王臻，張斌，韓鑌，涂柯涵，胡軒，歐陽明

(揚州大學醫(yī)學院附屬六合醫(yī)院骨一科，江蘇南京211500)

兩種內(nèi)固定方式治療老年股骨轉子間骨折療效分析

王臻，張斌，韓鑌，涂柯涵，胡軒，歐陽明*

(揚州大學醫(yī)學院附屬六合醫(yī)院骨一科，江蘇南京211500)

目的評價股骨近端加壓鎖定鋼板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的療效。方法自2009年10月至2014年1月對102例老年股骨轉子間骨折患者分別采用PF-LCP(48例)和PFNA(54例)進行內(nèi)固定治療，比較兩種方式的治療效果。結果102例患者均獲得12～16個月隨訪，平均(14.2±1.5)個月。手術時間、術中出血量和髖關節(jié)Harris評分兩組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，PFNA組優(yōu)于PF-LCP組;術后引流量、骨折愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率兩組差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結論PF-LCP和PFNA都是治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折的有效方法，但PFNA療效優(yōu)于PF-LCP，臨床上值得優(yōu)先考慮。

股骨轉子間骨折;股骨近端鎖定鋼板;防旋股骨近端髓內(nèi)釘;老年人

轉子間骨折(Intertrochanteric fracture，ITF)是老年骨質疏松性骨折的好發(fā)部位，約90%發(fā)生于65歲以上的老年人，隨著我國人口老齡化加劇，此類骨折發(fā)生率明顯升高［1］。由于老年患者常合并不同程度骨質疏松，極易引起股骨轉子間粉碎性骨折，手術治療的優(yōu)點已得到大多數(shù)醫(yī)生的認同［2］。目前，臨床上對于該類骨折可采用髓外固定法和髓內(nèi)固定法，療效各有特點。我院于2009年10月至2014年1月，分別采用股骨近端鎖定鋼板(proximal femoral locking compress plate，PF-LCP)和股骨近端防旋髓內(nèi)釘(proximal femoral nail anti-rotation，PFNA)治療102例Jensen-EvansⅡA、ⅡB及Ⅲ型老年股骨轉子間骨折患者，對其療效進行回顧性分析，現(xiàn)將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集2009年10月至2014年1月我院收治的有完整隨訪資料的老年股骨轉子間骨折患者共102例。納入標準:a)老年患者，年齡大于等于65歲;b)按Jensen-Evans分類法，屬于不穩(wěn)定性的ⅡA、ⅡB及Ⅲ型骨折;c)均為閉合性新鮮骨折，傷前生活均能自理。排除標準:a)年齡小于65歲;b)開放性骨折;c)陳舊性骨折或病理性骨折;d)合并有脛腓骨骨折、股骨干骨折、股骨髁骨折或股骨頸骨折;e)嚴重心腦腎、血液系統(tǒng)、腫瘤等疾?。?］。

根據(jù)采用的內(nèi)固定方式分為PF-LCP組和PFNA組。其中PF-LCP組48例，男性24例，女性24例;年齡為67～93 (78.5±6.7)歲;Jensen-Evans分型，ⅡA型22例，ⅡB型15例，Ⅲ型11例;合并內(nèi)科基礎疾病44例。PFNA組54例，男性26例，女性28例，年齡65～91(78.6±8.4)歲;Jensen-Evans分型，ⅡA型25例，ⅡB型18例，Ⅲ型11例;合并內(nèi)科基礎疾病49例。兩組患者在性別、年齡、Jensen-Evans分型及基礎疾病方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05，見表1)。

表1 兩組患者術前一般資料的比較

1.2治療方法所有患者入院后均給予脛骨結節(jié)牽引，牽引重量為體重1/7，盡量維持患肢外展中立位并恢復肢體長度。完善術前檢查，積極治療內(nèi)科基礎疾病，待病情平穩(wěn)后在3～7 d內(nèi)手術治療，所有手術均由同一組醫(yī)師完成。

