白文斌，王凱，韓生壽，許曉偉

(青海省人民醫(yī)院骨科四病區(qū)，青海西寧810007)

臨床研究

苦碟子加利伐沙班預(yù)防TKA術(shù)后下肢深靜脈血栓形成及對血液流變學(xué)和炎性因子的影響

白文斌，王凱，韓生壽，許曉偉

(青海省人民醫(yī)院骨科四病區(qū)，青海西寧810007)

目的探討苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)后下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)形成的療效及對患者血液流變學(xué)和炎性因子的影響。方法選取2013年1月至2014年12月于我院接受TKA治療的術(shù)后患者共160例作為研究對象，隨機分為對照組(n=80)和觀察組(n=80)。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予利伐沙班治療，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合應(yīng)用苦碟子注射液治療。治療后，觀察比較兩組患者DVT發(fā)生率、血液流變學(xué)指標(biāo)、炎性因子水平及不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果術(shù)后3周內(nèi)，觀察組DVT的發(fā)生率為10.0%，明顯低于對照組22.5%的DVT發(fā)生率，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。術(shù)后1周，與對照組相比，觀察組血液流變學(xué)指標(biāo)全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積顯著下降，炎性因子腫瘤壞死因子α、白細(xì)胞介素6、白細(xì)胞介素8水平明顯降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。治療過程中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。觀察組和對照組的不良反應(yīng)發(fā)生率分別為8.8%和10.0%，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。結(jié)論苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班能夠有效預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT發(fā)生，能夠顯著改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕機體炎性反應(yīng)，且不良反應(yīng)輕微，臨床上值得進(jìn)一步研究。

苦碟子注射液;利伐沙班;全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);下肢深靜脈血栓;血液流變學(xué);炎性因子

近年來，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty，TKA)得到了迅速發(fā)展，具有較高的手術(shù)成功率，且臨床療效顯著，逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用［1］。但是TKA術(shù)后，患者容易并發(fā)下肢深靜脈血栓(deep venous thrombosis，DVT)，影響預(yù)后［2］。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示［3］，如果不采取預(yù)防措施，術(shù)后下肢DVT的發(fā)生率高達(dá)40%～80%，其中肺栓塞的發(fā)生率為1.8%～7.0%，嚴(yán)重威脅患者生命。因此，預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT發(fā)生十分重要。目前，下肢DVT形成的預(yù)防治療方案較多，但療效差異大，尚無標(biāo)準(zhǔn)的治療方案。本研究旨在探討苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT形成的療效及對患者血液流變學(xué)和炎性因子的影響，以期為臨床相關(guān)選藥提供一定參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1研究對象選取2013年1月至2014年12月于我院接受TKA治療的術(shù)后患者共160例作為研究對象，按照隨機數(shù)字表法，隨機分為對照組(n=80)和觀察組(n=80)。納入標(biāo)準(zhǔn):a)以患者術(shù)前彩超及造影結(jié)果診斷DVT，確保參與研究的患者術(shù)前無下肢DVT形成;b)排除血液系統(tǒng)疾病、自身免疫系統(tǒng)疾病、藥物應(yīng)用禁忌、嚴(yán)重心肺、肝腎功能不全患者;c)所有患者對治療方案均知情同意，自愿參與本研究。對照組男性42例，女性38例，年齡28～66歲，平均(56.3± 9.5)歲。觀察組男性46例，女性34例，年齡26～71歲，平均(56.7±10.1)歲。兩組患者在性別構(gòu)成、平均年齡等基本資料方面比較大體一致(P＞0.05)，具有可比性。

1.2研究方法

1.2.1治療方法所有患者均給予常規(guī)治療，包括戒煙戒酒、嚴(yán)格控制血糖血脂指標(biāo)、應(yīng)用足底靜脈泵等物理措施。常規(guī)治療基礎(chǔ)上，對照組給予利伐沙班(Bayer Pharma AG)口服治療，具體給予方案:全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后的8 h即第1次給予10mg口服，隨后劑量為10mg/d，療程2周。觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予苦碟子注射液(通化華夏藥業(yè)有限責(zé)任公司)40mL+生理鹽水250mL，靜滴，1次/d，療程為2周。

