周敏，蘇琦，樊滔，廖春來(lái)，辜海洋，肖承瀅

(解放軍第188醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東潮州521000)

尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折

周敏，蘇琦，樊滔，廖春來(lái)，辜海洋，肖承瀅

(解放軍第188醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，廣東潮州521000)

目的探討經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路應(yīng)用雙鋼板治療肱骨髁間骨折的臨床療效，分析影響手術(shù)療效的相關(guān)因素。方法自2011年5月至2014年3月收治肱骨髁間骨折患者21例，男性15例，女性6例;年齡17～61歲，平均年齡34.7歲。左側(cè)13例，右側(cè)8例。受傷原因:交通事故傷14例，高處跌落傷5例，摔傷2例。按照AO分型，C1型6例，C2型5例，C3型10例。均采用尺骨鷹嘴截骨入路切開(kāi)復(fù)位雙鋼板內(nèi)固定術(shù)。結(jié)果21例患者均獲得11～36個(gè)月隨訪(fǎng)，平均15個(gè)月，骨折均獲骨性愈合。根據(jù)改良Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，優(yōu)12例，良6例，可2例，差1例，優(yōu)良率85.7%。結(jié)論經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路顯露骨折充分，雙鋼板固定肱骨髁間骨折牢固可靠，可滿(mǎn)足患者進(jìn)行早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)時(shí)機(jī)的把握、手術(shù)入路、堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定、解剖復(fù)位、尺神經(jīng)的合理處理、術(shù)后早期功能鍛煉是獲得良好手術(shù)效果的關(guān)鍵。

肱骨髁間骨折;內(nèi)固定;雙鋼板;切開(kāi)復(fù)位;治療效果

肱骨髁間骨折是嚴(yán)重的肘部創(chuàng)傷，因常常為粉碎性且解剖結(jié)構(gòu)特殊，使得骨折的復(fù)位及固定非常困難，手術(shù)操作難度大。如處理不當(dāng)不僅妨礙關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，還可能伴發(fā)肢體畸形及創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。我院自2011年5月至2014年3月采用經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折21例，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料本組21例，男性15例，女性6例;年齡17～61歲，平均年齡34.7歲。左側(cè)13例，右側(cè)8例。受傷原因:交通事故傷14例，高處跌落傷5例，摔傷2例。閉合性骨折19例，開(kāi)放性骨折2例，均為新鮮骨折。所有病例均無(wú)神經(jīng)血管損傷。骨折按照AO分型，C1型6例，C2型5例，C3型10例。術(shù)前均常規(guī)行肘關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片檢查。

1.2治療方法2例開(kāi)放性骨折均急診行清創(chuàng)、骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。其余閉合骨折均于傷后1～5 d手術(shù)。采用臂叢麻醉，患者取側(cè)臥位，上氣囊止血帶。取肘后正中切口，長(zhǎng)14～16 cm，全層分離內(nèi)外側(cè)皮下組織，從尺神經(jīng)溝內(nèi)游離尺神經(jīng)，橡皮條牽引保護(hù)。沿肱三頭肌腱兩側(cè)分離至肱骨內(nèi)、外上髁，遠(yuǎn)端至尺骨鷹嘴。截骨前先用克氏針自距鷹嘴尖0.5 cm處向髓腔鉆兩孔，以利復(fù)位、固定。截下的鷹嘴連同肱三頭肌向近端掀起即可顯露肱骨遠(yuǎn)端。優(yōu)先處理髁間骨塊，整復(fù)關(guān)節(jié)面，用克氏針臨時(shí)固定，變髁間骨折為髁上骨折。處理髁上骨折部位，復(fù)位滿(mǎn)意后將髁部與肱骨干用多枚克氏針臨時(shí)固定。取肱骨遠(yuǎn)端鎖定鋼板或重建鋼板預(yù)彎塑形，肱骨內(nèi)、外側(cè)分別用鋼板將髁上與滑車(chē)固定在一起。再將截?cái)嗟您椬鞆?fù)位，用尺骨鷹嘴鋼板或雙克氏針加鋼絲張力帶固定。檢查尺神經(jīng)張力及神經(jīng)與鋼板的關(guān)系，如神經(jīng)張力較大或發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與鋼板摩擦則加行尺神經(jīng)前置術(shù)。徹底止血，沖洗傷口后留置引流管，關(guān)閉切口。術(shù)后24～48 h拔除引流管。

