趙新勇，張玉宏，杜躍華

(山西省晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西晉中030600)

兩種內(nèi)固定方式治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效觀察

趙新勇，張玉宏，杜躍華

(山西省晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院骨科，山西晉中030600)

目的比較與分析股骨近端防旋髓內(nèi)釘與解剖鎖定接骨板治療高齡股骨粗隆間骨折臨床療效。方法選擇我科2010年8月至2012年10月收治的股骨粗隆間骨折患者92例為研究對(duì)象，按照治療方法不同分為對(duì)照組與治療組各46例，對(duì)照組采用股骨近端加壓鎖定鋼板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)治療，治療組采取股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)治療，比較兩組手術(shù)情況、關(guān)節(jié)功能、并發(fā)癥。結(jié)果兩組患者平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較(P＞0.05);治療組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論與股骨近端解剖型鎖定接骨板相比，股骨近端防旋髓內(nèi)釘有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少手術(shù)創(chuàng)傷，改善關(guān)節(jié)功能。

股骨粗隆間骨折;股骨近端解剖型鎖定接骨板;股骨近端防旋髓內(nèi)釘;關(guān)節(jié)功能

伴隨老年社會(huì)的來臨，骨質(zhì)疏松癥患者明顯增多，股骨粗隆間骨折發(fā)病率明顯增高［1］。保守治療雖可減少創(chuàng)傷，但長期臥床易致患者健康狀態(tài)不斷惡化，發(fā)生褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量，甚至危及生命;手術(shù)治療可減少患者臥床時(shí)間，提高生活質(zhì)量，降低死亡率［2］。因而病情評(píng)估后，對(duì)于股骨粗隆間骨折患者需盡早實(shí)施手術(shù)［3］。目前內(nèi)固定方式選擇存在較大爭議且無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，其中股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail antirotation，PFNA)與股骨近端加壓鎖定鋼板(proximal femoral locking plate，PF-LCP)應(yīng)用較廣。通過分析PFNA與PF-LCP治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效，旨在改善患者預(yù)后，提高生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1一般資料選取我科2010年8月至2012年10月收治的股骨粗隆間骨折患者92例為研究對(duì)象，外傷致患髖局部疼痛、腫脹、功能障礙，髖外側(cè)可見皮下淤血斑;結(jié)合X線片診斷為股骨粗隆間骨折并進(jìn)行骨折分型?；颊呤軅熬勺孕行凶撸鶠樾迈r骨折、均存在手術(shù)指證且簽署知情同意書。排除嚴(yán)重內(nèi)科疾病、長期臥床、陳舊性骨折或合并其他骨折、精神疾病、臨床資料不全、半年內(nèi)出現(xiàn)心肌梗死發(fā)作或腦血管疾病者。按照治療方法不同分為對(duì)照組與治療組，各46例。治療組男性30例，女性16例;年齡62～84歲，平均為(67.0±1.5)歲;左側(cè)28例，右側(cè)18例;致傷原因:車禍18例，摔傷20例，墜落8例;骨折按改良Evans分型:Ⅰ型12例，Ⅱ型10例，Ⅲ型9例，Ⅳ型8例，Ⅴ型7例。對(duì)照組男性27例，女性19例;年齡61～87歲，平均為(68.5±2.5)歲;左側(cè)30例，右側(cè)16例;致傷原因:車禍15例，摔傷22例，墜落9例;骨折按改良Evans分型:Ⅰ型14例，Ⅱ型10例，Ⅲ型8例，Ⅳ型9例，Ⅴ型5例。比較兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、受傷原因、原有內(nèi)科疾病等資料，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，組間具有可比性。

1.2方法兩組患者均采用腰硬聯(lián)合麻醉。對(duì)照組采用PF-LCP治療，麻妥后，取仰臥位，并確保C型臂透視機(jī)能獲取股骨近端正位與側(cè)位圖像;患側(cè)臀部使用沙袋墊高3～4 cm以方便手術(shù)操作［4］。取股骨外側(cè)切口，以大粗隆上方2～3 cm為頂點(diǎn)，沿股骨縱軸向下，逐層切開皮膚、皮下組織及闊筋膜張肌。鈍性分離股外側(cè)肌肉，并顯露股骨大粗隆及骨折端;持續(xù)牽引患肢體［5］。待復(fù)位骨折滿意后，采用多根2.0mm克氏針臨時(shí)固定，C型臂透視了解骨折實(shí)際復(fù)位情況后，于大粗隆頂部遠(yuǎn)端0.5～1.0 cm處放置股骨近端解剖型鎖定接骨板，安裝套筒，鉆孔后擰入3枚松質(zhì)骨螺紋釘。

