劉剛，袁東堂，于廣洋，劉衛(wèi)東，郝躍東，趙則雪

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安223300)

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中位生存時(shí)間及相關(guān)預(yù)后影響因素分析

劉剛，袁東堂*，于廣洋，劉衛(wèi)東，郝躍東，趙則雪

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，江蘇淮安223300)

目的探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生再次骨折、骨質(zhì)溶解、各種原因引起的骨質(zhì)代謝等疾病的發(fā)生影響因素。方法回顧性收集在本院骨科進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的198例患者的基本資料，包括年齡、是否吸煙、BMI體重指數(shù)、是否飲酒、合并癥情況、是否口服皮質(zhì)醇類藥物以及口服維生素D情況，以及相應(yīng)的術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病發(fā)生情況;收集118例在圍手術(shù)期口服維生素D患者的具體口服時(shí)間，并對(duì)其進(jìn)行隨訪，主要觀察其相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生情況、中位生存時(shí)間等，并在不同水平對(duì)比口服維生素D對(duì)于患者術(shù)后生存時(shí)間和相關(guān)并發(fā)癥的影響。結(jié)果198例患者基本資料分析結(jié)果提示能顯著影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者病情復(fù)發(fā)的影響因素包括吸煙、合并并發(fā)癥情況以及是否口服維生素D，其中口服維生素D情況能極為顯著影響患者預(yù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生(P＜0.01);對(duì)口服維生素D的患者依據(jù)其術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的情況進(jìn)行分組分析(持續(xù)大于6個(gè)月、持續(xù)大于12個(gè)月、持續(xù)大于24個(gè)月和累計(jì)超過90 d、超過180d、超過360d)(兩組率的比較采用多組率比較的χ2檢驗(yàn))，χ2=16.005，P=0.001(持續(xù)時(shí)間組)，χ2=6.39，P= 0.041(累計(jì)時(shí)間組)，提示口服維生素D超過一定時(shí)間后能顯著降低髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率，但兩組均無進(jìn)一步的時(shí)間依賴性;對(duì)于口服維生素持續(xù)時(shí)間組生存時(shí)間進(jìn)行分析，三組(持續(xù)大于6個(gè)月、持續(xù)大于12個(gè)月、持續(xù)大于24個(gè)月)患者中位生存時(shí)間及相應(yīng)可信區(qū)間分別為(12個(gè)月、95%CI10.76～13.24;20個(gè)月、95%CI17.93～22.06;24個(gè)月、95%CI 19.36～28.63)，對(duì)于口服維生素累計(jì)時(shí)間組生存時(shí)間進(jìn)行分析，三組(累計(jì)超過90 d、超過180d、超過360d)患者中位生存時(shí)間及相應(yīng)可信區(qū)間分別為(13.5個(gè)月、95%CI10.76～15.24;18個(gè)月、95%CI 16.65～20.10;20個(gè)月、95%CI 18.06～22.30)，持續(xù)時(shí)間組與累計(jì)時(shí)間組生存時(shí)間分析提示口服維生素D能提高術(shù)后生存時(shí)間(χ2=10.742，P＜0.001、χ2=8.252，P＜0.001)。結(jié)論吸煙、合并并發(fā)癥情況以及是否口服維生素D能顯著影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，其中術(shù)后6個(gè)月后口服維生素D超過一定時(shí)間能顯著提高患者術(shù)后生存時(shí)間，降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。

髖關(guān)節(jié)置換;并發(fā)癥;維生素D;中位生存時(shí)間

股骨頭壞死和股骨頸骨折已越來越成為困擾老齡人的重要問題，雖然髖關(guān)節(jié)置換可以改善術(shù)后患者行動(dòng)能力，較為成功地治療髖關(guān)節(jié)病變，但置換術(shù)后的并發(fā)癥問題已越來越困擾一線的臨床工作者［1］。髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)的下肢靜脈血栓、假體周圍股骨再次骨折、骨質(zhì)溶解等問題嚴(yán)重影響患者術(shù)后生存質(zhì)量［2］。如何改善這一現(xiàn)狀成了骨科臨床醫(yī)生共同關(guān)心的問題，而對(duì)于術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素的分析尤其顯得重要。本研究關(guān)注了198例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者的相關(guān)危險(xiǎn)因素分布情況，并著重研究了維生素D對(duì)于降低術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病發(fā)生率的作用，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料收集本院2011年11月至2013年11月期間于我院行髖關(guān)節(jié)置換的患者198例，其中男性125例，女性73例，年齡分布36～92歲，平均年齡(54.25±5.30)歲，其中股骨頭壞死101例，股骨頸骨折97例。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)a)所以患者均為首次接受髖關(guān)節(jié)置換術(shù); b)所有患者近3年內(nèi)無重大手術(shù)史;c)患者均同意本次研究且本研究符合倫理學(xué)規(guī)范。

