孫正明，田昕，易智，凌鳴，劉時(shí)璋，常彥海，雷鵬真

(陜西省人民醫(yī)院骨二科，陜西西安710068)

關(guān)節(jié)鏡治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變腘窩囊腫22例報(bào)道

孫正明，田昕，易智，凌鳴*，劉時(shí)璋，常彥海，雷鵬真

(陜西省人民醫(yī)院骨二科，陜西西安710068)

目的研究關(guān)節(jié)鏡下治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變腘窩囊腫的方法及其療效。方法2010年1月至2014年3月，采用關(guān)節(jié)鏡對(duì)22例合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫患者進(jìn)行治療，其中女性14例，男性8例;年齡39～75歲，平均50.3歲。左膝15例，右膝7例。先處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，然后找到內(nèi)側(cè)間室與關(guān)節(jié)腔之間的通道口，將其處理成新鮮創(chuàng)面并稍擴(kuò)大引流出囊液。根據(jù)Rauschning和Lindgren分級(jí)方法和lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分判定療效。結(jié)果22例腘窩囊腫患者均伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患，其中骨關(guān)節(jié)炎11例，內(nèi)側(cè)半月板撕裂6例，外側(cè)半月板撕裂3例，關(guān)節(jié)軟骨損傷2例。術(shù)后3～5 d出院。隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月，所有病例囊腫均未復(fù)發(fā)。Rauschning和Lindgren分級(jí)結(jié)果:術(shù)前Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例;術(shù)后0級(jí)17例，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例;與術(shù)前相比術(shù)后療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.001)。lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分結(jié)果:術(shù)前為(64.3±11.5)分，術(shù)后為(83.9±12.5)分，與術(shù)前相比術(shù)后療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)論關(guān)節(jié)鏡下治療合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫具有微創(chuàng)、恢復(fù)快、復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)。

關(guān)節(jié)鏡;膝關(guān)節(jié);腘窩囊腫

腘窩囊腫又叫Baker囊腫，是骨科常見(jiàn)疾病，往往伴有半月板損傷、關(guān)節(jié)退變、骨關(guān)節(jié)炎等關(guān)節(jié)內(nèi)病變。傳統(tǒng)上多采用經(jīng)后方腘窩開(kāi)放手術(shù)治療，但創(chuàng)傷大，易形成瘢痕，恢復(fù)慢;此外不能處理關(guān)節(jié)腔疾患，術(shù)后較易復(fù)發(fā)。隨著膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的廣泛應(yīng)用，關(guān)節(jié)鏡已被使用治療腘窩囊腫［1-3］。2010年1月至2014年3月，我們對(duì)22例腘窩囊腫伴膝關(guān)節(jié)內(nèi)癥狀患者采用膝關(guān)節(jié)鏡下治療，獲得良好的療效，現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組22例，男8例，女14例;年齡39～75歲，平均50.3歲。左膝15例，右膝7例。發(fā)現(xiàn)囊腫1～19個(gè)月，平均7個(gè)月。膝部疼痛11例(包括合并膝部腫脹5例，膝部彈響8例)，打軟腿5例，交鎖征6例。22例患者都行膝關(guān)節(jié)X線、MRI和腘窩部超聲確定為囊腫性質(zhì)的包塊且關(guān)節(jié)內(nèi)存在病變。根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法［4］，術(shù)前分級(jí)為Ⅰ級(jí)2例，Ⅱ級(jí)13例，Ⅲ級(jí)7例。

納入標(biāo)準(zhǔn):a)腘窩囊腫合并有關(guān)節(jié)內(nèi)病變(如半月板損傷、軟骨損傷、滑膜炎);b)之前腘窩囊腫沒(méi)有行手術(shù)治療;c)無(wú)關(guān)節(jié)韌帶嚴(yán)重?fù)p傷及下肢力線顯著異常者;d)Kellgren-Lawrence分級(jí)0～Ⅲ級(jí)(0級(jí)2例，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)11例，Ⅲ級(jí)6例);e)術(shù)前2周無(wú)抗炎鎮(zhèn)痛藥物治療者;f)無(wú)嚴(yán)重的心肺等內(nèi)科疾病影響手術(shù)者。

1.2方法仰臥位，采取連續(xù)硬膜外阻滯麻醉，大腿根部氣囊止血帶止血，常規(guī)前內(nèi)及前外關(guān)節(jié)鏡入路，檢查膝關(guān)節(jié)內(nèi)組織結(jié)構(gòu)明確病變部位和類(lèi)型。切除明顯增生及影響術(shù)野的滑膜;修整成形損傷的軟骨;部分切除撕裂的半月板;打磨影響關(guān)節(jié)活動(dòng)的骨贅。關(guān)節(jié)鏡下病變:11例骨關(guān)節(jié)炎，6例內(nèi)側(cè)半月板后角撕裂，3例外側(cè)半月板撕裂，2例關(guān)節(jié)軟骨損傷。