PF-LCP組患者采用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯聯(lián)合硬膜外麻醉或全麻，患者取仰臥位，患肢置于骨科手術牽引床上，適當縱向牽引，維持患肢外展、內(nèi)旋位。閉合復位或有限切開復位滿意后，取股骨近端外側切口，用克氏針臨時固定轉子間骨折塊后，將股骨近端解剖鎖定板放置股骨外側，盡量與骨面貼服，近端按照鎖定螺釘角度依次擰入3枚鎖定螺釘，遠端以3枚以上雙皮質鎖定螺釘固定，活動患肢體見骨折固定牢固，再次C型臂透視確定接骨板位置及頸干角位置滿意后，縫合切口［3］。

PFNA組麻醉及體位同PF-LCP組。C型臂透視位置滿意后，于大轉子頂端做約4 cm切口，以大轉子頂點或稍偏外側為進針點，插入導針。C型臂透視確認導針完全位于髓腔內(nèi)，沿導針擴髓，旋入長度合適的PFNA髓釘，調(diào)整髓釘?shù)牟迦肷疃龋B接導向器，經(jīng)套筒插入股骨頸內(nèi)導針，至股骨頭關節(jié)面下5～10mm。測深、擴外側皮質，將長度合適的螺旋刀片于解鎖狀態(tài)打入，鎖定螺旋刀片，螺旋刀片以位于股骨頸中下部分為宜，遠端螺釘行靜力性固定，再次C型臂透視確認后縫合切口［4］。

1.3術后處理兩組患者術畢均放置引流，術后24 h拔除。術后積極治療原有內(nèi)科基礎疾病，靜滴抗生素預防感染，抗凝治療至術后2周。清醒后指導患者行股四頭肌等長收縮活動及踝、趾關節(jié)跖屈背伸活動，促進患者下肢肌張力的恢復，加強下肢血液循環(huán)，預防下肢深靜脈血栓形成。術后2～ 3周指導患者借助拐杖或者助行器進行行走鍛煉，由不負重逐漸過渡到部分負重，骨折愈合后完全負重。

1.4療效評價評價指標包括手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間以及術后并發(fā)癥等。術后第1、3、6個月分別復查X線片，了解骨折愈合情況。術后第12個月，參照髖關節(jié)功能Harris評分標準，從疼痛、功能、關節(jié)活動度及畸形程度等四個方面對兩組患者的髖關節(jié)進行評價。

1.5統(tǒng)計學處理應用SPSS18.0統(tǒng)計學軟件，計量資料用(s)表示。兩組患者之間的計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料比較采用配對t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

本研究所有患者均獲隨訪，隨訪時間12～16個月，平均(14.2±1.5)個月。兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、骨折愈合時間及Harris評分見表2，在手術時間、術中出血量及Harris評分方面比較，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);在術后引流量及Harris評分方面比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組并發(fā)癥比較，PF-LCP組:髖內(nèi)翻1例，肢體短縮2例，內(nèi)固定物斷裂4例，切口感染1例，總發(fā)生率16.7%;PFNA組:髖內(nèi)翻1例，肢體短縮1例，股骨頭切割2例，切口感染1例，總發(fā)生率9.3%。PF-LCP組術后并發(fā)癥發(fā)生率較PF-LCP組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

典型病例一為78歲男性患者，右股骨轉子間骨折(Jensen-EvansⅢ型)，行PF-LCP固定，手術前后影像學資料見圖1～2。典型病例二為75歲男性患者，左股骨轉子間骨折(Jensen-EvansⅢ型)，行PFNA固定，手術前后影像學資料見圖3～4。

表2 兩組患者術中、術后各指標及術后6個月Harris評分的比較(s)

表2 兩組患者術中、術后各指標及術后6個月Harris評分的比較(s)

組別n手術時間(min)術中出血量(mL)術后引流量(mL)骨折愈合時間(周)Harris評分(分) PF-LC組48 109.3±35.3 378.1±141.8 150.2±107.9 19.2±4.5 81.7±8.4 PFNA組54 88.8±36.5 285.8±187.2 129.8±146.4 21.3±3.5 85.8±9.3統(tǒng)計值0.005 0.007 0.439 0.512 0.024 2.878 2.772 0.778 0.733 2.299 P值