1.3體重指數(shù)計(jì)算方法體質(zhì)指數(shù)(bodymass index，BMI) =體重(kg)÷身高2(m2)。

1.4統(tǒng)一手術(shù)方式手術(shù)方式采用全麻方式，術(shù)后常規(guī)吸氧、補(bǔ)液、心電監(jiān)護(hù)等護(hù)理。手術(shù)方式:a)髖關(guān)節(jié)前外側(cè)入路;b)放置髖臼的過程中，保持外展角度在40°～45°之間，前傾角度維持在10°～15°之間，假體柄前傾角度維持在10°～15°之間;c)術(shù)中盡量避免損傷臀中肌和臀小肌。

1.5術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病發(fā)病規(guī)定a)術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生非外傷性假體周圍股骨骨折;b)術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生髖關(guān)節(jié)部位假體周圍的骨質(zhì)溶解問題，以X線片或者CT診斷為準(zhǔn)，必要時(shí)MR檢查確認(rèn);c)術(shù)后3年內(nèi)發(fā)生發(fā)生骨質(zhì)代謝異常，排除內(nèi)分泌疾病的基礎(chǔ)上有內(nèi)分泌科醫(yī)生參與診斷。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以上數(shù)據(jù)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料用(s)，計(jì)數(shù)資料用頻數(shù)n或者%表示，樣本率以及構(gòu)成比的比較采用χ2檢驗(yàn)，組間相互比較采用SNK (Student-Newman-Keuls)q檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)的調(diào)整采用bonferroni法，調(diào)整后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05，生存曲線的估計(jì)采用km法，生存曲線差異比較采用Kaplan-Meier的Log-Rank檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01表示差異極為顯著。

2 結(jié)果

2.1一般資料對(duì)比分析198例研究對(duì)象的基本數(shù)據(jù)如表1所示，我們研究了髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后影響患者相關(guān)骨質(zhì)疾病發(fā)病的因素包括年齡、是否吸煙、BMI、是否飲酒、合并癥情況、是否口服皮質(zhì)醇類藥物以及口服維生素D情況(兩組率及多組率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，從表中可以看出，能顯著影響髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者病情復(fù)發(fā)的影響因素包括吸煙、合并并發(fā)癥情況以及是否口服維生素D，而是否口服維生素D的卡方檢驗(yàn)值χ2=18.75，P =0.001，表示是否口服維生素D對(duì)于發(fā)病結(jié)局具有極為顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。其中合并癥數(shù)量情況的分層分析采用SNK多重比較，統(tǒng)計(jì)學(xué)差異水平a采用校準(zhǔn)公式a=a/2(k-1)(k代表樣本率的個(gè)數(shù))重新定義顯著水平(檢驗(yàn)水準(zhǔn)的調(diào)整采用bonferroni法，調(diào)整后的檢驗(yàn)水準(zhǔn)a=0.05)，其中1種組、2種組、3種組、＞4種組相比于0種組的卡方檢驗(yàn)結(jié)果分別為χ2=1.014，P=0.341，χ2=1.887，P=0.170，χ2= 9.168，P=0.002，χ2=7.912，P=0.005，提示當(dāng)患者合并3種或者3種以上并發(fā)癥時(shí)應(yīng)謹(jǐn)慎開展髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

我們隨機(jī)選擇了30例口服維生素D(觀察組)的患者和25例未口服(對(duì)照組)的患者，進(jìn)行隨訪，對(duì)照組和觀察組失訪人數(shù)分別為10例、5例，失訪率分別為33.3%、20%。兩組患者生存曲線見圖1，結(jié)局事件定義為髖關(guān)節(jié)置換后相關(guān)骨質(zhì)疾病的發(fā)生。兩組中位生存時(shí)間分別為27.51個(gè)月及11.62個(gè)月，生存時(shí)間比較采用Log-Rank檢驗(yàn)，χ2=10.742，P=0.001，提示兩組患者生存時(shí)間存在差異。

