熊儉，宋志會

(廣東省東莞康華醫(yī)院骨科，廣東東莞523080)

傷椎置釘與不置釘短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折的比較

熊儉，宋志會

(廣東省東莞康華醫(yī)院骨科，廣東東莞523080)

目的比較傷椎置釘與傳統(tǒng)傷椎不置釘后路短節(jié)段固定治療腰椎爆裂性骨折的臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。方法2009年2月至2013年2月共70例患者納入本研究，根據(jù)傷椎是否置釘將患者分為置釘組(采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，聯(lián)合傷椎置釘，33例)和不置釘組(采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，而傷椎不置釘，37例)。比較兩組患者手術(shù)時間、出血量(術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)、住院天數(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥、術(shù)后24個月時Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)、術(shù)后傷椎高度矯正率、術(shù)后24個月傷椎高度矯正丟失率、術(shù)后Cobb角矯正率及術(shù)后24個月Cobb角矯正丟失率。結(jié)果兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后傷椎高度矯正率、術(shù)后Cobb角矯正率及術(shù)后24個月ODI等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組患者術(shù)后24個月傷椎高度矯正丟失率及術(shù)后24個月Cobb角矯正丟失率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。結(jié)論短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，傷椎置釘與傷椎不置釘，臨床療效相似，但是傷椎置釘能夠有效恢復(fù)并維持椎體高度、減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失，是治療胸腰椎爆裂性骨折的適宜選擇。

胸腰椎骨折;骨折內(nèi)固定;短節(jié)段椎弓根螺釘固定系統(tǒng)

胸腰椎爆裂性骨折采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定(椎弓根螺釘植入傷椎上下椎體)被學(xué)者廣泛應(yīng)用［1-3］。然而，也有學(xué)者認為短節(jié)段椎弓根螺釘固定，其固定強度相對不足，如果患者同時存在骨質(zhì)疏松、椎體前柱損傷缺乏支撐、椎弓根螺釘位置不正、術(shù)中椎板切除等，則將進一步危及短節(jié)段椎弓根螺釘固定的強度，隨著隨訪時間延長，傷椎高度將逐漸丟失、復(fù)發(fā)后凸畸形，從而導(dǎo)致腰部疼痛發(fā)生［1，4-5］。為防止這些發(fā)生，一些學(xué)者建議采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定時，聯(lián)合椎體成形術(shù)、椎體后凸成形術(shù)或傷椎置釘?shù)确椒ㄔ黾幼刁w前柱的支撐作用，以增強其固定強度［1，4，6-7］。為了進一步評估傷椎置釘方法的有效性，本研究回顧分析我院采用后路短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎骨折，傷椎置釘與不置釘患者的臨床資料，旨在比較兩者術(shù)后臨床療效及影像學(xué)結(jié)果。

1 資料與方法

1.1患者選擇標準納入標準:a)年齡大于等于18歲者; b)單節(jié)段胸腰椎爆裂骨折者;c)ASIA分級為E者;d)隨訪資料完整者;e)隨訪時間大于等于24個月者。排除標準:a)開放性骨折者;b)合并下肢及骨盆骨折者;c)病理性骨折者;d)既往有發(fā)生脆性骨折史或骨密度(T值)小于-2.5者;e)失訪與死亡者。

2009年2月至2013年2月，共108例在我院行后路短節(jié)段椎弓根螺釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折患者，按上述選擇標準，排除38例，剩下70例患者納入最終分析。根據(jù)傷椎是否置釘，將患者分為置釘組(采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，聯(lián)合傷椎置釘，33例)和不置釘組(采用短節(jié)段椎弓根螺釘固定傷椎上下椎體，而傷椎不置釘，37例)。

1.2 一般資料置釘組:男性24例，女性9例;年齡18～61歲，平均(39.1±12.7)歲;體重57～79 kg，平均(62.7± 8.5)kg;身高156～181 cm，平均(161.2±12.8)cm;體重指數(shù)20～31 kg/m2，平均(21.7±12.6)kg/m2;骨折節(jié)段:T113例，T127例，L117例，L26例;致傷原因:車禍傷9例，壓砸傷2例，高處墜落傷22例;骨折按Denis分型:ⅡA型5例，ⅡB型18例，ⅡC型6例，ⅡD型4例;傷后至手術(shù)時間1～7 d，平均(3.9±1.5)d。