2 結(jié)果

本組21例經(jīng)11～36個(gè)月隨訪(fǎng)，平均15個(gè)月。所有病例均在3～6個(gè)月愈合，平均4個(gè)月。根據(jù)改良Cassebaum肘關(guān)節(jié)功能評(píng)分法進(jìn)行評(píng)分，優(yōu):伸肘15°、屈肘130°，肘關(guān)節(jié)無(wú)癥狀;良:伸肘30°、屈肘120°，肘關(guān)節(jié)無(wú)或有主觀癥狀;可:伸肘40°、屈肘120°，肘關(guān)節(jié)有癥狀;差:伸肘40°、屈肘小于90°，肘關(guān)節(jié)功能受限。其中優(yōu)12例(C1型6例，C2型3例，C3型3例)，良6例(C2型1例，C3型5例)，可2例(C2型1例，C3型1例)，差1例(C3型)，優(yōu)良率85.7%。典型病例手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 左側(cè)肱骨髁間骨折術(shù)前X線(xiàn)片

圖2 左側(cè)肱骨髁間骨折術(shù)后X線(xiàn)片

術(shù)后并發(fā)癥:1例開(kāi)放性骨折術(shù)后淺表軟組織感染，經(jīng)換藥處理后痊愈;1例C2型骨折術(shù)后出現(xiàn)異位骨化，手術(shù)取出骨化部分后功能評(píng)定為可，2例C3型骨折關(guān)節(jié)軟骨破壞嚴(yán)重，1例功能評(píng)定為可，1例功能評(píng)定為差。無(wú)骨折不愈合、截骨不連、內(nèi)固定斷裂、關(guān)節(jié)腔感染、遲發(fā)型神經(jīng)炎等并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

肱骨髁間骨折非手術(shù)治療往往達(dá)不到治療目的，容易出現(xiàn)肘關(guān)節(jié)僵硬、骨不連、骨折處不穩(wěn)定等并發(fā)癥［1］。所以應(yīng)當(dāng)行切開(kāi)復(fù)位以重建由內(nèi)、外側(cè)柱和滑車(chē)構(gòu)成的三角，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整，輔以堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定使患者能早期進(jìn)行功能鍛煉以減少術(shù)后并發(fā)癥。但肱骨遠(yuǎn)端解剖比較復(fù)雜，其前方有重要的血管、神經(jīng)通過(guò)，后方有尺骨鷹嘴覆蓋，且存在約30°前傾和6°～8°的外翻，故手術(shù)暴露及骨折復(fù)位困難;肱骨髁上骨質(zhì)扁薄、髁部骨質(zhì)疏松，即使年輕患者內(nèi)固定物也難以獲得較好的把持力，故骨折固定困難。因此，肱骨髁間骨折的手術(shù)難度較大。

3.1手術(shù)入路肱骨髁間骨折的手術(shù)入路是影響術(shù)后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的關(guān)鍵因素之一［2］。經(jīng)肘后入路避開(kāi)了肱骨遠(yuǎn)端前方重要的血管、神經(jīng)組織，已為大多數(shù)人所接受，常用的有肱三頭肌劈開(kāi)入路、經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路和經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路。肱三頭肌劈開(kāi)入路對(duì)肌纖維損傷較小，但對(duì)內(nèi)、外髁的顯露較差，只適用于無(wú)移位的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折或髁上骨折［3］。經(jīng)肱三頭肌舌形瓣入路是后方入路的經(jīng)典方式，但該入路術(shù)后肱三頭肌與肱骨下端及周?chē)M織易發(fā)生廣泛黏連與攣縮，形成的瘢痕組織充填在鷹嘴窩及其周?chē)?，從而限制了關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)［4］，而且術(shù)后存在肱三頭肌撕裂、無(wú)力及愈合不良等并發(fā)癥。由于肌纖維連接愈合需要一定時(shí)間，限制了術(shù)后早期進(jìn)行功能鍛煉，也會(huì)影響肘關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路去除了尺骨近端及肱三頭肌對(duì)整個(gè)肱骨遠(yuǎn)端及髁間的遮擋，顯露肱骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面效果最理想。Wilkinson等［5］在尸體上進(jìn)行解剖研究發(fā)現(xiàn)，尺骨鷹嘴截骨入路可顯露肘關(guān)節(jié)面達(dá)57%，肱三頭肌舌型肌瓣入路達(dá)46%，而肱三頭肌劈開(kāi)術(shù)只有35%。同時(shí)經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路避免肱三頭肌損傷，保存機(jī)械裝置的連續(xù)性，有利于關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。雖然人為造成的骨折存在截骨后固定失敗或截骨不連等風(fēng)險(xiǎn)，但處理肌肉愈合失敗要比處理截骨后的骨不連麻煩的多。我們?cè)诔吖曲椬旖毓菚r(shí)采用尖端指向遠(yuǎn)端的“V”形截骨，加大了截骨面以利于截骨愈合。截骨位置為距離鷹嘴尖2.5～3 cm，出口位于滑車(chē)溝的裸露區(qū)，此處關(guān)節(jié)面最窄，對(duì)鷹嘴的損傷最小。術(shù)中先用小擺鋸截骨，注意當(dāng)鋸至近鷹嘴關(guān)節(jié)面時(shí)如果用骨刀強(qiáng)行撬開(kāi)，可能會(huì)鑿下大片的軟骨，此時(shí)應(yīng)用細(xì)骨刀小心操作避免傷及關(guān)節(jié)面。本組1例C2型骨折在鷹嘴截骨時(shí)因操作粗暴損傷了關(guān)節(jié)面，術(shù)后功能評(píng)定為可。本組病例中未發(fā)生截骨不愈合及內(nèi)固定松動(dòng)等其他因截骨引起的并發(fā)癥。