治療組采用PFNA治療，麻妥后，取仰臥位，并確保C型臂透視機(jī)能獲取股骨近端正位與側(cè)位圖像。將患者軀干向健側(cè)傾斜10°～15°;肥胖者軀干向健側(cè)傾斜25°。于大粗隆頂部近端5.0～8.0 cm處做長約5.0 cm切口，臀中肌筋膜上做一平行切口，沿肌纖維分開臀中肌，并顯露大轉(zhuǎn)子尖。在前后位透視下，髓內(nèi)針的入針點(diǎn)應(yīng)在大轉(zhuǎn)子頂端偏外側(cè)與股骨髓腔曲線延伸的交匯點(diǎn)。直接開口并打入導(dǎo)針，導(dǎo)針要求進(jìn)入髓腔15 cm以便檢查前后、內(nèi)外位置。沿導(dǎo)針導(dǎo)入直徑16.5 cm的空心鉆頭及其保護(hù)套筒開髓。采用X線片確定主釘位置，主釘橫鎖至少越過骨折完整遠(yuǎn)端大于5 cm。安裝導(dǎo)向器手柄，并植入螺旋刀片處螺紋導(dǎo)針，其針尖深度大約位于股骨頭皮質(zhì)下5mm。測(cè)量深度以選擇合適長度的螺旋刀片。采用直徑10.5 mm的極深鉆頭對(duì)近側(cè)皮質(zhì)鉆孔。如骨質(zhì)疏松較為嚴(yán)重者可不進(jìn)行擴(kuò)孔，直接將螺旋刀片打入，但打入刀片時(shí)需保持螺旋刀片處于完全解鎖狀態(tài)。待完成螺旋旋轉(zhuǎn)刀片打入后，持續(xù)向后拉打入器，同時(shí)旋轉(zhuǎn)打入器以完成鎖定。最后于遠(yuǎn)端瞄準(zhǔn)上交鎖釘，C型臂X線機(jī)透視儀確定PFNA位置。放置橡膠引流管引流，分層縫合切口。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～4。

圖1 右股骨粗隆間骨折術(shù)前正位X線片

圖2 右股骨粗隆間骨折PF-LCP固定術(shù)后正位X線片

1.3觀察指標(biāo)兩組患者均進(jìn)行為期12～24個(gè)月隨訪，平均為(16.8±2.0)個(gè)月;比較兩組患者臨床平均手術(shù)時(shí)間和術(shù)中平均出血量及住院時(shí)間、術(shù)后骨折愈合時(shí)間、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)、術(shù)后并發(fā)癥。骨折愈合:局部無異?；顒?dòng)、壓痛、縱向叩擊痛，采用X線片檢查提示骨折處存在連續(xù)性骨痂且骨折線模糊;在無外固定保護(hù)及拐杖情況下可連續(xù)步行3min，且大于30步;連續(xù)2周觀察骨折處不變形［6］。髖關(guān)節(jié)功能于術(shù)后1個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月進(jìn)行比較，評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，大于90分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，小于70分為差。頸干角小于110°為髖內(nèi)翻。

圖3 左股骨粗隆間骨折術(shù)前正位X線片

圖4 左股骨粗隆間骨折PFNA固定術(shù)后正位X線片

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件統(tǒng)計(jì)與分析，計(jì)量資料采用(s)表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用(例/%)表示，采用卡方檢驗(yàn)。結(jié)果以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1手術(shù)情況治療組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量明顯低于對(duì)照組(P＜0.05)，兩組住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見表1。

2.3術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況治療組術(shù)后1、6、12個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況均優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05)，見表2。

2.3并發(fā)癥治療組出現(xiàn)1例下肢靜脈炎，2例髖關(guān)節(jié)不適;對(duì)照組出現(xiàn)1例下肢靜脈炎，2例髖關(guān)節(jié)酸痛，2例髖內(nèi)翻。兩組并發(fā)癥比較(6.52%VS 10.87%)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.52，P＞0.05)。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