圖1 口服維生素D組與未口服組患者生存曲線

進(jìn)一步探索口服維生素D對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者預(yù)后的影響，我們對(duì)口服維生素D的患者依靠口服維生素D的情況進(jìn)行分組(持續(xù)大于6個(gè)月、持續(xù)大于12個(gè)月、持續(xù)大于24個(gè)月和累計(jì)超過90 d、超過180 d、超過360 d)(多組率比較的χ2檢驗(yàn))，χ2=7.05，P=0.020(持續(xù)時(shí)間組)，χ2= 7.60，P=0.022(累計(jì)時(shí)間組)，提示口服維生素D超過一定時(shí)間后能顯著降低髖關(guān)節(jié)患者術(shù)后的相關(guān)骨質(zhì)疾病的發(fā)生率，兩組組內(nèi)進(jìn)一步比較采用校準(zhǔn)公式a=a/2(k-1)(k代表樣本率的個(gè)數(shù))重新定義顯著水平，提示大于12個(gè)月和大于24個(gè)月相比于大于6個(gè)月具有顯著性差異(χ2=10.694，P=0.001、χ2=8.408，P=0.004)，而口服維生素D持續(xù)超過12個(gè)月和24個(gè)月對(duì)于患者術(shù)后預(yù)后影響無明顯差異(χ2=0.023，P=0.880)，口服維生素D累計(jì)時(shí)間超過180 d或者累計(jì)超過360 d相比于口服超過90 d的患者更能顯著降低患者術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病的發(fā)生率(χ2=7.07，P=0.008、χ2= 3.505，P=0.004 5)，而兩顯著差異組間比較未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病的發(fā)生率具有時(shí)間依賴性(χ2=0.032，P= 0.858)。

表1 250例髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病發(fā)生危險(xiǎn)因素統(tǒng)計(jì)

表2 持續(xù)或累計(jì)口服維生素D的時(shí)間與術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)疾病發(fā)生情況

2.2術(shù)后中位生存時(shí)間分析對(duì)于口服維生素持續(xù)時(shí)間組生存時(shí)間進(jìn)行分析，三組(持續(xù)大于6個(gè)月、持續(xù)大于12個(gè)月、持續(xù)大于24個(gè)月)患者中位生存時(shí)間及相應(yīng)可信區(qū)間分別為(12個(gè)月、95%CI10.76～13.24;20個(gè)月、95%CI 17.93～22.06;24個(gè)月、95%CI19.36～28.63)，三組患者生存曲線如圖2，三組患者生存時(shí)間比較采用Log-Rank檢驗(yàn)，提示三組患者生存時(shí)間存在差異，持續(xù)口服維生素超過一定時(shí)間能顯著提高患者術(shù)后假體生存時(shí)間(χ2=10.742，P= 0.001);對(duì)于口服維生素累計(jì)時(shí)間組生存時(shí)間進(jìn)行分析，三組(累計(jì)超過90 d、超過180 d、超過360 d)患者中位生存時(shí)間及相應(yīng)可信區(qū)間分別為(13.5個(gè)月、95%CI10.76～1 5.24;18個(gè)月、95%CI16.65～20.10;20個(gè)月、95%CI 18.06～22.30)，三組患者生存曲線見圖3，三組患者生存時(shí)間比較采用Log-Rank檢驗(yàn)，提示三組患者假體生存時(shí)間存在差異，口服維生素累計(jì)超過一定時(shí)間能顯著提高患者術(shù)后假體生存時(shí)間(χ2=8.252，P=0.025)。

圖2 持續(xù)口服維生素D患者生存曲線

圖3 累計(jì)口服維生素D患者生存曲線

2.3髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后中位生存時(shí)間危險(xiǎn)因素口服維生素D持續(xù)大于12個(gè)月、持續(xù)大于24個(gè)月可以顯著延長髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的中位生存時(shí)間;口服維生素D累計(jì)超過180 d、超過360 d可以顯著延長髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后的中位生存時(shí)間(見表3)。