1.2.2觀察指標(biāo)手術(shù)結(jié)束后，密切觀察病情變化，比較術(shù)后3周內(nèi)下肢DVT發(fā)生率。其中下肢DVT形成的診斷標(biāo)準(zhǔn)為:患側(cè)肢體突然出現(xiàn)劇烈疼痛癥狀，查體患肢存在色素沉著，顏色為暗紅色或者青紫色，觸及肢體時有腫脹感，患側(cè)肢體皮溫比健側(cè)肢體高，局部有壓痛;Homan征、Luke's征及Neuhof征均為(+);彩色多普勒超聲檢查發(fā)現(xiàn)患側(cè)肢體有血栓征象。于治療前及術(shù)后1周，抽取患者靜脈血，采用血液流變學(xué)檢測儀檢測全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)及炎性因子腫瘤壞死因子α(tumornecrosis factorα，TNF-α)、白細(xì)胞介素6(interleukin 6，IL-6)、白細(xì)胞介素8(interleukin 8，IL-8)水平，其中TNF-α、IL-6、IL-8均采用ELISA法檢測，試劑盒均購于上海恒遠(yuǎn)生物科技有限公司。

1.2.3統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS16.0分析數(shù)據(jù)，計量資料以(±s)表示，采用t檢驗比較分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗比較分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者DVT發(fā)生率比較術(shù)后觀察3周，對照組18例(22.5%)發(fā)生DVT，觀察組8例(10.0%)發(fā)生DVT，與對照組相比，觀察組DVT發(fā)生率顯著降低，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=4.59，P=0.03)。

2.2血液流變學(xué)指標(biāo)比較治療前，兩組患者全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)及紅細(xì)胞壓積等血液流變學(xué)指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。1周后，兩組上述指標(biāo)均有不同程度降低(P＜0.05)。與對照組相比，觀察組術(shù)后1周全血高切黏度、全血低切黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)、紅細(xì)胞壓積顯著下降，比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組治療前后血液流變學(xué)指標(biāo)比較(±s)

組別時間全血高切黏度(mPa·s)全血低切黏度(mPa·s)血漿黏度(mPa·s)紅細(xì)胞最大聚集指數(shù)紅細(xì)胞壓積(%)＜0.05.34±4.20 1周后5.04±0.431)20.06±4.301)1.74±0.091)6.02±0.221)48.01±4.011)觀察組治療前5.27±0.50 23.26±5.04 1.90±0.24 7.84±0.38 50.37±4.13 1周后4.55±0.411)2)18.15±4.061)2)1.67±0.081)2)5.23±0.251)2)45.14±4.121)2)注:1)與本組治療前相比，P＜0.05;2)治療后兩組相比，P對照組治療前5.23±0.51 23.22±5.01 1.88±0.27 7.81±0.34 50

2.3炎性因子水平比較治療前，兩組炎性因子TNF-α、IL-6、IL-8水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。術(shù)后1周，兩組上述指標(biāo)均有不同程度下降(P＜0.05)。與對照組相比，觀察組1周后TNF-α、IL-6、IL-8水平明顯降低，比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組炎性因子水平比較(s)

表2 兩組炎性因子水平比較(s)

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2.4 不良反應(yīng)治療過程中，均未出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)。其中觀察組7例(8.8%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，4例皮下瘀斑，3例牙齦出血;對照組8例(10.0%)出現(xiàn)不良反應(yīng)，3例皮下瘀斑，5例牙齦出血，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.07，P=0.79)。

3 討論

近年來，TKA迅速發(fā)展，在緩解膝關(guān)節(jié)疼痛及改善膝關(guān)節(jié)活動方面療效顯著，逐漸在臨床上廣泛應(yīng)用［4］。然而，在手術(shù)過程中的創(chuàng)傷、應(yīng)激反應(yīng)破壞凝血平衡，麻醉導(dǎo)致下肢靜脈血液擴張淤血，下肢靜脈血流緩慢、血液回流障礙，術(shù)后長期制動等多種因素作用下，TKA患者術(shù)后容易發(fā)生下肢DVT，輕則影響肢體功能，嚴(yán)重者甚至并發(fā)肺栓塞，威脅患者生命［5］。因此，有效預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT形成具有重要的臨床意義。

利伐沙班是一種新型的口服抗凝藥物，主要通過特異性抑制Ⅹa因子發(fā)揮抑制血栓形成作用?？诜o藥后，起效快，抗凝作用強，且不良反應(yīng)少，在靜脈血栓的治療中具有確切療效［6］?？嗟幼⑸湟旱幕瘜W(xué)成分為腺嘌呤核苷、黃酮、生物堿、木脂素等，具有清熱解毒、活性化瘀等功效［7］?，F(xiàn)代藥理學(xué)證實［8］，該藥具有改善微循環(huán)、抗血小板聚集、提高纖維蛋白酶活性等功能，在預(yù)防下肢DVT形成中具有一定作用。然而，目前關(guān)于苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT形成的研究報道較少。本研究中，單獨應(yīng)用苦利伐沙班時，TKA術(shù)后DVT發(fā)生率為22.5%，而聯(lián)合應(yīng)用苦碟子注射液預(yù)防治療后DVT發(fā)生率顯著降低至10.0%，且不良反應(yīng)輕微，表明二者聯(lián)合能夠通過不同機制共同發(fā)揮抑制血栓形成作用，有效預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT形成。