表1 兩組患者手術(shù)情況比較(s)

組別手術(shù)時(shí)間(min)平均出血量(mL)住院時(shí)間(d)骨折愈合時(shí)間(d)對(duì)照組110.57±13.79 224.84±74.69 12.68±1.81 14.38±2.04治療組79.96±9.68 115.74±22.69 13.12±1.72 14.31±2.27 t值9.557 8.571 1.928 1.729 P值＜0.05＜0.05＞0.05＞0.05

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不同時(shí)段恢復(fù)情況比較(，分)

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能不同時(shí)段恢復(fù)情況比較(，分)

組別術(shù)后1個(gè)月術(shù)后6個(gè)月術(shù)后12個(gè)月對(duì)照組39.74±5.36 68.95±4.86 83.16±7.45治療組49.98±5.95 78.96±8.24 89.95±7.41 t值-3.519-5.891-3.129 P值＜0.05＜0.05＜0.05

3 討論

由于社會(huì)人口老齡化，股骨粗隆間骨折較為常見，目前主要采用手術(shù)治療。解剖鎖定接骨板常用于治療粉碎性骨折，患者負(fù)重時(shí)常出現(xiàn)螺釘松動(dòng)情況，影響治療效果［7］。此外由于患者年齡較大，抵抗力和免疫力均較差，二次手術(shù)給患者帶來較大的痛苦，常常難以耐受。PFNA作為髓內(nèi)釘系統(tǒng)，具有較好的穩(wěn)定性，能減少髖內(nèi)翻及股骨旋轉(zhuǎn)切口。同時(shí)螺旋刀片敲入時(shí)主要是自旋轉(zhuǎn)進(jìn)入骨質(zhì)，具有一定的填壓效果，可提高患者周圍骨質(zhì)密度及把持力［8］。

本次研究發(fā)現(xiàn)，兩種手術(shù)方式平均住院時(shí)間、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，國內(nèi)眾多學(xué)者研究也表明兩種內(nèi)固定方式在治療股骨粗隆間骨折表現(xiàn)優(yōu)異［9］。提示兩種內(nèi)固定材料用于臨床治療高齡股骨粗隆間骨折可行，且均可達(dá)到較好固定效果。股骨近端防旋髓內(nèi)釘是一種專門針對(duì)老年股骨粗隆間骨折而設(shè)計(jì)的一種新型髓內(nèi)固定系統(tǒng)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、抗旋轉(zhuǎn)作用的特點(diǎn)，而且螺旋刀片壓緊松質(zhì)骨形成的釘?shù)?，骨量丟失量明顯減少，增強(qiáng)了其穩(wěn)定性，同時(shí)其尖端與凹槽設(shè)計(jì)，可降低遲發(fā)性股骨干骨折的發(fā)病率。本文研究中，治療組平均手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.05);說明采用PFNA治療操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中出血少［10-11］;這可能是因?yàn)閷?shí)施PFNA手術(shù)治療時(shí)除植入主釘需較大切口外，其余操作在小切口下就能很好完成，對(duì)軟組織損傷小。此外，PFNA手術(shù)是程序式、標(biāo)準(zhǔn)化操作，醫(yī)生很容易熟練掌握。但對(duì)解剖鎖定接骨板而言，其長度較PFNA長，對(duì)軟組織損傷較大。治療組術(shù)后髖關(guān)節(jié)恢復(fù)明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明PFNA因其良好的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)，能使患者早期負(fù)重并進(jìn)行髖關(guān)節(jié)功能鍛煉，提高患者生活質(zhì)量［12］。

本文研究表明，股骨近端防旋髓內(nèi)釘有助于減少手術(shù)創(chuàng)傷，降低術(shù)后并發(fā)癥，改善關(guān)節(jié)功能。因受到樣本對(duì)象來源與數(shù)量的限制，且缺乏對(duì)股骨近端防旋髓內(nèi)釘可能作用機(jī)制的深入分析，可能會(huì)影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待于今后擴(kuò)大樣本展開研究。

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R683.42

B

2015-07-10

趙新勇(1976-)，男，主治醫(yī)師，山西省晉中市榆次區(qū)人民醫(yī)院骨科，030600。

1008-5572(2016)01-0064-03