表3 影響術(shù)后中位生存時(shí)間的危險(xiǎn)因素

3 討論

隨著我國老齡化的加重，股骨頸骨折或者股骨頭壞死的發(fā)病率逐年升高，而髖關(guān)節(jié)置換作為較為徹底的治療方式已越來越被廣大臨床工作者所開展。但由于患者年齡普遍偏大或者常常合并心血管或者代謝等基礎(chǔ)疾病，置換術(shù)術(shù)后患者的并發(fā)癥已呈現(xiàn)出多元化的趨勢(shì)，主要表現(xiàn)為下肢靜脈血栓形成、感染、股骨再次骨折、骨溶解等。迄今為止，大多數(shù)臨床研究都把注意力關(guān)注在患者術(shù)后下肢靜脈血栓形成的危險(xiǎn)因素討論上［3］，而關(guān)于股骨再次骨折、骨溶解等并發(fā)癥尚無研究。

本研究探討了198例髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者相關(guān)危險(xiǎn)因素情況，發(fā)現(xiàn)是否有吸煙史、基礎(chǔ)合并癥數(shù)量以及口服維生素D情況能顯著影響患者術(shù)后再次骨折、骨溶解等骨質(zhì)疾病的發(fā)生率。Leboff等［4］也證實(shí)，患者煙齡大于3年的患者在煙齡每增加1年的基礎(chǔ)上，髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率上升5%。而患者是否合并有基礎(chǔ)合并癥情況對(duì)于患者的預(yù)后并無國外文獻(xiàn)報(bào)道［5］。本臨床研究發(fā)現(xiàn)當(dāng)患者合并2個(gè)以上基礎(chǔ)合并癥情況時(shí)，患者術(shù)后相關(guān)骨質(zhì)并發(fā)癥情況現(xiàn)在增加，但未見并發(fā)癥發(fā)病率存在基礎(chǔ)合并癥的數(shù)量依賴性。提示現(xiàn)今的臨床工作者對(duì)待年齡偏大或者基礎(chǔ)合并癥多的患者應(yīng)更加謹(jǐn)慎地開展髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)。

我們還發(fā)現(xiàn)，口服維生素D的患者術(shù)后相關(guān)骨疾病發(fā)生率與未口服組差異極為顯著(P＜0.01)。由于有外文文獻(xiàn)報(bào)道髖關(guān)節(jié)成形術(shù)圍手術(shù)期是否口服維生素D對(duì)于術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況并無影響［6］，而近年來髖關(guān)節(jié)置換假體已從聚乙烯材料升級(jí)為聚乙烯-陶瓷，陶瓷-陶瓷等，圍手術(shù)期補(bǔ)充維生素D似乎對(duì)置換后的關(guān)節(jié)部位無理論上的骨質(zhì)優(yōu)化能力。但外文相關(guān)研究未直接探討髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥情況，且只考慮了患者術(shù)后整體的并發(fā)癥包括下肢靜脈血栓等問題［7］。當(dāng)我們進(jìn)一步研究后發(fā)現(xiàn)，口服維生素D和對(duì)照組的生存曲線存在顯著差異，提示口服維生素D能在一定程度上降低或者延遲患者相關(guān)股骨頸再次骨折或者相關(guān)骨質(zhì)溶解疾病的發(fā)生率。為了進(jìn)一步探討維生素D的使用對(duì)于患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的作用，我們進(jìn)行了更為詳細(xì)的分組探討，結(jié)果發(fā)現(xiàn)累計(jì)口服維生素D超過180 d和 360 d或者持續(xù)口服維生素D超過12個(gè)月和24個(gè)月相比于對(duì)照組能顯著降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)病率。但SNK(Student-Newman-Keuls)q檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，在既有的顯著性差異的基礎(chǔ)上并發(fā)癥的發(fā)生率并不具有時(shí)間依賴性，提示患者術(shù)后6個(gè)月至術(shù)后1年或者2年期間內(nèi)口服維生素D能在一定程度上降低相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生率。

