劉俊濤，王小勇，王暢，李文明

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德醫(yī)院骨二科，福建寧德352100)

O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折的治療

劉俊濤，王小勇，王暢，李文明*

(福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德醫(yī)院骨二科，福建寧德352100)

目的探討微創(chuàng)切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定及經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定治療兒童橈骨近端骨折的臨床療效。方法髓內(nèi)釘組21例，男15例，女6例;年齡4～13歲，平均8歲。克氏針組23例，男18例，女5例;年齡4～12歲，平均7歲。對髓內(nèi)釘組及克氏針組在手術(shù)時(shí)間、透視次數(shù)及肘關(guān)節(jié)功能評分方面進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果所有患兒平均隨訪6個(gè)月。兩組患兒在手術(shù)時(shí)間、C型臂X線透視次數(shù)上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，而在肘關(guān)節(jié)功能評分方面，兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論微創(chuàng)切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定手術(shù)操作簡單，損傷小，并發(fā)癥少，適合臨床推廣應(yīng)用。

橈骨;骨折;固定;微創(chuàng)

橈骨近端骨折約占兒童骨折的2%，占兒童肘部骨折骨折的5%～8.5%。O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折應(yīng)盡早手術(shù)治療，否則增加術(shù)后發(fā)生骨化性肌炎及尺橈骨近端骨性連接的風(fēng)險(xiǎn)［1］。橈骨近端骨折因涉及骨骺，所以術(shù)中應(yīng)注意避免損傷骨骺，進(jìn)而導(dǎo)致骨骺閉合。理想的固定方法是即不損傷骨骺，又保護(hù)周圍軟組織血運(yùn)，同時(shí)可以盡量達(dá)到解剖復(fù)位。目前O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折手術(shù)治療方法較多，臨床上多采用彈性髓內(nèi)釘固定技術(shù)及經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定技術(shù)。筆者自2013年9月至2014年9月采用微創(chuàng)切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定治療O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折21例，采用經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位固定治療O'BrienⅡ型、Ⅲ型兒童橈骨近端骨折23例，治療結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料髓內(nèi)釘組21例，男15例，女6例;年齡4～13歲，平均8歲。左側(cè)7例，右側(cè)14例。O'BrienⅡ型12例，O'BrienⅢ型9例。克氏針組23例，男18例，女5例;年齡4～12歲，平均7歲。左側(cè)6例，右側(cè)17例。O'BrienⅡ型16例，O'BrienⅢ型7例。

1.2手術(shù)方法

1.2.1微創(chuàng)切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定術(shù)所有患兒取仰臥位，麻醉，驅(qū)血，上止血帶。選取肘關(guān)節(jié)后外側(cè)為切入點(diǎn)，切口約2 cm，于指總伸肌和尺側(cè)腕伸肌之間顯露關(guān)節(jié)囊，橈骨小頭水平切開關(guān)節(jié)囊1 cm，避免損傷骨間背神經(jīng)，露出橈骨小頭，一手指進(jìn)入切口，判斷骨折移位方向、移位程度、肱橈關(guān)節(jié)關(guān)系、骨折線位置等，直接手指或手指引導(dǎo)骨膜剝離器按壓橈骨小頭近端復(fù)位，也可用手指引導(dǎo)克氏針骨折端處進(jìn)行撬撥復(fù)位。手指觸摸骨折端復(fù)位滿意后，C型臂X線透視了解復(fù)位情況，必要時(shí)可重復(fù)上述復(fù)位操作。C型臂X線透視定位橈骨遠(yuǎn)端骺板，距骺板1～2 cm處，骨錐穿破橈骨皮質(zhì)到髓腔，將彈性髓內(nèi)釘用持釘器導(dǎo)入髓腔。術(shù)中在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，將彈性髓內(nèi)釘插至骺板下，注意保持彈性髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端指向橈骨遠(yuǎn)端骨折移位方向，然后旋轉(zhuǎn)彈性髓內(nèi)釘180°。

1.2.2經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位內(nèi)固定術(shù)C型臂X線透視了解橈骨頭移位情況，先行手法復(fù)位。然后在C型臂X線透視下將克氏針對應(yīng)橈骨頭移位方向經(jīng)皮插入達(dá)橈骨近端骨折處進(jìn)行撬撥(避免損傷骨間背神經(jīng))，解除骨折間嵌插，矯正傾斜成角畸形。必要時(shí)另一枚克氏針尾經(jīng)皮插入達(dá)橈骨頭邊緣用拇指推頂克氏針矯正骨折側(cè)方移位，復(fù)位滿意后將2～3枚克氏針從近端向遠(yuǎn)端斜行穿入骨折遠(yuǎn)側(cè)髓腔及對側(cè)皮質(zhì)完成固定。

1.3療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 Broberg-Morrey肘關(guān)節(jié)評分標(biāo)準(zhǔn)分別在肘關(guān)節(jié)的活動度、疼痛、肌力、穩(wěn)定性方面進(jìn)行評分，滿分為100分，包括運(yùn)動功能20分、疼痛45分、日常活動25分、穩(wěn)定性10分。