我們利用如下幾種方法尋找囊腫與關(guān)節(jié)腔的通道口:a)關(guān)節(jié)鏡從前外側(cè)入路進(jìn)入后內(nèi)側(cè)脛股間室，屈曲膝關(guān)節(jié)，仔細(xì)觀察膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)是否有淡黃色液體自道口流出;若無(wú)淡黃色液體流出，用探鉤在膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)探刮尋找道口。b)有5例內(nèi)側(cè)半月板后角損傷的患者，在切除損傷半月板后，發(fā)現(xiàn)淡黃色囊液自道口流出。找到通道口后，用刨刀將道口處理成新鮮創(chuàng)面并稍擴(kuò)大以利于囊液流出，反復(fù)屈伸擠壓膝關(guān)節(jié)直至無(wú)囊液流出為止。大量生理鹽水沖洗膝關(guān)節(jié)，彈性繃帶加壓包扎，術(shù)后第1天開(kāi)始股四頭肌鍛煉，術(shù)后3～5 d出院。

1.3療效及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)法和lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分(優(yōu):95～100分;好:85～94分;中:65～84分;差:小于65分)來(lái)對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后進(jìn)行評(píng)估。Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)方法，0級(jí):無(wú)疼痛和腫脹，活動(dòng)不受限;Ⅰ級(jí):輕度腫脹和/或在劇烈活動(dòng)后在腘窩處有緊束感，輕微活動(dòng)受限;Ⅱ級(jí):正?；顒?dòng)后腫脹和疼痛，活動(dòng)受限小于20°;Ⅲ級(jí):休息時(shí)也可出現(xiàn)腫脹和疼痛，活動(dòng)受限大于20°。采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。手術(shù)前后分級(jí)比較采用秩和檢驗(yàn)，膝關(guān)節(jié)評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本組患者住院時(shí)間4～10 d，平均5 d。術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，無(wú)血管、神經(jīng)損傷。22例均獲隨訪，隨訪時(shí)間12～18個(gè)月，平均15個(gè)月。未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)(B超或MRI檢查)，患者膝關(guān)節(jié)臨床癥狀均明顯緩解。術(shù)后根據(jù)Rauschning等［4］評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn):0級(jí)17例，Ⅰ級(jí)3例，Ⅱ級(jí)2例;手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表2)。根據(jù)lysholm評(píng)分進(jìn)行手術(shù)前后膝關(guān)節(jié)功能的評(píng)價(jià)，術(shù)前(64.3±11.5)分，術(shù)后(83.9±12.5)分，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。

典型病例一為66歲女性患者，右膝疼痛2年，加重伴腘窩發(fā)現(xiàn)包塊1年，經(jīng)手術(shù)后疼痛顯著緩解，術(shù)后隨訪12個(gè)月囊腫未見(jiàn)復(fù)發(fā)(見(jiàn)圖1～2)。典型病例二為50歲男性患者，左膝疼痛伴腘窩發(fā)現(xiàn)包塊9個(gè)月，經(jīng)手術(shù)后疼痛顯著緩解，術(shù)后隨訪13個(gè)月囊腫未見(jiàn)復(fù)發(fā)(見(jiàn)圖3～4)。

圖1 術(shù)前MRI示腘窩囊腫明顯

圖2 術(shù)后8個(gè)月MRI示半月板信號(hào)異常但腘窩囊腫消失

圖3 術(shù)前MRI示腘窩囊腫明顯

圖4 術(shù)后13個(gè)月MRI示關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液但腘窩囊腫消失

3 討論

本組病例的結(jié)果顯示，對(duì)于伴有關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫，通過(guò)有效地處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，同時(shí)引流囊液并對(duì)通道口進(jìn)行新鮮創(chuàng)面化處理，取得了良好的治療效果。Rauschning和Lindgren腘窩囊腫分級(jí)和lysholm膝關(guān)節(jié)評(píng)分，與術(shù)前相比術(shù)后療效差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