3.2內(nèi)固定的選擇內(nèi)固定必須使三角的每一邊足夠穩(wěn)定，任何一邊不穩(wěn)定將顯著削弱整個(gè)手術(shù)的重建效果，難以支撐術(shù)后肘關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。交叉克氏針、螺釘固定操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)實(shí)惠，但是這些內(nèi)固定相對(duì)薄弱，術(shù)后需輔助外固定制動(dòng)，不利于術(shù)后早期功能鍛煉。單塊鋼板結(jié)合螺釘固定手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較小，但固定不及雙塊鋼板及“Y”型鋼板牢固。而“Y”型鋼板由于鷹嘴窩的限制，移動(dòng)范圍有限，當(dāng)螺孔下有骨折線(xiàn)或骨缺損時(shí)難以應(yīng)用，只適合較為規(guī)則的“T”形或“Y”形骨折，且骨折塊較大并較完整。雙鋼板能提供持續(xù)、穩(wěn)固的固定，增加了固定強(qiáng)度，有效防止骨折再移位，允許早期功能鍛煉，有效改善關(guān)節(jié)功能，從生物力學(xué)強(qiáng)度來(lái)看最為穩(wěn)定［6-8］。

按肱骨遠(yuǎn)端雙柱結(jié)構(gòu)概念，傳統(tǒng)AO學(xué)派認(rèn)為雙鋼板互成90°放置于肱骨外側(cè)柱和內(nèi)側(cè)柱的后面，固定的剛度和抗疲勞度最強(qiáng)。但也有多項(xiàng)生物力學(xué)研究證實(shí)，平行鋼板具有更好的穩(wěn)定性［9］。而Shin等［10］的研究表明，雙鋼板相互垂直或平行放置均可獲得良好的結(jié)果，兩組的治療結(jié)果沒(méi)有明顯差異。我們認(rèn)為雙鋼板無(wú)論是平行放置還是垂直放置都可以，但應(yīng)該盡量使螺釘固定盡可能多的骨塊且盡量讓螺釘都通過(guò)鋼板孔。近些年，鎖定鋼板應(yīng)用越來(lái)越普遍，鎖定螺釘與鋼板組合鎖定后有很強(qiáng)的角穩(wěn)定性，較普通螺釘固定更牢固，適用于干骺端和關(guān)節(jié)端粉碎骨折，即使患者存在骨質(zhì)疏松也能提供足夠的穩(wěn)定性。因接骨板與骨之間有一定的距離，對(duì)骨膜血供影響小，可促進(jìn)骨質(zhì)愈合，減少骨壞死及骨不連的發(fā)生。但當(dāng)骨折較為復(fù)雜時(shí)無(wú)法多角度置釘影響了鎖定鋼板的應(yīng)用，尚需要進(jìn)一步改進(jìn)，設(shè)計(jì)適用于肱骨遠(yuǎn)端解剖的鎖定鋼板。本組中均采用雙鋼板內(nèi)固定，患者術(shù)后不用外固定，可早期進(jìn)行功能鍛煉。

3.3影響手術(shù)療效的其他因素

3.3.1手術(shù)時(shí)機(jī)對(duì)于開(kāi)放性骨折，合并骨筋膜室綜合征或血管損傷，必須進(jìn)行急診手術(shù)。閉合骨折有學(xué)者也認(rèn)為需早期手術(shù)，即在軟組織炎性滲出、水腫高峰期前手術(shù)，可減少軟組織的損傷，從而減少術(shù)后感染、關(guān)節(jié)軟組織攣縮黏連及骨化性肌炎等術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，有利于術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)［4］。本組中開(kāi)放性骨折者行急診手術(shù)，其他閉合骨折均在傷后1～5 d手術(shù)。除1例開(kāi)放性骨折術(shù)后淺表軟組織感染外，手術(shù)切口均一期愈合，無(wú)皮瓣壞死、關(guān)節(jié)腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。雖然肱骨髁間骨折腫脹和軟組織挫傷都比較嚴(yán)重，但無(wú)需等腫脹消退后再進(jìn)行手術(shù)，以免延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，增加患者肘功能喪失的概率。