1.3.2統(tǒng)計(jì)學(xué)分析應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組間手術(shù)時(shí)間、C型臂X線透視次數(shù)及肘關(guān)節(jié)功能評分比較見表1。

表1 兩組間手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)及功能評分比較(±s)

表1 兩組間手術(shù)時(shí)間、X線透視次數(shù)及功能評分比較(±s)

組別手術(shù)時(shí)間(min) X線透視次數(shù)(次)肘關(guān)節(jié)功能評分(分) 43±18 32±17 94.4±5.3髓內(nèi)釘組61±24 11±9 93.6±5.9 P值克氏針組＜0.05＜0.05＞0.05

所有患兒獲平均6個(gè)月的隨訪，髓內(nèi)釘組21例骨折均一期愈合，未出現(xiàn)骨間背神經(jīng)損傷、髓內(nèi)感染、畸形愈合、骨骺閉合及橈骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥?？耸厢樈M23例骨折均一期愈合，2例骨間背神經(jīng)損傷經(jīng)對癥治療后恢復(fù)，未出現(xiàn)髓內(nèi)感染、畸形愈合、骨骺閉合及橈骨小頭缺血壞死等并發(fā)癥。典型病例見圖1～2。

圖1 小兒橈骨近端骨折術(shù)前X線片

圖2 小兒橈骨近端骨折術(shù)后X線片

3 討論

兒童橈骨近端骨折臨床較為常見，如處理不當(dāng)可能引起橈骨小頭壞死、骨折畸形愈合、前臂旋轉(zhuǎn)功能障礙等并發(fā)癥。O'BrienⅠ型橈骨遠(yuǎn)端骨折一般不會引起畸形及運(yùn)動功能障礙，可選擇石膏托或夾板外固定［1］。O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折則需要進(jìn)一步治療，閉合手法復(fù)位失敗，應(yīng)盡早手術(shù)治療，如經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位術(shù)、彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定術(shù)或切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)切開復(fù)位微型鋼板內(nèi)固定需廣泛顯露橈骨近端，創(chuàng)傷較大，進(jìn)一步破壞橈骨近端血運(yùn)，易引起骨間背神經(jīng)損傷、骨折不愈合、橈骨小頭缺血壞死、尺橈骨的骨性連接和骨化性肌炎等并發(fā)癥［2］。經(jīng)皮克氏針撬撥復(fù)位術(shù)，術(shù)中常需反復(fù)C型臂X線透視定位，對患兒及醫(yī)生損害較大，手術(shù)技術(shù)要求較高，操作不熟練手術(shù)時(shí)間較長，同時(shí)閉合穿針容易損傷骨間背神經(jīng)［3］。肘關(guān)節(jié)后外側(cè)微創(chuàng)切開，有限切開橈骨小頭水平關(guān)節(jié)囊，不顯露骨折端，對橈骨近端骨折血運(yùn)影響較小。手指結(jié)合骨膜剝離器及克氏針進(jìn)行骨折復(fù)位較為容易，加之有限直視及手指觸摸評估復(fù)位情況，減少了術(shù)中C型臂X線透視次數(shù)，縮短手術(shù)時(shí)間，可達(dá)到解剖復(fù)位。同時(shí)采用彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定骨折可進(jìn)一步起到骨折復(fù)位作用，且不經(jīng)過骺板，不會造成醫(yī)源性骺板損傷［4-5］。

微創(chuàng)切開復(fù)位克服了彈性髓內(nèi)釘對兒童O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折復(fù)位能力有限及無法進(jìn)行橈骨小頭骨折處理的缺點(diǎn)，具有關(guān)節(jié)腔減壓、不損傷骺板、透視次數(shù)少、操作簡單、手術(shù)時(shí)間短、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。微創(chuàng)切開復(fù)位彈性髓內(nèi)釘髓內(nèi)固定為兒童O'BrienⅡ型、Ⅲ型橈骨近端骨折的治療提供一種可靠的選擇。

［1］張鐵良，王沛，馬信龍，等.臨床骨科學(xué)［M］.第3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2012：1425-1427.

［2］盧世璧，王繼芳，王巖，等.坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)［M］.第9版.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001：1342-1343.

［3］李偉，鄭軍，王國林.克氏針經(jīng)皮撬撥復(fù)位固定治療MasonⅡ型橈骨頭骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2009，24(10)：908-909.

［4］王隼，謝豐，焦勤，等.鈦制彈性髓內(nèi)釘治療兒童四肢骨折的并發(fā)癥及其預(yù)防［J］.中華創(chuàng)傷骨科雜志，2010，12(3)：288-289.

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R683.41

B

2015-06-01

劉俊濤(1982-)，男，主治醫(yī)師，福建醫(yī)科大學(xué)附屬寧德市醫(yī)院骨二科，352100。

1008-5572(2016)01-0053-02

*本文通訊作者：李文明