不置釘組:男性27例，女性10例;年齡18～62歲，平均(40.4±15.7)歲;體重56～78 kg，平均(62.4±7.6)kg;身高155～179 cm，平均(160.2±11.9)cm;體重指數(shù)19～31 kg/m2，平均(21.6±11.9)kg/m2;骨折節(jié)段:T112例，T128例，L119例，L28例;致傷原因:車禍傷9例，壓砸傷4例，高處墜落傷24例;骨折按Denis分型:ⅡA型8例，ⅡB型22例，ⅡC型5例，ⅡD型2例;傷后至手術(shù)時間1～7 d，平均(3.8±2.1)d。

兩組患者性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、致傷原因、骨折節(jié)段、骨折分型、及傷后至手術(shù)時間等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.3手術(shù)方法兩組患者均在全身麻醉下手術(shù)。患者取俯臥位，后正中切口，顯露傷椎及其上下各一個椎體的后關(guān)節(jié)突。采用Weistein法確定椎弓根入釘點，置入椎弓根螺釘(不置釘組患者，傷椎不置入椎弓根螺釘，即4釘固定;置釘組患者，傷椎置入椎弓根螺釘，即6釘固定)，安放適度預(yù)彎的連接棒，透視下通過體位復(fù)位或撐開復(fù)位椎體骨折，再安裝橫形連接桿。兩組患者均未行椎板切除術(shù)及椎間融合術(shù)。術(shù)畢沖洗、置負壓引流管、逐層縫合、包扎切口。

1.4圍手術(shù)期處理術(shù)前30 min，靜脈給予頭孢三代抗生素1個計量，術(shù)后再用2 d。引流管于術(shù)后2 d拔除。根據(jù)患者耐受情況，鼓勵其術(shù)后2 d在胸腰椎支具保護下下床活動。臥床期間進行腰背肌鍛煉。3個月后除去胸腰椎支具。

1.5療效評價指標

1.5.1臨床評估比較兩組患者手術(shù)時間、出血量(術(shù)中失血量+術(shù)后引流量)、住院天數(shù)、圍手術(shù)期并發(fā)癥及術(shù)后24個月時Oswestry功能障礙指數(shù)(oswestry disability index，ODI)。

1.5.1影像學(xué)評估根據(jù)術(shù)前、術(shù)后即刻及24個月時患者脊柱X線片及CT檢查，測量兩組患者傷椎前緣高度、Cobb角、傷椎高度矯正率(=傷椎前緣高度/正常椎體前緣高度× 100%)、傷椎高度矯正丟失率［=(術(shù)后即刻傷椎高度矯正率-術(shù)后24個月傷椎高度矯正率)/術(shù)后即刻傷椎高度矯正率×100%］、Cobb角矯正率［=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)前Cobb角)/術(shù)前Cobb角×100%］、Cobb角矯正丟失率［=(術(shù)后即刻Cobb角-術(shù)后24個月Cobb角)/術(shù)后即刻Cobb角× 100%］。

1.6統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 16.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計量資料以均數(shù)±標準差表示，若符合正態(tài)性，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，否則采用Chi-square檢驗。計數(shù)資料以率表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。檢驗水準取雙側(cè)α=0.05。

2 結(jié)果

兩組患者均順利完成手術(shù)，術(shù)中未發(fā)生并發(fā)癥。兩組患者手術(shù)時間、出血量、住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后傷椎高度矯正率、術(shù)后Cobb角矯正率及術(shù)后24個月ODI等比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，但兩組患者術(shù)后24個月傷椎高度矯正丟失率及術(shù)后24個月Cobb角矯正丟失率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳細數(shù)據(jù)見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床療效和影像學(xué)結(jié)果比較

典型病例一為57歲男性患者，墜落傷致L1椎體爆裂性骨折，行后路短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～3。

圖1 術(shù)前正側(cè)位X線片示L1椎體爆裂性骨折

圖2 術(shù)前CT及MRI檢查示椎體粉碎性骨折，椎管骨塊占位

圖3 術(shù)后正側(cè)位X線片示L1椎體完全恢復(fù)高度

典型病例二為45歲女性患者，墜落傷致L1椎體爆裂性骨折，行后路單純短節(jié)段椎弓根螺釘固定，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖4～6。