3.3.2骨折復(fù)位關(guān)節(jié)面的復(fù)位是獲得良好效果的重要條件，將直接影響到肘關(guān)節(jié)功能。而干骺端是決定骨固定是否穩(wěn)定的關(guān)鍵因素。我們一般將髁間大的骨片復(fù)位后用克氏針臨時(shí)固定，無(wú)法復(fù)位的小骨片予以清除，以防游離骨片進(jìn)入關(guān)節(jié)腔。關(guān)節(jié)面復(fù)位滿(mǎn)意后改用鋼板螺釘固定，檢查每個(gè)螺釘，確保沒(méi)有穿透關(guān)節(jié)面?；?chē)間及肱骨小頭有骨缺損處取自體髂骨充分植骨，應(yīng)盡量避免滑車(chē)變窄，否則可改變其在尺骨鷹嘴半月切跡中的合適位置，從而影響肘關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)。

3.3.3尺神經(jīng)的處理在鷹嘴截骨前，應(yīng)先顯露尺神經(jīng)并加以保護(hù)防止誤傷。術(shù)中減少尺神經(jīng)的牽拉。術(shù)中經(jīng)尺神經(jīng)溝的螺釘一定要埋入骨內(nèi)，防止術(shù)后對(duì)尺神經(jīng)的擠壓和刺激。是否常規(guī)前置尺神經(jīng)，目前尚存在爭(zhēng)議。Ruan等［11］認(rèn)為術(shù)前有尺神經(jīng)損傷，前置比原位松解術(shù)后功能恢復(fù)的概率更高，建議常規(guī)行尺神經(jīng)移位。但Chen等［12］回顧性比較了尺神經(jīng)前移與否和術(shù)后尺神經(jīng)炎發(fā)生的關(guān)系，認(rèn)為尺神經(jīng)前置沒(méi)有必要。我們常規(guī)在閉合傷口前檢查尺神經(jīng)張力及神經(jīng)與鋼板的關(guān)系，如果檢查神經(jīng)張力較大或活動(dòng)時(shí)發(fā)現(xiàn)神經(jīng)與鋼板摩擦則加行尺神經(jīng)前置術(shù)，以防止遲發(fā)型尺神經(jīng)炎，否則不予處理。筆者認(rèn)為，術(shù)中排除了尺神經(jīng)摩擦、卡壓因素?zé)o需常規(guī)處理行尺神經(jīng)前置，畢竟尺神經(jīng)前置術(shù)本身也會(huì)產(chǎn)生并發(fā)癥，況且改變了原有的解剖關(guān)系，也不利于早期關(guān)節(jié)功能的鍛煉。本組9例同時(shí)行神經(jīng)前置術(shù)，所有病例均無(wú)醫(yī)源性神經(jīng)損傷。

3.3.4術(shù)后康復(fù)鍛煉在骨折的治療中，不但要?jiǎng)?chuàng)造條件促進(jìn)骨折愈合，而且要恢復(fù)患者的肢體功能。手術(shù)復(fù)位、固定并不意味著治療的結(jié)束，術(shù)后系統(tǒng)的康復(fù)也是治療的一部分。術(shù)后功能鍛煉是防止肘關(guān)節(jié)內(nèi)黏連、關(guān)節(jié)僵硬、恢復(fù)關(guān)節(jié)功能不可缺少的措施。術(shù)后的康復(fù)訓(xùn)練必須不影響骨折局部穩(wěn)定性，不出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)，根據(jù)具體情況制定完善、合理且具有針對(duì)性的康復(fù)計(jì)劃。我們強(qiáng)調(diào)術(shù)中盡量固定牢固，術(shù)后早期功能鍛煉。術(shù)后1周內(nèi)由于骨折周?chē)M織一般比較腫脹，主要進(jìn)行上臂肌肉的等長(zhǎng)收縮及前臂肌肉的等張收縮，以改善局部血運(yùn)，減輕腫脹，防止上臂肌肉萎縮及腕關(guān)節(jié)僵硬。1周后應(yīng)行主動(dòng)的肘關(guān)節(jié)屈伸鍛煉防止關(guān)節(jié)僵硬，康復(fù)訓(xùn)練以患者不覺(jué)疼痛為度且不宜負(fù)重。術(shù)后6周，復(fù)查X線(xiàn)片顯示骨折連接進(jìn)展?jié)M意，開(kāi)始進(jìn)行輕微的抗力練習(xí)，以恢復(fù)肌肉的體積和力量。骨折端臨床愈合后，應(yīng)加大肘關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)，盡量使關(guān)節(jié)活動(dòng)度恢復(fù)到正常范圍，根據(jù)患者情況逐步恢復(fù)正常生活、學(xué)習(xí)。

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R683.41

B

2015-07-13

周敏(1972-)，男，副主任醫(yī)師，解放軍第188醫(yī)院創(chuàng)傷骨科，521000。

1008-5572(2016)01-0050-04