龍虎成，王遠(yuǎn)輝，葉里子，葛建華，魯曉波

(四川醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000)

經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折

龍虎成，王遠(yuǎn)輝，葉里子，葛建華，魯曉波*

(四川醫(yī)科大學(xué)，四川瀘州646000)

目的探討克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合穩(wěn)定型彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童橈骨頸O'BrienⅡ型、Ⅲ型骨折的臨床療效。方法2008年9月至2015年4月，筆者用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)治療兒童橈骨頸骨折28例，其中男17例，女11例;年齡5～14歲，平均7.5歲。按O'Brien分型，Ⅱ型19例，Ⅲ型9例。術(shù)后患肢背側(cè)長(zhǎng)臂石膏固定3周，3周后拆除石膏行功能鍛煉，6個(gè)月拔除彈性髓內(nèi)釘。針對(duì)術(shù)后患肢X線片及取出內(nèi)固定后的肘關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評(píng)定。結(jié)果所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間14～79個(gè)月，平均40.5個(gè)月。28例橈骨頸骨折均未出現(xiàn)感染、斷釘、橈骨小頭壞死、尺橈骨上端骨性連接等并發(fā)癥。術(shù)后患肢X線片Métaizeau評(píng)價(jià)結(jié)果，良好26例，較好2例，優(yōu)良率100%。術(shù)后至少12個(gè)月后JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分優(yōu)良率96.4%。結(jié)論克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折具有微創(chuàng)、復(fù)位后固定牢靠、保護(hù)骨骺及周圍神經(jīng)血管的特點(diǎn)，預(yù)后好，并發(fā)癥少，為兒童橈骨頸骨折，特別是O'BrienⅡ型及Ⅲ型骨折的治療提供了一種可靠的選擇。

橈骨頸骨折;兒童;彈性髓內(nèi)釘;撬撥復(fù)位

橈骨頸骨折多發(fā)生于4～14歲的兒童。由于多數(shù)的橈骨頸骨折發(fā)生在干骺端，也可發(fā)生在骺板處［1］，故為避免影響患肢生長(zhǎng)發(fā)育及功能，選擇合適的治療方式顯得尤為重要。自2008年9月至2015年4月，筆者結(jié)合克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位與彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療28例兒童橈骨頸骨折，回顧分析發(fā)現(xiàn)，該術(shù)式在關(guān)節(jié)外和髓內(nèi)兩個(gè)維度上復(fù)位，又在髓內(nèi)進(jìn)行固定，能有效地達(dá)到預(yù)期效果，并可早期行功能鍛煉，減少并發(fā)癥，具體報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料2008年9月至2015年4月，筆者用克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療兒童橈骨頸骨折28例，男17例，女11例;年齡5～14歲，平均7.5歲。右側(cè)19例，左側(cè)9例。傷后至手術(shù)時(shí)間為38～226 h，平均97 h;按照O'Brien分型［2］，其中Ⅱ型成角30°～60°19例;Ⅲ型為成角大于60°并完全移位9例。所收集病例均為單純橈骨頸骨折，不伴肘關(guān)節(jié)脫位或肱骨、尺骨骨折，亦無(wú)明顯橈神經(jīng)及周圍血管損傷癥狀。

1.2手術(shù)方法患兒全身麻醉后，取仰臥位，患肢外展于托手架，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾，助手適度內(nèi)翻患肘以擴(kuò)大肱橈關(guān)節(jié)，主刀從患肘外后方避開橈神經(jīng)，在C型臂X線機(jī)透視下將克氏針經(jīng)皮平行橈骨頭骨折緣插入骨折片與橈骨干之間，利用杠桿原理向上翹撥橈骨小頭，配合手法旋轉(zhuǎn)前臂，以糾正骨折成角畸形，使橈骨頸骨折遠(yuǎn)近端的骨折線相平行，臨時(shí)固定患肢及克氏針的位置。C型臂透視定位橈骨遠(yuǎn)端骺板位置，并確認(rèn)橈骨小頭骨折片移位情況。在前臂背側(cè)、橈骨遠(yuǎn)端莖突上約2 cm處用尖刀開0.5～1 cm創(chuàng)口，開孔骨錐避開肌腱、神經(jīng)血管穿破一側(cè)骨皮質(zhì)制造一個(gè)斜向上45°的斜孔后，在C型臂透視下植入已適度預(yù)彎尖端的鈦制彈性髓內(nèi)釘(所選髓內(nèi)釘直徑為患肢橈骨髓腔直徑的1/3～1/2)，使彈性髓內(nèi)釘尖端通過(guò)骨折線并勾住橈骨小頭，注意需在C型臂透視下，將髓內(nèi)釘預(yù)彎的尖端指向骨折近端的移位方向。此時(shí)再用持釘器控制髓內(nèi)釘尖端的旋轉(zhuǎn)，以糾正被勾住的橈骨小頭的剩余側(cè)方移位。復(fù)位滿意后取出克氏針，輕敲持釘器以固定，剪斷髓內(nèi)釘時(shí)應(yīng)注意避免卡壓神經(jīng)血管、肌腱，遠(yuǎn)端保留約0.5 cm置于皮下，縫合創(chuàng)口，無(wú)菌敷料包扎，患肢長(zhǎng)臂石膏外固定于功能位，頸腕帶懸吊。