維生素D是鈣重要的調(diào)節(jié)因子，在體內(nèi)具有多種生理功能，比如維持體內(nèi)礦鹽代謝的穩(wěn)定、調(diào)節(jié)骨質(zhì)微環(huán)境或者通過調(diào)節(jié)甲狀旁腺來調(diào)節(jié)甲狀旁腺激素的釋放來進(jìn)一步調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝的穩(wěn)態(tài)，適度地?cái)z入維生素D能在一定程度上預(yù)防骨質(zhì)疏松的發(fā)生和治療相關(guān)骨質(zhì)代謝疾病。此外，維生素D在促進(jìn)鈣在胃腸道的吸收后能促進(jìn)肌肉的收縮力并維持骨骼肌肉的機(jī)械穩(wěn)定性或者通過維持相關(guān)肌肉支配神經(jīng)來維持骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)穩(wěn)定性，因此其可能通過此方式降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥如股骨頸骨折或者骨質(zhì)流失等并發(fā)癥［8-9］。但本研究同時(shí)也發(fā)現(xiàn)，在患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)聯(lián)合口服維生素D后，并未發(fā)現(xiàn)患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率的降低，Robbins等［10］研究也發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)成形術(shù)后患者6個(gè)月內(nèi)激素替代治療并無明顯顯著改善患者預(yù)后的作用，考慮存在一定的抗重吸收作用，這提示臨床工作者在實(shí)際使用維生素D或者激素替代治療時(shí)要考慮窗口期問題。本研究同時(shí)關(guān)注了患者術(shù)后6個(gè)月聯(lián)合使用激素替代治療與口服維生素D的差異，結(jié)果提示兩組生存時(shí)間及相關(guān)生存曲線無明顯差異，提示激素替代治療可能在在一定程度上改善患者預(yù)后情況，但具體原因本研究未進(jìn)一步探索。

總而言之，患者吸煙史、合并基礎(chǔ)疾病數(shù)量以及口服維生素D情況能顯著影響患者術(shù)后生存時(shí)間及發(fā)生再次骨折、骨質(zhì)溶解等骨質(zhì)疾病的發(fā)生率。其中口服維生素D能顯著改善患者預(yù)后，提示臨床上可以在窗口期后對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換患者合理使用維生素D的重要現(xiàn)實(shí)意義。但鑒于本研究樣本例數(shù)的限制，研究結(jié)論需要大樣本量的證實(shí)，同時(shí)本研究在采用傾向得分回歸分析排除影響術(shù)后的干擾因素時(shí)發(fā)現(xiàn)有部分夾雜因素可能影響患者預(yù)后評(píng)判的分布，后期的研究應(yīng)注意類似問題的出現(xiàn)并盡量使用方差分析和PSLA以提高樣本的同質(zhì)性。

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The Median Survival Time and The Related Factors of Hip Replacement Prognosis

Liu Gang，Yuan Dongtang，Yu Guangyang，et al

(Department of orthopaedics，1st People's Hospital of Huai'an，Huai'an 223300，Chian)

Objective To discuss the fracture，osteolysis，various causes of the occurrence of bonemetabolic diseases after hip replacement.Methods We collected the basic statistics of the 198 patients who recieved the hip replacement，incluedind age，smoking，BMI(bodymass index)，drinking，oral cortisol drugs and oral vitamin D，and corresponding related bone disease following surgery.Results The influence factors of relapse of patients with complications including smoking，merge and whether oral vitamin D(P＜0.01)，the analysis between patients with oral vitamin D groups(lastingmore than sixmonths，lasts for more than 12 months，lasts formore than 24 months，and accumulated more than 90 days，more than 180 days，more than 360 days)showed that，Oral vitamin D intaking could significantly reduce the incidence of related complications postoperatively in patients with hip joint at some term(χ2=16.005，P=0.001(the consistent group)，χ2=6.39，P=0.041(the accumulate group).Three groups(lastingmore than sixmonths，lasts formore than 12 months，formore than 24months)patients'median survivaltimeand the corresponding CI were12，95%CI10.76～13.24，20，95%CI17.93～22.06，24，95%CI19.36～28.63 respectively;Three groups(accumulatedmore than 90 days，more than 180 days，more than 360 days)patients'median survival time and corresponding confidence intervals were 13.5，95%CI10.76～15.24，18，95%CI16.65～20.10，20，95% CI 18.06～22.30 respectively.The survival analysis of oral vitamin D in two groups showed that the vitamin D intaking could improve the survival time.Conclusion Smoking，complications and oral vitamin D intaking can influent the complications after the hip replacement，and especially the intaking of vitamin D can improve the survival time and reduce the related complications after six months.

hip replacement;complications;vitamin D;median survival time

R687.4+2

B

2015-08-15

劉剛(1979-)，男，主治醫(yī)師，南京醫(yī)科大學(xué)附屬淮安第一醫(yī)院骨科，223300。

1008-5572(2016)01-0028-05

*本文通訊作者：袁東堂