腘窩囊腫的形成往往與關(guān)節(jié)內(nèi)病變相關(guān)，骨關(guān)節(jié)炎、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、半月板撕裂、游離體、前交叉韌帶撕裂、關(guān)節(jié)內(nèi)創(chuàng)傷及關(guān)節(jié)內(nèi)感染等均可能是導(dǎo)致腘窩囊腫發(fā)生的原因。此外，研究發(fā)現(xiàn)許多腘窩囊腫與關(guān)節(jié)腔相通［5-6］，通道口有束帶或一層皺襞形成活瓣樣結(jié)構(gòu);關(guān)節(jié)內(nèi)滑液只能單向進(jìn)入滑囊，但不能進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，導(dǎo)致了囊腫的形成。Ko等［6］認(rèn)為，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)腔后間室連接孔約5 mm可將單向流動(dòng)逆轉(zhuǎn)為雙向流動(dòng)，先治療關(guān)節(jié)內(nèi)病變，消除異常關(guān)節(jié)積液生成的原發(fā)因素，再擴(kuò)大關(guān)節(jié)腔與后方滑囊間的通道，取得較好的療效。華英匯等［7］采取Ko等提出的方法對(duì)35例腘窩囊腫患者進(jìn)行治療，也收到了良好的療效。本組術(shù)前根據(jù)MRI和B超選擇的患者全部伴有關(guān)節(jié)內(nèi)疾患。

首先，處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變我們和Ko等人的觀點(diǎn)一致，只有徹底處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變才能消除滑液異常增多，阻斷腘窩囊腫復(fù)發(fā)最重要的病理學(xué)基礎(chǔ)。本組22例患者全部合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變，術(shù)中首先徹底處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變，然后處理囊腫，術(shù)后隨訪中也沒(méi)發(fā)現(xiàn)其囊腫復(fù)發(fā)，證實(shí)了處理關(guān)節(jié)內(nèi)病變是腘窩囊腫治療的關(guān)鍵。

但是，擴(kuò)大膝關(guān)節(jié)腔后間室連接孔5 mm×5 mm即可將單向流動(dòng)變?yōu)殡p向流動(dòng)這種治療理論我們有不同的觀點(diǎn)，我們認(rèn)為只要把通道口處理成新鮮創(chuàng)面，稍擴(kuò)大使囊液容易引流出即可，不宜將通道口處理過(guò)大。因?yàn)槟乙罕灰鞒鋈?，術(shù)后膝關(guān)節(jié)會(huì)被加壓包扎數(shù)日，被刨刀處理的通道口由于新鮮創(chuàng)面會(huì)瘢痕愈合而封閉;此外，殘留的囊腔也可能會(huì)充滿血液而機(jī)化閉合。只要囊腔閉合，即使關(guān)節(jié)內(nèi)再次存在病變，囊腫復(fù)發(fā)的概率也很低。如典型病例二術(shù)后13個(gè)月的MRI示，關(guān)節(jié)腔內(nèi)雖然存在明顯積液，但未見(jiàn)腘窩囊腫復(fù)發(fā)。我們認(rèn)為Ko等人處理通道口的方法最終可能有三種結(jié)局: a)5mm×5mm連接孔使膝關(guān)節(jié)腔和囊腫之間由單向囊液流動(dòng)變?yōu)殡p向流動(dòng);b)通道口由于新鮮創(chuàng)面會(huì)瘢痕愈合而封閉;c)其新鮮創(chuàng)面可能因不能完全愈合而形成很小的通道口，導(dǎo)致再次進(jìn)入其中的滑液不易流出，囊腫復(fù)發(fā)。本組病例我們僅在通道口造成新鮮創(chuàng)面使滑液容易引出即可，術(shù)后隨訪療效滿意且未見(jiàn)囊腫復(fù)發(fā)。

此外，對(duì)于Kellgren-LawrenceⅣ級(jí)的患者關(guān)節(jié)內(nèi)病變嚴(yán)重，即使手術(shù)切除腘窩囊腫仍無(wú)法改變關(guān)節(jié)內(nèi)嚴(yán)重廣泛的軟骨病變，不能顯著改善患者的關(guān)節(jié)功能。因此，我們選擇X線片分級(jí)為Kellgren-Lawrence0～Ⅲ級(jí)的患者進(jìn)行研究。

綜上所述，我們的結(jié)果及經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)合并關(guān)節(jié)內(nèi)病變的腘窩囊腫治療，首先處理其關(guān)節(jié)內(nèi)病變是治療的關(guān)鍵;其次引流出滑液并將通道口造成盡可能小的新鮮創(chuàng)面也是良好療效的重要保證。我們對(duì)關(guān)節(jié)腔和囊腫之間通道口的處理方法和理論依據(jù)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量及術(shù)后更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪來(lái)驗(yàn)證。

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R687

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孫正明(1975-)，男，副主任醫(yī)師，陜西省人民醫(yī)院骨二科，710068。

2015-07-10

1008-5572(2016)01-0067-03

*本文通訊作者：凌鳴