1.3術(shù)后處理及隨訪指標(biāo)術(shù)后患肢用長(zhǎng)臂石膏外固定，維持肘關(guān)節(jié)于功能位，并用頸腕帶懸吊5～7 d后換為長(zhǎng)臂管型石膏外固定，以保證患肢在消腫后能得到有效外固定，固定期間囑患兒活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)。管狀石膏持續(xù)外固定2周后拆除，并囑患兒行適量的肘關(guān)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練，以免肘關(guān)節(jié)僵硬，有條件者到醫(yī)院康復(fù)科行康復(fù)鍛煉。對(duì)比患兒術(shù)前、術(shù)后當(dāng)天、術(shù)后1、3、6、9個(gè)月等定期復(fù)查的患肢X線片，并按Metaizeau的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)［3］評(píng)價(jià)，去除內(nèi)固定后至少6個(gè)月后對(duì)比患肢與健側(cè)的提攜角、肘關(guān)節(jié)屈伸、前臂旋轉(zhuǎn)功能等情況，并按JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)［4］進(jìn)行評(píng)估。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析。計(jì)量資料以(s)表示，隨訪患者健、患側(cè)肘關(guān)節(jié)及前臂旋轉(zhuǎn)活動(dòng)度比較采用成組t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)等于0.05。

2 結(jié)果

所有患兒均獲隨訪，時(shí)間14～79個(gè)月，平均40.5個(gè)月。術(shù)后患肢X線片按Metaizeau的整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)，本組28例中，良好26例，較好2例，優(yōu)良率100%(見(jiàn)表1)。末次隨訪按JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估，本組28例中，優(yōu)25例，良2例，一般1例，優(yōu)良率96.4%(見(jiàn)表2)。末次隨訪時(shí)，患兒肘關(guān)節(jié)屈伸功能及前臂旋轉(zhuǎn)功能與健側(cè)比較，均示P＞0.05，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表3);本組橈骨頸骨折術(shù)后3～4周復(fù)查患肢平片均示骨折愈合好，無(wú)橈骨頭缺血壞死、骺板早閉、關(guān)節(jié)周圍異位骨化或橈神經(jīng)深支損傷等并發(fā)癥。

表1 患兒術(shù)后按Metaizeau整復(fù)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)(例)

表2 末次隨訪患兒按JOA肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)(例)

3 討論

治療橈骨頸骨折需根據(jù)患者年齡、發(fā)病時(shí)間、骨折分型、是否伴隨尺骨或肱骨骨折等因素綜合分析來(lái)選擇治療方式。常用的方法有:手法復(fù)位石膏外固定、切開復(fù)位克氏針內(nèi)固定、肱骨小頭貫穿固定、手法復(fù)位彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定等，筆者選擇克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合彈性髓內(nèi)釘治療兒童橈骨頸骨折取得理想效果。

3.1治療方法兒童橈骨頸骨折復(fù)位不良可影響患肢生長(zhǎng)發(fā)育及關(guān)節(jié)功能。在治療方式的選擇上，O'Brien分型Ⅰ型骨折通過(guò)保守治療，通常效果良好［5］。Ⅱ型及Ⅲ型橈骨頸骨折X線片上常表現(xiàn)為骨骺呈“歪戴帽”狀，手法難以解剖復(fù)位，或外固定后易再移位［6］，傳統(tǒng)的切開復(fù)位克氏針斜行固定，或經(jīng)過(guò)肱骨小頭貫穿固定，優(yōu)良率僅為50%左右［7］。因其容易破壞橈骨頭周圍血供及骨膜的完整性，術(shù)后易致橈骨小頭缺血壞死、關(guān)節(jié)周圍異位骨化、骨不愈等并發(fā)癥［8］，且切開關(guān)節(jié)囊破壞了關(guān)節(jié)周圍韌帶及軟組織對(duì)骨折復(fù)位后的固定作用而致術(shù)后易發(fā)生再移位?？耸厢樞毙泄潭ㄟ€影響肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉，過(guò)晚拔除克氏針易斷針或難以拔出，拔針過(guò)早又可能使骨折再移位。

表3 末次隨訪患兒肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)范圍(s，°)

表3 末次隨訪患兒肘關(guān)節(jié)屈伸及前臂旋轉(zhuǎn)范圍(s，°)

側(cè)別屈曲伸直旋前旋后健側(cè)140.0538±4.9751 8.9784±2.3347 87.4495±3.2271 85.8461±3.0175患側(cè)139.8495±4.8473 8.7518±2.1684 86.9461±3.1598 85.3162±2.9184 t值0.15236 0.37631 0.58931 0.66807 P值＞0.05＞0.05＞0.05＞0.05