3 討論

后路短節(jié)段椎弓根螺釘固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折，因手術(shù)創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、融合較少的脊柱運動節(jié)段，仍是目前最常用的治療方法［4，8］。但在后路短節(jié)段固定系統(tǒng)治療胸腰椎爆裂性骨折時，就傷椎是否置釘，目前學(xué)術(shù)界尚存爭議［8-10］。為進一步闡明椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘或不置釘治療胸腰椎爆裂性骨折的臨床療效與影像學(xué)結(jié)果，本研究對我院采用此兩種方法治療胸腰椎爆裂性骨折患者的臨床資料進行比較，發(fā)現(xiàn)對于單節(jié)段胸腰椎爆裂性骨折，盡管傷椎置釘與否不影響總體臨床療效，但是傷椎置釘具有術(shù)后傷椎高度矯正丟失率低(P=0.001)、Cobb角矯正丟失率低(P=0.005)等優(yōu)點。

圖4 術(shù)前正側(cè)位X線片示L1椎體爆裂性骨折

圖5 術(shù)后即刻正側(cè)位X線片示L1椎體完全恢復(fù)高度

圖6 術(shù)后24個月正側(cè)位X線片示椎體高度部分丟失

近年來，多數(shù)學(xué)者報道，采用單純短節(jié)段椎弓根螺釘(傷椎不置釘)治療胸腰椎爆裂性骨折，術(shù)后易出現(xiàn)畸形復(fù)發(fā)、矯正度丟失等缺點［2，5］。由于殘留后凸畸形，引起體前緣應(yīng)力顯著增高，進而導(dǎo)致椎弓根螺釘承受過多的應(yīng)力負荷，最終導(dǎo)致螺釘松動移位、螺釘及連接棒斷裂等并發(fā)癥［2，4］。為分散短節(jié)段椎弓根單個螺釘應(yīng)力，減少螺釘松動、斷裂等并發(fā)癥，一些學(xué)者建議增加固定節(jié)段，但是缺點是犧牲更多的脊柱運動節(jié)段及增加手術(shù)創(chuàng)傷等，不利于患者術(shù)后康復(fù)及加速鄰近節(jié)段退變，進而引起一系列腰疼等并發(fā)癥［1-2，11］。

生物力學(xué)研究表明，短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，可以顯著增加脊柱的穩(wěn)定性［1，6，12］。Guven等［12］報道術(shù)中傷椎置釘，可更容易獲得骨折復(fù)位及矢狀面畸形的矯正。有學(xué)者研究表明，相比長節(jié)段固定，短節(jié)段椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎爆裂性骨折，不但可以減少固定節(jié)段，而且可以最大限度維持脊椎的活動節(jié)段、分散每個椎體承受的負荷，且傷椎置釘術(shù)后可重建傷椎力學(xué)性能、減少內(nèi)固定應(yīng)力負荷，從而減少術(shù)后內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥［8，13］。相比單純短節(jié)段椎弓根螺釘(傷椎不置釘)，傷椎置釘可以更好地恢復(fù)并維持傷椎高度、減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失及內(nèi)固定失敗的發(fā)生，因此被越來越多的學(xué)者推薦使用［1，7-9，14-15］。?kten等［8］比較傷椎置釘短節(jié)段內(nèi)固定與傳統(tǒng)短節(jié)段內(nèi)固定治療胸腰椎骨折的療效，發(fā)現(xiàn)前者在改善后凸畸形及矢狀面畸形、恢復(fù)并維持椎體前緣高度等方面優(yōu)于后者。McNamara等［16］研究認為，如果傷椎不置釘，經(jīng)平均術(shù)后22.5個月的隨訪，相比術(shù)后即刻，后凸畸形矯正度將丟失9°。本組結(jié)果與既往學(xué)者研究相似，如本組患者經(jīng)24個月隨訪，傷椎置釘組患者傷椎高度矯正丟失率及Cobb角矯正丟失率，均顯著低于傷椎不置釘組。

綜上所述，雖然短節(jié)段椎弓根螺釘治療胸腰椎爆裂性骨折，傷椎置釘與傷椎不置釘?shù)呐R床療效相似，但是傷椎置釘能夠有效恢復(fù)并維持椎體高度，減少術(shù)后后凸畸形矯正丟失，因此理論上其長期臨床療效較優(yōu)，是治療胸腰椎爆裂性骨折的適宜選擇。

［1］Mahar A，Kim C，Wedemeyer M，et al.Short-segment fixation of lumbar burst fractures using pedicle fixation at the level of the fracture［J］.Spine，2007，32(14)：1503-1507.