研究普遍認(rèn)為，血液流變學(xué)改變是DVT形成的高危因素，血液高凝狀態(tài)將增加DVT發(fā)生的風(fēng)險［9］。與TKA術(shù)后未發(fā)生下肢DVT患者相比，發(fā)生DVT患者的全血黏度、血漿黏度、紅細(xì)胞聚集指數(shù)等多項血液流變學(xué)指標(biāo)均顯著升高［10］。另外，越來越多的研究顯示［11］，炎性反應(yīng)與DVT形成密切相關(guān)，促炎因子可以抑制纖溶過程及血栓調(diào)節(jié)素，能夠觸發(fā)和增強DVT形成。其中，TNF-α、IL-6、IL-8是DVT形成中的重要促炎因子，在促進(jìn)血栓形成、增加DVT形成風(fēng)險中發(fā)揮重要作用［12］。因此，改善血液流變學(xué)指標(biāo)、減輕機體炎性反應(yīng)均是預(yù)防TKA術(shù)后下肢DVT形成的重要環(huán)節(jié)。目前，苦碟子注射液降低血液黏度、改善血液高凝狀態(tài)、減輕炎性反應(yīng)的作用已經(jīng)得到相關(guān)研究證實［13-14］。但關(guān)于苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班對TKA術(shù)后患者血液流變學(xué)和炎性因子影響的研究較少。本研究中，兩組患者術(shù)后1周血液流變學(xué)指標(biāo)及炎性因子均有不同程度下降，而苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班組下降更顯著，結(jié)果表明該聯(lián)合預(yù)防方案在改善TKA術(shù)后患者血液流變學(xué)及減輕炎性反應(yīng)方面具有更明顯的優(yōu)勢，這可能是其降低TKA術(shù)后下肢DVT發(fā)生的一個作用機制。

綜上所述，苦碟子注射液聯(lián)合利伐沙班能夠有效預(yù)防全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢DVT發(fā)生，能夠顯著改善患者血液流變學(xué)指標(biāo)，減輕機體炎性反應(yīng)，且不良反應(yīng)輕微，臨床上值得進(jìn)一步研究。

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Curative Efficacy of Ixeri Sonhifolia Injection in Combination with Rivaroxaban in Preventing Deep Venous Thrombosis of Lower Extremities after Total Knee Arthroplasty and Its Effects on Hemorrheology and Inflammatory Factors

BaiWenbin，Wang Kai，Han Shengshou，et al

(Section 4，Department of Orthopaedics，Qinghai Provincial People's Hospital，Xining 810007，China)

Objective To investigate the clinical effectof ixerisonhifolia injection in combination with rivaroxaban and its effects on hemorrheology and inflammatory factors in preventing deep venous thrombosis(DVT)of lower extremities after total knee arthroplasty(TKA).Methods 160 cases who underwent TKA admitted by our hospital from January 2013 to December 2014 were selected as research objects.Those cases were randomly divided into two groups equally.Besides conventional treatments，he control group was given rivaroxaban，while the observation group was given ixeri sonhifolia injection and rivaroxaban.Then，the incidence of DVT，hemorheology indices，level of inflammatory factors and adverse reactions were observed and compared.Results During the three weeks after the operation，the incidence of DVT in the observation group was 10.0%，which was statistically lower than thatof22.5%in the control group(P＜0.05).One week after the operation，hemorheology indices of whole high blood viscosity，whole low blood viscosity，plasma viscosity，maximum aggression index of erythrocyte，hematocrit and inflammatory factors of TNF-α，IL-6，IL-8 in the observation group was respectively statistically lower than that in the control group(all P＜0.05).During the treatment，there's no case of severe adverse reaction，and the incidence of adverse reactions in the observation group was 8.8%，which was statistically same with that of 10.0%in the control group(P＞0.05).Conclusion Treatment of ixeri sonhifolia injection in combination with rivaroxaban can effectively prevent the incidence of DVT of lower extremities in patients after TKA，and it can significantly improve hemorrheology indices and alleviate inflammatory reaction withminor adverse reactions.

ixerisonhifolia injecton;rivaroxaban;total knee arthroplasty;deep venous thrombosis of the lower extremities; hemorrheology;inflammatory factors

R687.4+2

B

2015-08-25

白文斌(1966-)，男，副主任醫(yī)師，青海省人民醫(yī)院骨科四病區(qū)，810007。

1008-5572(2016)01-0025-03