筆者治療O'BrienⅡ型及Ⅲ型橈骨頸骨折時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分病例通過(guò)彈性髓內(nèi)釘旋轉(zhuǎn)復(fù)位也能使骨折達(dá)到良好的復(fù)位，但可能引起以下問(wèn)題:彈性髓內(nèi)釘尖端反復(fù)旋轉(zhuǎn)復(fù)位可導(dǎo)致骨骺損傷，甚至發(fā)生橈骨小頭壞死，也可因復(fù)位方向的局限而致骨折斷端對(duì)位對(duì)線較差［9］。另外單獨(dú)使用克氏針經(jīng)皮復(fù)位也很難達(dá)到或接近解剖復(fù)位(手術(shù)時(shí)為避免損傷骨骺，不能一味追求解剖復(fù)位而多點(diǎn)反復(fù)撬撥)，且復(fù)位后因無(wú)相對(duì)牢靠的內(nèi)固定而易再次移位。綜合以上考慮，我們將克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位與彈性髓內(nèi)釘內(nèi)固定結(jié)合起來(lái)治療O'BrienⅡ型及Ⅲ型的兒童橈骨頸骨折。

3.2該方法的優(yōu)點(diǎn)［10-11］a)微創(chuàng)，瘢痕小、康復(fù)快、感染率低、美觀影響小;b)閉合復(fù)位對(duì)周圍組織干擾小，橈骨頸周圍骨膜、韌帶相對(duì)完整，利于維持骨折復(fù)位，也避免切開后損傷橈神經(jīng);c)彈性髓內(nèi)釘無(wú)須擴(kuò)髓，不破壞骨膜和骨折處血供，降低了骨不愈合、橈骨頭缺血壞死的發(fā)生率;d)通過(guò)三點(diǎn)支撐，能有效抵抗斷端的剪切、扭轉(zhuǎn)力，并維持縱向穩(wěn)定［12］，可早期活動(dòng)，避免外固定時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而引起關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥; e)彈性髓內(nèi)釘在髓腔內(nèi)不會(huì)形成應(yīng)力遮擋，鍛煉時(shí)骨折兩端可受壓，根據(jù)Wolf定律，骨折兩端的壓力可加速骨折的愈合和塑形;f)和堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定相比，彈性髓內(nèi)釘提供骨折遠(yuǎn)近端的微動(dòng)可促使骨痂的形成，利于骨折愈合［13］;g)彈性髓內(nèi)釘預(yù)彎的尖端利于髓內(nèi)釘?shù)牟迦?、勾住并旋轉(zhuǎn)復(fù)位、固定骨折塊，避免再移位;h)手術(shù)方式簡(jiǎn)單易推廣，骨折愈合后取內(nèi)固定容易。

3.3使用該術(shù)式時(shí)的注意事項(xiàng)a)開髓過(guò)程中應(yīng)使用C型臂定位，避免損傷橈骨遠(yuǎn)端骺板;b)操作力求一次成功，避免髓內(nèi)釘反復(fù)進(jìn)退而致骨折近端空洞化、固定不可靠［14］;c)髓內(nèi)釘釘尾在骨窗外保留0.5 cm為宜，避免局部皮膚激惹及發(fā)生假性囊腫［15］;d)橈骨為非承重骨，故1枚彈性髓內(nèi)釘有足夠生物力學(xué)穩(wěn)定性，但應(yīng)予患肢功能位石膏外固定防旋; e)克氏針經(jīng)皮撬撥可2～3點(diǎn)配合以達(dá)到良好復(fù)位，但不可為求復(fù)位在過(guò)多點(diǎn)撬撥而損傷骨骺;f)為避免損傷從Frohse腱弓下穿過(guò)的橈神經(jīng)深支，經(jīng)皮克氏針應(yīng)穿到橈骨尺側(cè)面; g)該術(shù)式不適合關(guān)節(jié)面骨折、陳舊性骨折［16］、粉碎性骨折及伴有橈神經(jīng)損傷的橈骨頸骨折，因橈神經(jīng)若卡壓在骨折斷端中，閉合復(fù)位將加重神經(jīng)損傷。

綜上所述，克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位結(jié)合ESIN治療兒童橈骨頸骨折具有微創(chuàng)、復(fù)位后固定牢靠、保護(hù)骨骺及周圍神經(jīng)血管的特點(diǎn)，預(yù)后好，并發(fā)癥少，為兒童橈骨頸骨折，特別是O'BrienⅡ型及Ⅲ型骨折的治療提供了一種可靠的選擇。

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R683.41

B

2015-06-26

龍虎成(1989-)，男，研究生在讀，四川醫(yī)科大學(xué)，646000。

1008-5572(2016)01-0058-04

*本文通訊作者：魯曉波