)皮神經(jīng)和脛前血管損傷的風險，作為術者需對解剖關系非常清楚。夏江等［10］通過尸體解剖研究發(fā)現(xiàn)切口位于腓骨小頭內(nèi)側(cè)1～2 cm是安全的，采用先顯露腓腸外側(cè)皮神經(jīng)再逆行追蹤的顯露腓總神經(jīng)的方式，可大大減小腓總神經(jīng)的損傷概率。文獻報道脛骨后外髁骨折劈裂通常小于4 cm［11］，而脛前血管分叉處位于腘肌下緣、距離腓骨頭最高點平面下方(4.15±0.36)cm［10］處，因此骨折的顯露和固定可以不干擾脛前血管，但還是應盡量避免過度向遠端過度剝離以免造成血管損傷。本組病例采取后外側(cè)切口，嚴格執(zhí)行骨膜下剝離，使用合適長度的鋼板，確保鋼板緊貼骨面，術后未發(fā)生血管損傷等并發(fā)癥。但限于本組病例較少，對于該入路的術后并發(fā)癥尚需更多病例進一步的觀察研究。脛骨平臺后側(cè)的解剖形態(tài)不規(guī)則，后外髁與干骺端有大約45°的傾斜，臨床上沒有相應的解剖鋼板，我們采用的是3.5 mm橈骨遠端鋼板經(jīng)塑型后進行固定，該鋼板的近端有4個橫向螺釘孔，能有效地固定骨折塊并支撐起塌陷的關節(jié)面。

綜上所述，采用后外側(cè)入路治療單純脛骨平臺后外髁骨折是有效的，但應嚴格把握手術適應證，仔細評估骨折類型，熟練掌握解剖關系，防止手術并發(fā)癥發(fā)生。

［1］毛玉江.脛骨平臺骨折的診治進展［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2013，15(4)：345-347.

［2］翟啟麟，張長青.脛骨平臺骨折的常用分類與比較［J］.國際骨科學雜志，2011，32(1)：14-16.

［3］Frosch KH，Balcarek P，Walde T，et al.A new posterolateral approach without fibula osteotomy for the treatment of tibial plateaufractures［J］.J Orthop Trauma，2010，24(8)：515-520.

［4］崔鐵映，吳春生.脛骨平臺骨折的診療進展［J］.中國骨與關節(jié)外科，2012，5(3)：268-272.

［5］羅從風，胡承方，高洪，等.基于CT的脛骨平臺骨折的三柱分型［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜，2009，11(3)：201-205.

［6］Carlson DA.Posterior bieondylar tibial plateau fractures［J］.JOrthop Trauma，2005，19(2)：73-78.

［7］Lobenhoffer P，Gerich T，Bertram T.et al.Particular posteromedial and postemlateral approaches for the treatment of tibial head fractures［J］.Unfallchirurg，1997，100(12)：957-967.

［8］Carlson DA.Bicondylar fracture of the posterior aspect of the tibial plateau.A case report and amodified operative approach［J］.J Bone Joint Surg(Am)，1998，80 (7)：1049-1052.

［9］俞光榮，張世民，夏江，等.經(jīng)后外側(cè)人路治療脛骨外側(cè)平臺單純后側(cè)、后外側(cè)骨折的初步報告［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2008，10(3)：207-211.

［10］夏江，俞光榮，周家鈐，等.經(jīng)后外側(cè)入路治療脛骨平臺后外側(cè)骨折的解剖學研究及應用［J］.中國臨床解剖學雜志，2010，28(4)：369.

［11］Chang SM，Zheng HP，Li HF，et al.Treatment of isolated posterior coronal fracture of the lateral tibial plateau through posterolateral approach for direct exposure and buttress plate fixation［J］.ArchOrthop Trauma Surg，2009，129(7)：955-962.

R683.41

B

2015-07-13

汪平(1981-)，男，主治醫(yī)師，武警湖北總隊醫(yī)院骨科，430000。

1008-5572(2016)01-0069-03