3 討論

圖1 右股骨轉子間骨折術前X線片

圖2 右股骨轉子間骨折術后1個月X線片

圖3 左股骨轉子間骨折術前X線片

圖4 左股骨轉子間骨折術后1個月X線片

股骨轉子間骨折是一種臨床常見的、好發(fā)于老年人群的骨折類型［5］。隨著社會老齡化程度的加劇，老年股骨轉子間骨折的發(fā)生率也在逐年增加。由于老年人常合并骨質疏松及多種內(nèi)科基礎疾病，自身體質差且多數(shù)骨折為不穩(wěn)定型骨折，保守治療極易發(fā)生髖內(nèi)翻、肢體縮短以及多種臥床并發(fā)癥，嚴重影響患者預期壽命及生活質量［6-7］。目前認為，除患者身體條件不能耐受麻醉與手術外，均應積極手術治療。治療目的是穩(wěn)定骨折端，以便患者早期離床活動，從而有效降低致殘率和病死率。目前，老年不穩(wěn)定型轉子間骨折的手術治療方案主要包括髓外固定、髓內(nèi)固定及關節(jié)置換等，各有其適應證及優(yōu)缺點［8］。

PF-LCP是根據(jù)股骨近端外形設計的髓外鎖定固定系統(tǒng)，股骨頸內(nèi)3枚呈“品”字形分布的螺釘形成內(nèi)固定支架，對股骨頭頸部把持力強，可以有效分散應力;同時，鋼板和鎖定螺釘形成的內(nèi)固定支架具有較高的角度穩(wěn)定性，避免骨折端移位，對骨質疏松骨折可提供較強的穩(wěn)定固定，使螺釘松動發(fā)生率明顯降低;并且，PF-LCP與骨皮質不需要緊密接觸，能夠最大限度地保護骨折端血供，有利于骨折愈合和早期活動，減少關節(jié)僵硬。因此，適合于各型股骨轉子間骨折。然而，由于PF-LCP屬于髓外偏心固定方式并且力臂較長，對于股骨矩缺損的Jensen-EvansⅡB型以上不穩(wěn)定性骨折，容易造成應力過度集中于釘板結合部，導致鋼板疲勞性折彎或斷裂［9］。

PFNA包括1枚防旋的頸螺釘、1枚承重的髖螺釘和1枚較長的髓內(nèi)釘，結構相對簡單，尤其適用于股骨頸細小的老年女性患者。其防旋螺釘植入時不需先鉆孔，術中無松質骨丟失，出血也較少。螺旋刀片打入后，對其周圍的松質骨造成擠壓，使本來較疏松的松質骨變得更加結實、密集，減少了對股骨頸的切割作用，對于促進骨折愈合具有一定優(yōu)勢［10］。螺旋刀片鎖定后，自身不會再旋轉，其形成的長方形骨隧道對股骨頭也有較好的把持力和抗旋轉作用。另外，PFNA采取軸心固定，力臂內(nèi)移縮短，可以承受較大應力，有效減少內(nèi)固定裝置斷裂的發(fā)生率，有利于患者早期下床負重鍛煉。

本研究對在我科行PF-LCP和PFNA內(nèi)固定的老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折患者進行回顧性分析，結果顯示，PFNA內(nèi)固定術具有手術時間短、術中出血少、關節(jié)功能好及并發(fā)癥相對較少等優(yōu)點，是治療老年不穩(wěn)定性股骨轉子間骨折一種有效的手術方法，值得在臨床實踐中優(yōu)先考慮。

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R683.42

B

2015-07-10

王臻(1978-)，男，主治醫(yī)師，揚州大學醫(yī)學院附屬六合醫(yī)院骨一科，211500。

1008-5572(2016)01-0061-03

*本文通訊作者：歐陽明