［2］Payer M.Unstable burst fractures of the thoraco-lumbar junction：treatmentby posterior bisegmental correction/ fixation and staged anterior corpectomy and titanium cage implantation［J］.ActaNeurochir(Wien)，2005，148(3)：299-306.

［3］劉鴻，羅勇，粱軼，等.經(jīng)后路短節(jié)段固定聯(lián)合傷椎置釘治療胸腰椎骨折臨床療效觀察［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2015，36(4)：728-729.

［4］Cho DY，LeeWY，Sheu PC.Treatment of thoracolumbar burst fractures with polymethyl methacrylate vertebroplasty and short-segment pedicle screw fixation［J］.Neurosurgery，2003，53(6)：1354-1361.

［5］Siebenga J，Leferink VJ，Segers MJ，et al.Treatment of traumatic thoracolumbar spine fractures：a multicenter prospective randomized study of operative versus nonsurgical treatment［J］.Spine，2006，31(25)：2881-2890.

［6］Norton RP，Milne EL，Kaimrajh DN，et al.Biomechanical analysis of four versus six screw constructs for shortsegment pedicle screw and rod instrumentation of unstable thoracolumbar fractures［J］.Spine J，2014，14(8)：1734-1739.

［7］Grossbach AJ，Viljoen SV，Hitchon PW，et al.Vertebroplasty plus short segment pedicle screw fixation in a burst fracturemodel in cadaveric spines［J］.JClinNeurosci，2015，22(5)：883-888.

［8］?kten Ai，Gezercan Y，?zsoy KM，et al.Results of treatment of unstable thoracolumbar burst fractures using pedicle instrumentation with and without fracture-level screws［J］.ActaNeurochir(Wien)，2015，157(5)：831-836.

［9］楊斌輝，歐陽振，劉繼超，等.后路經(jīng)傷椎置釘內(nèi)固定治療胸腰椎爆裂骨折脫位［J］.實用骨科雜志，2013，19(1)：56-58.

［10］曾小軍，趙宙.傷椎置釘和跨傷椎固定治療胸腰椎相鄰兩椎體骨折的比較［J］.實用骨科雜志，2013，19 (7)：579-583.

［11］丁少成，曹家俊，魏學(xué)忠，等.后路長節(jié)段與短節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎骨折的療效比較［J］.中國修復(fù)重建外科雜志，2013，27(6)：690-695.

［12］Guven O，Kocaoglu B，Bezer M，et al.The use of screw at the fracture level in the treatment of thoracolumbar burst fractures［J］.JSpinal Disord Tech，2009，22(6)：417-421.

［13］盛雷，莫臣強.后路短節(jié)段與長節(jié)段椎弓根螺釘固定治療胸腰椎爆裂性骨折療效比較［J］.海南醫(yī)學(xué)，2015，26(6)：819-821.

［14］史曉林，劉磊，張昊，等.傷椎單側(cè)置釘植骨治療Denis B型胸腰椎爆裂骨折的臨床研究［J］.實用骨科雜志，2015，21(3)：243-246.

［15］柳超，王雷，田紀偉，等.椎弓根螺釘聯(lián)合傷椎置釘治療合并骨質(zhì)疏松癥的胸腰段爆裂骨折［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93(25)：1993-1996.

［16］McNamara MJ，Stephens GC，Spengler DM.Transpedicularshort-segment fusions for treatment of lumbar burst fractures［J］.JSpinal Disord，1992，5(2)：183-187.

R683.2

B

2015-07-12

熊儉(1979-)，男，主治醫(yī)師，廣東省東莞康華醫(yī)院骨科，523080。

1008-5572(2016)01-0046-04